Prep à la carte

Publié par Fred Lebreton et Bruno Spire le 21.07.2021
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ConférencesIAS 2021VIH

Mardi 20 juillet, la troisième journée de la conférence scientifique IAS 2021 était largement consacrée aux dernières données relatives aux traitements Prep et le moins qu’on puisse dire c’est que la Prep de demain proposera un menu à la carte : traitement injectable, anneau vaginal, comprimé mensuel, etc. D’autres sessions ont abordé la question des résistances et l’impact de la Prep chez les personnes trans et les bithérapies VIH.

L’anneau vaginal : une autre option de Prep

Chez les filles adolescentes, une population clé de l’Afrique du Sud, l’observance à la Prep orale (en comprimés quotidiens) est de seulement 25 %. En Janvier 2021, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a recommandé l’usage d’un anneau vaginal imprégné de dapivirine, un antirétroviral, utilisé pour réduire le risque d'infection par le VIH, chez les jeunes filles. L’étude Reach a inclus des participantes âgées de 16 à 21 ans séronégatives au VIH pour aller de la Prep orale à la Prep en anneau vaginal et vice-versa. Les participantes ont bénéficié d’un counseling. L’observance était mesurée pour la Prep orale et en anneau vaginal. En moyenne, les participantes avaient 2,5 partenaires par trimestre. Un tiers avait une IST à l’inclusion. Pas de différence observée sur les effets indésirables dans les groupes oraux ou vaginaux. 58 % étaient strictement adhérentes à la Prep et 50 % à l’anneau mais l’acceptabilité était meilleure pour l’anneau (88 % versus 63 %).

Résistance après exposition à la Prep

Si une personne prend la Prep et qu’elle contracte le VIH pendant cette période (mauvaise observance ou en primo-infection VIH au moment du début de la Prep), la souche de VIH contractée risque de créer une résistance. Une étude au Kenya a suivi des personnes qui ont contracté le VIH pendant leur suivi Prep. Sur 104 000 personnes sous Prep, 29 séroconversions ont été reportées sur 3,5 ans. 75 % étaient des femmes et la moitié était âgée entre 16 à 35 ans. 38 % ont séroconverti au cours des trois premiers mois de la Prep. Des mutations de résistance sont observées dans 55 % des cas mais seulement 23 % sont en rapport avec la prise de Prep, les autres étant sur le virus acquis.

La Prep en comprimé mensuel oral

L’islatravir est le premier inhibiteur nucléosidique de la translocation (INTTI) à être développé pour le traitement de l'infection par le VIH. C’est une molécule puissante avec une longue demi-vie. Il est en développement en implant mais aussi en voie orale avec un comprimé par mois possible. Une étude de tolérance a été lancée chez des volontaires séronégatifs-ves avec trois groupes qui prenaient différents dosages : 60 mg, 120 mg ou un placebo d’islatravir. 8 % des participants-es ont arrêté avant la fin de l’étude à la semaine 24. Un décès a été observé mais dû à un AVC non lié au médicament. 25 % ont rapporté des effets indésirables dans le placebo, mais moins (9 et 15 %) dans les groupes 60 et 120 mg. L’effet indésirable le plus rapporté était les céphalées autour de 10 %, mais de façon transitoire. Dans 5 % des cas, des troubles digestifs ont été observés mais pas en lien avec le médicament. Les anomalies biologiques ont été très rares. L’islatravir triphosphate, qui est le métabolite actif, a été mesuré dans les lymphocytes à différents moments du temps après la prise et les niveaux sont largement supérieurs au seuil d’efficacité théorique. La concentration de la molécule était équivalente dans les tissus vaginaux et rectaux, ce qui est important pour une efficacité chez les femmes et les hommes. Par ailleurs, la dose de 60 mg était suffisamment efficace pour protéger d’une infection à VIH. La phase III de l’essai est approuvée.

Prep et taux hormonal des femmes trans

Il existait une crainte que la Prep puisse modifier les taux d’hormone chez les femmes trans au Brésil. Une étude pharmacologique a recherché une interaction médicamenteuse chez des femmes trans à haut risque d’infection au VIH, qui étaient incluses dans la cohorte Prep-Paradas. Les hormones prises étaient l’estradiol et la spironolactone. Une étude pharmacocinétique a été effectuée avec différents prélèvements plasmatiques entre 0 et 24 heures, à l’inclusion puis à 12 semaines de Prep sur 23 participantes. Les valeurs mesurées sont du même ordre de grandeur et la Prep n’a pas changé les taux hormonaux.

Prep injectable chez les femmes trans

Les préférences des usagères trans d’une clinique de santé sexuelle à Bangkok (Thaïlande) en termes de type de Prep ont été étudiées à travers une enquête avant l’arrivée des nouvelles Prep injectables. 173 femmes trans déjà sous Prep orale ont participé, 94 % étaient sous hormones, la moitié était inquiète d’éventuelles interactions médicamenteuses avec la Prep. 85 % des participantes à cette enquête étaient multipartenaires et 86 % ont déclaré pratiquer le sexe anal réceptif sans préservatif. 74 % préféraient la Prep injectable car plus pratique pour elles, moins d’inquiétudes en cas d’oubli d’une prise et pas besoin de prendre des comprimés tous les jours. Leur principale inquiétude était de trouver le bon site d’injection car beaucoup d’entre elles ont des implants fessiers.

La bithérapie pour tous-tes ?

En plénière, Jennifer Hoy, professeure à l'université de Monash (Australie) a fait une présentation sur les dernières données des traitements ARV en bithérapies. Elle a montré les résultats de l’essai Tango qui comparait le passage à un comprimé unique de bithérapie dolutegravir/lamivudine (DTG/3TC) à une tri ou quadrithérapie à base de ténofovir alafénamide (TAF). L’essai a été un tel succès que tous-tes les participants-es sont passés-es en bithérapie à partir de la 148e semaine (Juillet 2019) et il n’y pas eu de changements observés sur les réservoirs. Les essais Atlas-2M et Flair ont également démontré l’efficacité de la bithérapie cabotégravir (CAB) – rilpivirine (RPV) en traitement injectable toutes les quatre semaines comparé à une trithérapie en une prise en une fois par jour par voie orale. Jennifer Hoy ajoute que non seulement ces bithérapies sont aussi efficaces que des trithérapies mais qu’elles ont moins d’effets indésirables et moins de toxicité sur le long terme. Elle avance aussi l’argument du coût financier. D’après ses projections, commencer par une bithérapie en traitement initial plutôt qu’avec une trithérapie pourrait faire économiser 800 millions de dollars sur une période de cinq ans aux États-Unis.

Alors faut-il généraliser la bithérapie pour tous-te en traitement injectable une fois par mois ? Pas si vite… Cette nouveauté ne convient pas à tout le monde explique la professeure. Certaines catégories de personnes ne sont pas éligibles à ce traitement comme les personnes qui ont développé une forme chronique de l’hépatite B, les femmes enceintes (par manque de données), les personnes qui ont connu des échecs thérapeutiques et/ou des résistances ou les personnes qui ont des difficultés à se présenter à leurs rendez-vous médicaux. Ce dernier point est crucial explique Jennifer Hoy. En effet si la personne manque un rendez-vous mensuel d’injection, ce retard peut engendrer des résistances. « Si nous devons utiliser des traitements injectables à longue durée chez des personnes qui ont des difficultés d’observance, il faudra soutenir les cliniques » affirme-t-elle. Et de conclure : « je ne crois pas que l’auto administration des injections conviennent aux personnes qui ont des difficultés d’observance ». Comme souvent dans le VIH, la décision de passer, ou pas, à une bithérapie injectable sera donc avant tout issue d’un dialogue entre la personne concernée et son infectiologue.

Risque cardiovasculaire chez les PVVIH
Les personnes vivant avec le VIH présentent davantage de facteurs de risque cardiovasculaire et sont exposées à un risque accru de maladie cardiovasculaire rapporte le site aidsmap. Des chercheurs-ses de l'université de Birmingham, au Royaume-Uni, ont entrepris d'identifier les risques de maladie cardiovasculaire chez les personnes séropositives vivant au Royaume-Uni, c’est-à-dire les accidents vasculaires cérébraux, les infarctus du myocarde, les maladies vasculaires périphériques, les cardiopathies ischémiques et les insuffisances cardiaques. Ils-elles ont utilisé les données des dossiers électroniques rendus anonymes provenant des cabinets de médecine générale. Cette méta analyse concerne 9 233 personnes vivant avec le VIH dont les données ont été comparées à celles de 35 721 personnes séronégatives sur une période de vingt ans (2000-2020). Les groupes étaient globalement similaires en termes d'indice de masse corporelle, de tabagisme et de comorbidités. Toutefois, il y avait plus de noirs-es et plus d’habitants-es de quartiers défavorisés parmi les personnes vivant avec le VIH. L'étude a révélé que les risques de maladies cardiovasculaires augmentaient globalement de 54 % chez les personnes séropositives. En termes d'affections individuelles, les risques d'accident vasculaire cérébral augmentaient de 49 % et les risques de cardiopathie ischémique de 59 %. Une autre analyse a démontré un risque plus élevé de maladie cardiovasculaire chez les personnes vivant avec le VIH, indépendamment des données démographiques clés.

Immunité anti-covid chez les PVVIH
La réponse immunitaire anti-Covid a été étudiée en Argentine chez des personnes vivant avec le VIH avec un test PCR positif à la Covid-19 en les comparant avec des donneurs-ses de sang séronégatifs-ves au VIH. Les taux d’anticorps anti-Covid étaient similaires dans les deux groupes ainsi que les taux de lymphocytes B en charge de la réponse humorale. Pas de différences non plus dans les taux de cellules CD4, CD8 ou de cellules NK. Les anticorps sont cependant moins produits quand il y a moins de CD4. L’immunité cellulaire spécifique CD8 dirigée contre la Covid-19 est également plus faible chez les PVVIH ce qui signifie que la réponse immunitaire face à la Covid-19 est légèrement moins bonne chez les personnes vivant avec le VIH.

Délivrance des ARV pendant le confinement
L’Inde a dû s’adapter pour délivrer les ARV pendant la crise sanitaire. Des focus groupes ont été mis en place chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les travailleuses du sexe pour déterminer les besoins des personnes vivant avec le VIH pendant cette période de confinement. Les groupes ont révélé des questions liées à la difficulté de partage du statut sérologique. Les PVVIH préféraient des services proches et communautaires plutôt que les services à domicile pour des questions de confidentialité. Les résultats de cette étude plaident pour un système souple et respectueux des différentes populations clés surtout pendant la crise sanitaire.