Afravih 2022 : des brèves pour conclure

Publié par Rédacteur-seronet le 13.04.2022
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ConférencesAfravih 2022

Riche, dense, militante, la 11e édition de la conférence Afravih 2022 a, une nouvelle fois, joué la profusion. Difficile de se repérer dans une somme d’abstracts (460), de présentations orales (96), de symposiums qui, à chaque édition, joue la surenchère. Pour ce dernier article sur la conférence, Seronet a choisi de mettre en avant des présentations consacrées à la prévention et à l’accompagnement des personnes exposées au VIH ou vivant avec et quelques infos sur la Prep, un outil majeur de frein de l’épidémie de VIH qui gagnerait à être plus largement diffusé.

La conférence Afravih donne souvent l’occasion de mettre en avant l’intérêt de la démarche communautaire en santé dans le domaine de la prévention du VIH et des autres IST, de l’accompagnement des personnes vivant avec (accès aux soins et maintien dans le soin). Voici une sélection de travaux qui ont exploré l’intérêt des autotests du VIH dans différents contextes (Mauritanie, Maroc, France) et l’importance des pairs-es éducateurs-rices (Burkina Faso, Burundi, Mali et Île Maurice) dans la prise en charge du VIH et des hépatites virales.

L’autotest en Mauritanie

Les équipes de recherche explorent de nombreuses pistes dans l’objectif de comprendre quel peut être l’impact des actions de prévention combinée du VIH auprès des populations clés et des groupes vulnérables. Certains projets portent sur un des outils dont on dispose aujourd’hui, ce qui permet de mieux saisir l’impact spécifique de tel ou tel outil, selon tel ou tel groupe.  Un projet a étudié l’expérience de l’autotest en Mauritanie. Malgré de grands efforts pour offrir des services de dépistage du VIH, 58 % des personnes vivant avec le VIH en Mauritanie ignorent leur séropositivité. Le contexte social entourant le VIH pourrait constituer un frein pour le dépistage. Pour combler ce manque de dépistage, l’association SOS Pairs Éducateurs a lancé un programme de distribution d’autotests VIH pour la première fois en Mauritanie avec l’appui des agences des Nations Unies. L’objectif du programme était d’atteindre les populations clefs en toute confidentialité pour le dépistage, l’accès aux soins et la prévention. L’étude a été conduite entre avril et octobre 2021 dans plusieurs villes : la capitale Nouakchott, mais aussi Nouadhibou, Rosso et Chami. Des relais communautaires et des pairs-es éducateurs-rices, formés-es par SOS Pairs Éducateurs, ont informé et sensibilisé les populations clefs. Ils-elles ont distribué des autotests VIH, puis ont orienté les personnes vers les locaux de l’association pour des séances d’entretiens individuels et de causeries éducatives (des groupes de paroles). Les personnes vivant avec le VIH/sida (PVVIH) sont orientées vers les centres de traitement affiliés pour la prise en charge médicale. Des consultations portant sur les IST avec remise de  médicaments et de test de diagnostic anonyme étaient offertes. Quels résultats ? Parmi les 762 autotests distribués, 757 (99 %) ont réalisé un retour d’information à SOS Pairs Éducateur, suite à un dépistage autotest parmi les populations clefs, 8,05 % ont été diagnostiqués positives au VIH et 72,1 % ont intégré la cascade des soins. Aussi, 136 personnes professionnelles du sexe ont bénéficié des consultations et traitement médicaux d’IST, 1 333 personnes appartenant aux populations clefs ont été identifiées et ont eu un Code d’Identification Unique (CUI) pour être retenues (avec leur accord) dans les cascades de prévention et de prise en charge. Ce projet a permis de produire et distribuer sur les réseaux sociaux deux vidéos de  promotion de l'autotest dans les langues locales auprès des populations clefs. Les auteurs-rices en concluent que l’approche par l’autotest permet d'améliorer l'offre de dépistage en Mauritanie ; cependant, le coût est l’obstacle majeur. Des stratégies locales et nationales sont nécessaires pour accroître la sensibilisation et pérenniser l'accès à l’auto-dépistage aux nouveaux groupes de populations clés et/ou vulnérables au VIH.

Reconnaître l’importance des pair-es éducateurs-rices

Riposte est un projet phare conduit depuis longtemps par Coalition PLUS. Il concerne la voix des populations clefs, en l’occurrence ici, il porte sur une « meilleure valorisation et reconnaissance du rôle et du statut des pairs-es éducateurs-rices des populations clés ». Au niveau international (Onusida, notamment), on considère que « mettre fin à l'épidémie mondiale de VIH » nécessitera un engagement plus accru pour lutter contre les inégalités, la stigmatisation et la  discrimination qui continuent d'alimenter l'épidémie et empêchent de nombreuses personnes et, en particulier, les populations clés d'accéder aux services, notamment de santé, dont elles ont besoin. Pour ce faire, la stratégie d’éducation par les pairs-es des organisations communautaires de lutte contre le VIH, les hépatites virales et les IST est essentielle pour assurer l’accès de ces populations aux services de santé. On entend par pairs-es des personnes qui appartiennent elles-mêmes aux communautés auxquelles elles s’adressent. Grâce à leur expérience sur le terrain et aux divers programmes de formation, les pairs-es éducateurs-rices ont acquis des compétences en médiation sanitaire, en assistance juridique, dans l’accompagnement des personnes vivant avec le VIH et les hépatites virales, etc. Malgré leur implication à tous les stades de la cascade de soins pour le VIH et les hépatites, à leur contribution à la mobilisation des communautés, et à la protection des populations clefs contre la stigmatisation et la discrimination, leur statut reste peu valorisé et précaire.  En 2021, les pairs-es éducateurs-rices et leaders-euses des populations clefs participants-es au projet « Riposte », des associations Revs PLUS  (Burkina Faso), ANSS (Burundi), Arcad Santé PLUS (Mali), et Pils (Île Maurice) se sont réunis-es pour analyser collectivement ce problème et pour identifier des solutions pour y remédier. L’analyse de leur rôle et de leu statut s’est faite au travers d’un « processus de capitalisation » (en 2021) qui a mobilisé plus de 35 pairs-es éducateurs-rices et leaders-euses communautaires. À cela se sont ajoutés des entretiens. Il s’agissait de recueillir les informations utiles à la documentation du rôle et du statut de pair-e éducateur-ice et d’identifier des solutions concrètes pour une meilleure valorisation des personnes concernées et de leur contribution dans la riposte contre le VIH, les hépatites virales et les IST. Le travail a permis d’une part d’identifier et de prioriser certaines revendications, dont les plus importantes sont : une reconnaissance morale de leur contribution à la lutte contre le VIH/sida, les hépatites virales et les IST, par les États, la population générale et les institutions internationales ; une reconnaissance légale en tant que salariés-es avec tous les droits qui en découlent. Dans leur conclusion, les auteurs-rices concluent qu’en « tant qu'acteurs-rices en première ligne de la lutte contre les différentes épidémies et interface indispensable entre les systèmes de santé et les populations clefs », les pairs-es éducateurs-rices « revendiquent légitimement la reconnaissance et la valorisation de leur contribution » à la lutte contre le VIH et que cela passe par la mise en place d’une « règlementation de leur statut en tant que salarié-e ». Les auteurs-rices appellent à ce que ces revendications soient entendues et se traduisent en « mesures concrètes ».

Un dispositif innovant d’autotests

La crise sanitaire due à la Covid-19 a eu un impact considérable sur le dépistage du VIH en France, avec une baisse du nombre de sérologies VIH de l’ordre de 14 % en 2020 par rapport à 2019, selon Santé publique France (SPF). La vente d’autotests en pharmacie n’a pu compenser cette baisse. Elle a, elle-même, diminué de 22 % en France en 2020. Par ailleurs, au sein de l’association AIDES, la distribution d’autotests a augmentée de 71 %, entre 2019 et 2020, avec une demande importante d’envois postaux. Dans ce contexte, AIDES, SPF et l’éditeur gay Blue Savanah ont lancé le dispositif Jefaisletest.fr, une plateforme en ligne d’envoi d’autotests, avec entretien à distance sur demande.  Entre le 12 avril et le 23 novembre 2021, le dispositif a permis l’envoi de 5 657 autotests dans toutes les régions de France. La majorité des utilisateurs-rices (79 %) étaient des hommes dont 85 % étaient des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH). Parmi ces HSH, 14 % (soit 543 hommes) n’avaient jamais effectué de test VIH. La répartition par âge de ces HSH n’ayant jamais effectué de test était homogène (environ 23 %) dans les catégories 25-34 ans, 35-44 ans et 45-54 ans, de 17 % pour les 18-24 ans et de 14 % pour les 55 ans et plus. Un quart d’entre eux résidait en Île-de-France (soit 130 hommes). Une demande d’entretien avait été faite par 9 % d’entre eux (soit 46 hommes). Les HSH effectuant leur premier test du VIH via Jefaisletest résidaient davantage hors Île-de-France. Ils étaient souvent plus jeunes (plutôt entre 18 et 24 ans ou entre 25 et 34 ans qu’entre 45-54 ans) et avaient tendance à demander un entretien à distance. Le dispositif innovant Jefaisletest.fr, adapté au contexte de la Covid-19, permet de proposer une alternative aux dispositifs existants pour le dépistage du VIH et d’atteindre un public HSH jeune, résidant en région et n’ayant jamais effectué de dépistage du VIH. Ce type de dispositif doit être pérennisé et plus largement diffusé. Une extension du dispositif à d’autres IST et d’autres populations vulnérables est souhaitable.

Populations clefs au Maroc et autotest

Au Maroc, environ 20 % des personnes vivant avec le VIH ignoraient encore leur séropositivité, fin 2020. Par ailleurs, 67% des nouvelles infections surviennent chez les populations clés et leurs proches. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité de deux modes de distribution de l’autotest VIH (ATVIH) pour améliorer le taux de dépistage et de lien des personnes dépistées séropositives aux structures de prise en charge. Autotest-Maroc est une expérience pilote qui a été menée par l’association de lutte contre le sida (ALCS, membre de Coalition PLUS), en partenariat avec le ministère de la Santé, entre septembre 2019 et avril 2020. La distribition de l’autotest (VIH-1/2 OraQuick salivaire) a été assurée d’une part par les pairs-es, d’autre part par demande du test par internet et récupération dans des pharmacies partenaires. L’étude a ciblé les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH), les femmes transgenres (TG) et les femmes travailleuses de sexe (FTS). Des informations sur la réalisation et l’interprétation du test ont été fournies. Au total, 2 668 kits ont été distribués : 2 428 par les pairs et 240 via internet. La répartition des bénéficiaires par genre était : 89 % HSH, 11 % FTS pour la distribution par internet. Pour celle assurée par les pairs, la répartition était celle-ci : 51,1 % HSH, 46,5 % FTS et 2,4 % TG. 83 % des usagers-ères de distribution par internet était d’un niveau de formation technique ou universitaire versus 19 % dans la distribution par les pairs-es. De plus, 44 % des usagers-ères de la distribution par internet (DI) rapportaient ne jamais avoir fait un test de dépistage avant l’utilisation de l’autotest contre 73 % chez les usagers-ères de la distribution par les pairs-es (DP). Selon les retours des usagers-ères, 32 tests étaient réactifs résultant en un taux de positivité de 1,2 % dans la DP et de 1,25 % dans la DI. Le taux du lien avec la prise en charge était de 48 % pour la DP versus 33 % dans la DI. Pour les auteurs-rices, la DP et la DI sont efficaces et faisables pour atteindre des personnes non dépistées auparavant. Les usagers-ères des deux approches présentent des profils différents, les approches sont complémentaires et permettront d’améliorer le recours au dépistage au Maroc et le lien vers la prise en charge.

Comme c’est désormais le cas dans toutes les grandes conférences internationales sur le VIH, nombreuses ont été les présentations consacrées à la Prep. Des équipes de chercheurs-ses cherchent à mieux comprendre où se situent les réticences à l’utilisation de cet outil de prévention, notamment chez les femmes. Ils-elles cherchent aussi à comprendre le bénéfice que ces dernières peuvent en attendre dans certains contextes (femmes partenaires de personnes injectrices à l’Île Maurice, par exemple). D’autres travaux ont tenté de connaître la disponibilité de la Prep dans les centres de dépistage en France ou à en mesurer l’impact dans des communautés très exposées au risque VIH (HSH en Afrique de l’Ouest).

Femmes et Prep : pourquoi ce désamour ?

Les femmes appartenant aux populations vulnérables enregistrent un taux élevé d’incidence et de prévalence d’infection par le VIH. La prophylaxie pré-exposition (Prep) peut être une bonne alternative de prévention pour ces femmes. Or, partout dans le monde, le recours des femmes à cet outil de prévention reste faible. Comment l’expliquer ? Cette étude, menée sur l’Île Maurice, au Mali et au Maroc, a cherché à évaluer l’état de connaissances des femmes sur la Prep et à comprendre les intentions et les obstacles à son utilisation. Des enquêtes en face à face ont été menées auprès de femmes travailleuses de sexe (TS) au Mali et au Maroc et de femmes transgenres et de femmes partenaires de personnes s’injectant des drogues à Maurice. Les  participantes ont été recrutées en utilisant la méthodologie d’échantillonnage déterminé selon les répondants-es et ont répondu à un questionnaire portant sur les données sociodémographiques, la perception du risque, la connaissance et l’intention d’utiliser la Prep ainsi que les barrières à son utilisation. Au total, 1 003 femmes ont été interrogées, 260 TDS étaient de Bamako (Mali), 257 de Agadir et 248 de Rabat (Maroc) et 179 PPID et 59 femmes transgenres étaient de Port Louis (Maurice). L’étude a mis en évidence les principales barrières à la Prep, notamment la non-connaissance de ce moyen de prévention, seulement 13 % des  TDS au Mali ont entendu parler de la Prep, 4 % à Rabat et 15 % à Agadir au Maroc, 20 % des femmes partenaires de personnes injectrices (PPID) et 54 % des femmes transgenres à Maurice. La crainte des effets indésirables a joué également, puisque 43 % des TDS au Mali, 51 % des PPID et 57 % des femmes transgenres ont déclaré les craindre. Pareil pour la prise quotidienne du médicament qui n'est pas appréciée chez 36 % des TDS au Mali. D’autres barrières d’ordre  structurel ont été identifiées particulièrement la stigmatisation perçue par 34 %  des PPID et la peur des lois coercitives chez 88 % des femmes transgenres. La plupart des femmes ont déclaré avoir l’intention d’utiliser la Prep, 84 % des TS au Mali, 78 % à Rabat, 76 % à Agadir, 71 % des PPID et 50 % des femmes trans à Maurice. Pour les auteurs-rices, cette étude montre l’importance d’un service Prep communautaire pour ces populations cibles. « Toutefois, son adhérence est impactée par des facteurs de vulnérabilité notamment des facteurs socioculturels et économiques. L'adaptation des services aux besoins des femmes, dans leur diversité, permettrait sans nul doute d'améliorer leur recours à la Prep », en concluent-ils-elles.

Cette étude a été conduite par l’ALCS (Maroc), Arcad Santé Plus (Mali), Pils (Île Maurice), le Laboratoire de recherche ommunautaire de Coalition PLUS,  Inserm, ID et Sesstim.

Prep disponible dans les centres de dépistage

En France, les centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (Cegidd) peuvent prescrire la Prep depuis 2016. AIDES a toutefois constaté une hétérogénéité dans sa disponibilité territoriale et ses délais d’obtention. Ainsi, l’association a mené une évaluation téléphonique auprès des Cegidd de France. Elle a étudié les facteurs liés à la disponibilité et au délai d’accès à une consultation de primo-prescription de la Prep (délai inférieur à sept jours versus délai supérieur ou égal à sept jours). L’évaluation téléphonique, menée entre le 15 septembre et le 1er octobre 2021, consistait à obtenir un rendez-vous de primo-prescription de la Prep.  Parmi les 352 Cegidd ouverts sur les 374 recensés sur Sida Info Service, la Prep n’était pas disponible dans 24 % des cas (soit 84 Cegidd). Parmi les 268 où la Prep était disponible, le délai médian d’accès à une consultation était de 7 jours. La Prep était davantage disponible dans les Cegidd hospitaliers et dans les Cegidd avec une consultation dédiée à la Prep, le midi. Le délai d’obtention était plus court dans les Cegidd avec une consultation de Prep sans rendez-vous et qui étaient davantage ouverts dans la semaine soit entre cinq et six jours comparé à un, deux ou quatre jours d’ouverture. Paradoxalement le délai était plus court pour les Cegidd ouverts le midi, mais cette fois sans consultation dédiée à la Prep. En résumé, la Prep n’est pas disponible dans près d’un quart des Cegidd en France ; elle est plus disponible dans les Cegidd hospitaliers. Le délai d’obtention dépasse sept jours dans la moitié des centres la proposant. L’évaluation faite par AIDES pointe aussi des facteurs liés à l’accès à la Prep, dont les pouvoirs publics pourraient s’emparer. La mise en place de consultations dédiées peut être un levier pour une meilleure disponibilité, malgré un effet négatif sur le délai de consultation. Une ouverture plus régulière à des horaires adaptés pourrait faciliter le délai d’obtention de la Prep dans les Cegidd.

Prep chez des HSH en Afrique de l’Ouest

Comment se passe la Prep (prophylaxie pré-exposition) chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) dans le contexte ouest africain ? C’est l’objet d’une étude conduite par différents organismes de recherche (Inserm, IRD, Sesstim, etc.), des associations communautaires (Arcad Santé PLUS, Espace Confiance, Association African Solidarité,  Espoir Vie Togo), l’Observatoire régional de la santé Provence-Alpes-Côte d’Azur, le laboratoire de recherche communautaire de Coalition PLUS ou encore TransVIHMI, et l’université de Montpellier. Pour comprendre les barrières à l’engagement dans la Prep chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) dans le contexte ouest africain, les chercheurs-ses ont étudié les facteurs associés à l’utilisation de la Prep, et ceux associés à une observance correcte dans la cohorte CohMSM-PrEP. Cette cohorte a été conduite dans quatre centres de santé sexuelle (Togo, Burkina Faso, Mali, Côte d’Ivoire) où les participants ont bénéficié d’une prise en charge globale trimestrielle incluant la Prep (continue et à la demande) et un accompagnement par des pair-éducateurs. 520 participants ont rapporté 2 839 rapports sexuels dont 70 % protégés par la Prep. Parmi ces derniers, l’observance à la Prep était correcte pour 73 % des rapports sexuels. Les contacts répétés des HSH avec les soignants-es et les pair-éducateurs des centres de santé sexuelle ont été associés à une utilisation plus fréquente de la Prep et à une meilleure observance. Néanmoins, selon les auteurs-rices de l’étude, le soutien des utilisateurs vulnérables doit être renforcé, surtout dans les contextes socio-culturellement hostiles envers les HSH.

Prep pour les femmes partenaires de personnes injectrices

Sur l’Île Maurice, la prévalence du VIH parmi les personnes injectant des drogues est de 21 %, ce qui implique un risque élevé pour leurs partenaires sexuels-les. Bien que la Prep est disponible gratuitement dans un cadre médical dans le secteur public depuis novembre 2018, l’accès des partenaires femmes des personnes injectrices à cet outil de prévention reste limité, voire inexistant. Une étude a cherché à évaluer les connaissances, les attitudes, l’intérêt et l’intention d’utiliser la Prep parmi les partenaires de ces personnes injectrices dans le pays. Une étude a été conduite avec la société civile (association PILS, membre de Coalition PLUS) et des partenaires (ALCS/Maroc, Arcad Santé PLUS/Mali, membres également de Coalition PLUS). L’étude s’est déroulée de février à mars 2021. Au total : 179 partenaires femmes de personnes injectant des drogues (PPID) y ont participé. Les participantes étaient âgées de 18 et plus de 50 ans avec une moyenne de 32 à 34 ans, s’identifiant en quasi-totalité comme hétérosexuelle, avec un niveau de scolarité primaire (45 %) ou secondaire (45 %) et plus de la moitié avait un travail occasionnel. Moins de la moitié déclarait un partenaire stable et n’était pas bénéficiaire de l’association communautaire PILS. L’étude constate une faible estime de soi parmi les participantes. En ce qui concerne le risque d’infection au VIH, 22 % des PPID percevaient leur risque au VIH comme élevé. Cependant, seulement 64/157 d’entre elles ont régulièrement recours au dépistage VIH. Une majorité des répondantes n’avaient jamais entendu parler de la Prep avant leur participation à l'étude. Néanmoins, près de trois quarts d’entre elles rapportaient avoir l’intention de l’utiliser comme complément dans un paquet de services de santé sexuelle si elle était disponible au sein d’une organisation non-gouvernementale (ONG) (67 %) ou dans un dans un centre de santé publique (46 %). L’étude a révélé un grand intérêt et une importante intention des PPID d’utiliser la Prep. Des stratégies de communication et de déploiement de la Prep adaptées aux besoins de cette population doivent être élaborées et mise en place pour améliorer leurs accès à ce moyen de prévention, recommandent les auteurs-rices.

Tristan Alain, Cynthia Lacoux, Jean-François Laforgerie et Fred Lebreton

L’Appel de Marseille
À l’occasion de la 11e conférence internationale francophone Afravih 2022, les organisateurs-rices de cet événement et Coalition PLUS s’étaient associés-es pour lancer un Appel aux politiques et à la communauté internationale. Il a pour objectif que soient mobilisés « tous les moyens nécessaires pour faire de la santé sexuelle un droit universel distinct de la santé reproductive ». Pour les initiateurs-rices de cet appel, le texte vise à affirmer que « le déploiement d’une offre de santé sexuelle doit être appuyé politiquement et soutenu financièrement car elle est le pilier d’un meilleur accès aux soins pour toutes et tous, en particulier à travers le système de santé communautaire ». Il est toujours possible de consulter ce texte et de le signer.

 

Plus d’infos encore
Plus de 22 domaines ou thèmes (de l’épidémiologie VIH aux infections émergentes, des pathologies opportunistes à la Prep, de la santé sexuelle des femmes aux hépatites virales, etc.) ont fait l’objet de présentations écrites ou orales. L’Afravih a publié un livre complet en version numérique qui présente l’intégralité des résumés des différents travaux présentés dans l’édition 2022. Le moyen idéal pour compléter son information. Par ailleurs, de très nombreux replays sont d’ores et déjà disponibles. Une section spécifique leur est dédiée sur le site de l’Afravih 2022.