La santé des personnes trans compte !

Publié par Fred Lebreton et Bruno Spire le 21.07.2021
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ConférencesIAS 2021VIH

Lundi 19 juillet, la deuxième journée de la conférence scientifique IAS 2021 était marquée par l’annonce d’un manifeste pour l’inclusion des personnes trans dans la recherche VIH. Au programme aussi, une discussion passionnante sur l’impact du changement climatique sur le VIH et de nouvelles données sur lénacapavir, un nouveau traitement injectable. Retour sur une journée dense.

49 fois plus de risque pour les trans

Avac, l’agence de recherche américaine spécialisée dans le VIH, a profité de la fenêtre médiatique autour de la conférence IAS pour lancer un manifeste pour l’inclusion des personnes trans et non binaires dans la recherche liée au VIH/sida. Selon Avac, les femmes trans ont 49 fois plus de risques d'être infectées par le VIH mais sont largement exclues de la recherche VIH. « Les efforts pour mettre fin à l’épidémie vont échouer si on ne trouve pas des solutions pour les personnes transgenres. Nous continuons d’être ignorées et négligées » a déclaré JD Davids (activiste trans et VIH). Ce manifeste a pour but de pousser les chercheurs-ses, la communauté scientifique et plus globalement le monde de la lutte contre le VIH à prendre des engagements pour s’assurer que les personnes trans et non binaires soient incluses de façon systématique dans les études et essais (en particulier les hommes trans, précise le manifeste). Un autre enjeu majeur est de s’assurer de l’efficacité de la Prep à la demande chez les personnes trans sous hormonothérapie. Le manifeste insiste également sur la nécessité de faire collaborer les sites de recherches locaux avec les communautés LGBT locales et en particulier les associations de personnes trans.

VIH et Covid-19

La Dre Laura Waters, à la tête de la BHIVA (British HIV association, une organisation anglaise de professionnels-les de la santé mobilisés-es sur le traitement et les soins des personnes vivant avec le VIH) a ouvert la plénière de lundi avec des données sur les liens entre VIH et Covid-19. D’après les analyses de la BHIVA, sur de larges cohortes, le VIH augmenterait la mortalité de 1,5 à 3 fois, une fois les données ajustées sur l’âge et d’autres comorbidités. L’effet est cependant atténué si on tient compte des CD4 et de la charge virale. Il y a eu un débat pour savoir si les ARV pouvaient diminuer la mortalité liée à la Covid-19. Pas d’effets observés in vitro du tenofovir mais un léger effet a été observé dans un essai ouvert à base de ténofovir/ emtricitabine (FTC). Les recommandations de la BHIVA indiquent de bien surveiller les taux d’ARV en cas de problèmes rénaux avec une infection à Covid-19. À noter que les personnes vivant avec le VIH qui ont contracté la Covid-19 perdent plus rapidement leur immunité anti-Covid mais il n’existe pas encore de données en fonction du statut immuno-virologique. En conclusion de cette présentation, Laura Waters a expliqué qu’il n’y avait aucune raison d’exclure les PVVIH de la vaccination ou des traitements anti-Covid : les réponses sont similaires avec les principaux vaccins.

Plus tard dans la journée, une autre présentation sur l’impact du VIH sur la Covid-19 a montré des conclusions plus nuancées. Dans cette analyse, menée par le Dr Daniel Kwakye Nomah et réalisée dans 16 hôpitaux en Espagne, sur 13 142 personnes vivant avec le VIH, 749 ont été infectées par le Sars-CoV-2, 103 ont développé une forme sévère de la Covid-19 et 12 en sont décédées. Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les personnes migrantes avaient plus de risque d’être infectés-es ; c’était moins le cas pour les personnes usagères de drogue. Les facteurs associés à une forme sévère de la Covid-19 étaient le fait d’avoir des CD4 bas, une charge virale détectable et certaines comorbidités (en particulier respiratoires, maladies métaboliques et auto-immunes). Les CD4 bas étaient associés à plus de sévérité seulement chez les personnes en charge virale détectable. Cette nouvelle analyse contredit donc celle publiée par l’OMS la semaine dernière et qui affirmait que le VIH était, à lui seul, un facteur de risque de développer une forme sévère de la Covid-19 et d’en décéder.

VIH à l’ère des changements climatiques

Une session en plénière était consacrée à un thème tristement d’actualité cet été : les changements climatiques et en particulier leurs impacts sur le VIH. Nous vivons à l’ère des syndémies, c’est-à-dire plusieurs crises en même temps : Covid-19, VIH, dérèglement climatique etc. En 2019, il y a déjà des conséquences graves du changement climatique au Mozambique, Zimbabwe, Malawi ou encore en Afghanistan. Ces pays sont également durement touchés par l’épidémie de VIH. Aux Philippines également avec une augmentation majeure de l’épidémie de VIH depuis dix ans dans un contexte de changement climatique qui affecte la santé dans de nombreuses composantes : mentale, nutritionnelle, respiratoire, maladies infectieuses, etc.

Le VIH n’est pas directement lié au changement climatique mais la recherche est en cours pour déterminer comment il peut impacter l’accès aux soins et à la prévention. Par exemple les conséquences de catastrophes naturelles majeures ou comment la malnutrition ou la migration liées à ces catastrophes impactent la santé des PVVIH. Des effets directs ont été constatés comme des infections liées au changement climatique à cause d’un déséquilibre de vecteurs comme les moustiques ou la modification de la salinité de l’eau à cause de l’élévation des océans. Le stress affectant la santé mentale est également un impact qu’il ne faut pas négliger. Enfin, il y a aussi la pollution atmosphérique et les maladies respiratoires qui peuvent aggraver des infections opportunistes en stade sida ou des affections neurologiques en lien avec le VIH. En conclusion de cette discussion passionnante, les intervenants-es ont insisté sur la nécessité d’adapter nos systèmes de santé afin préserver la planète car si nous pouvons rajouter des lits et des médecins, nous ne pouvons pas négocier avec la Terre.

Suivi médical VIH et Prep

Une session s’est concentrée sur le suivi médical des personnes séropositives et celles sous Prep. Le dolutegravir (DTG) est un ARV très puissant et très efficace y compris chez les enfants. Une étude a recherché les causes d’échecs de ce traitement chez les enfants séropositifs-ves dans six pays d’Afrique de l’Est. 9 419 enfants ont reçu du DTG, en moyenne depuis 339 jours. Avant l’arrivée du DTG, 80 % des enfants avaient une charge virale indétectable. Ce taux est passé à 95 % depuis que le DTG est disponible. Celles et ceux qui étaient en succès avant, le sont restés-es après en général, mais pas au Malawi. La plupart des enfants en échec thérapeutique qui prennent du DTG sont passés-es en succès (un peu moins pour les adolescents-es de 15 à 18 ans et un peu moins pour les filles). Les échecs ne sont pas expliqués par un nombre supérieur de comprimés à prendre.

Autre analyse qui concerne cette fois la Prep. Nous le savons, la Prep marche quand elle est bien prise. Son efficacité est donc corrélée avec le taux de médicament présent dans le plasma. Mais il faut de la chromatographie (1), une méthode couteuse qui ne peut être disponible partout. Un test enzymatique révélant la présence des molécules de la Prep a été mis au point à partir du sang total. Ces molécules, si elles sont présentes au-dessus d’un certain seuil, inhibent une réaction enzymatique. Il est donc possible de voir si la personne sous Prep a bien pris son traitement. Il est également possible de différencier une prise récente et une prise plus ancienne car le tenofovir diphosphate est métabolisé en triphosphate et ces deux molécules n’ont pas la même durée de vie (deux jours pour le triphosphate versus 17 jours pour le diphosphate).

En conclusion de cette journée, retenons les mots de Winnie Byanyima, directrice exécutive de l’Onusida qui a rappelé le mantra de la lutte contre le sida qui doit s’appliquer à la lutte la Covid-19 « rien pour nous sans nous ». La militante a déploré que beaucoup de leçons de la lutte contre le sida n’étaient toujours pas appliquées à la pandémie de Covid-19 et elle a plaidé pour une réponse mondiale permettant la distribution des vaccins efficaces dans tous les pays ainsi que la levée des brevets, les transferts de technologie et des investissements dans les productions locales. Espérons qu’elle soit entendue !

(1) : la chromatographie est une méthode physico-chimique qui sert à séparer les différentes substances présentes dans un mélange. L'appareil utilisé pour effectuer certaines chromatographies se nomme chromatographe.

Lenacapavir efficace en traitement initial
En ce deuxième jour de conférence, il était de nouveau question du lenacapavir déjà abordé dimanche. Le lenacapavir est un nouvel inhibiteur de capside, soit une nouvelle cible du cycle viral. Il a une longue demi-vie et une forte puissance antivirale. Les premiers résultats de l’essai Calibrate ont été présentés par le professeur Samir Gupta de l’université d’Indiana (États-Unis). L’essai concerne 182 personnes séropositives qui n’avaient jusque-là jamais pris de traitement ARV. Le lenacapavir était administré en injection sous-cutanée tous les six mois dans le ventre. Une étude d’efficacité évaluant cette molécule combinée avec ténofovir-alafénamide/emtricitabine (TAF/FTC) a été conduite avec une initiation par un traitement quotidien par comprimés, suivi d’injections tous les six mois. Les résultats à 28 semaines (après la première injection) montrent une excellente efficacité avec 94 % de succès virologique et une seule résistance développée parmi les participants-es. Le traitement était bien toléré à l’exception de quelques nodules au niveau du point d’injection. Le professeur Gupta a conclu que ces résultats justifiaient le fait de continuer les essais avec le lenacapavir combiné avec l’islatravir, un inhibiteur nucléosidique de la translocation (INTTI), en traitement injectable à libération prolongée.

Le dolutegravir sous utilisé
Depuis 2019, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) préconise le dolutegravir comme traitement initial chez tous les adultes. En effet, ce traitement ne provoque pas d’émergence de mutations de résistance en cas d’échec virologique. Une analyse présentée lors de la conférence IAS et publiée dans aidsmap montre que moins de la moitié des pays d’Afrique avec le taux de prévalence de VIH les plus élevés suivent ces recommandations. En 2018, l’OMS alertait sur un risque potentiel de non fermeture du tube neural lié à la prise, en début de grossesse, du dolutegravir. En 2019, des données contradictoires avaient permis de confirmer l’efficacité et la sûreté du dolutegravir y compris chez les femmes enceintes. Mais les inquiétudes soulevées en 2018 ont eu des effets qui courent toujours. Dans cette analyse effectuée sur 20 pays d’Afrique subsaharienne, seulement 8 pays ont recommandé le dolutegravir pour toutes les personnes adultes vivant avec le VIH. 5 pays le recommandaient chez les adultes à l’exception des femmes enceintes. 2 pays le recommandaient comme traitement alternatif et 5 pays ne le recommandaient pas du tout. Les 12 pays qui ne suivent pas les recommandations de l’OMS en matière de traitement initial chez les adultes représentent 39 % de toutes les personnes vivant avec le VIH en Afrique subsharienne.

Améliorer le suivi de charge virale en Ouganda
Un programme de point of care permettant des résultats rapides de mesure de la charge virale au cours de la consultation a été mis en place en Ouganda. Ce dispositif, couplé avec une intervention de counseling sur l’observance, était destiné aux personnes vivant avec le VIH récemment diagnostiquées ou ayant une charge virale détectable. Les chercheurs-ses ont comparé les zones bénéficiant de ce dispositif à celles avec un système classique (prise de sang puis transport des prélèvements dans un laboratoire externe). Le temps de retour aux personnes est considérablement réduit dans les zones bénéficiant de l’intervention (1 jour contre 56 jours !). Le succès virologique est également amélioré après un an de mise en place (83 % versus 76 %). Il est donc important de bénéficier de ces machines de point of care pour le suivi des personnes dans ce type de contexte. De plus des entretiens menés avec les personnes qui ont bénéficié du dispositif montrent que ce dernier est très bien accepté.