Aids 2020 : autosatisfaction et évidences

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ConférencesAids 2020

L’avant dernier jour de la conférence internationale sur le sida a donné la parole à l’administration Trump. Pas de têtes d’affiche, pas de ministres, mais une femme diplomate et médecin, patronne du plan mondial américain de lutte contre la pandémie de VIH, pour une intervention assez satisfaite d’elle-même. La conférence a aussi abordé l’usage de drogues et les enjeux de RDR, la prévention du VIH et les enjeux de financement.

Au 4e jour de la conférence, la plénière d’ouverture avait un ton et un fond bien différents de celles des jours précédents. La parole était donnée à l’ambassadrice Deborah Birx, également médecin et diplomate américaine. Depuis 2014, Deborah Birx est coordinatrice mondiale du programme VIH/sida aux États-Unis et, à ce titre, elle est responsable de Pepfar (1). Depuis mars 2020, elle est également coordinatrice pour le groupe de travail sur le coronavirus de la Maison-Blanche. On la voyait d’ailleurs régulièrement lors des conférences de presse de Donald Trump sur la Covid-19.

C’était donc la première représentante de l’administration en place à prendre la parole en plénière depuis l’ouverture de la conférence… qui se tient aux États-Unis. Il est intéressant de noter que, contrairement aux plénières précédentes, aucune référence n’a été faite dans cette intervention à l’actualité sociale américaine, ni au mouvement Black Lives Matter (Les vies des Noirs-es comptent), dont tout le monde parle depuis des semaines.

Ce qui devait être une présentation sur les cibles à atteindre pour mettre fin à l’épidémie de VIH en 2030 s’est rapidement avéré être un exercice d’autopromotion des nombreux bienfaits accomplis par Pepfar. La diplomate revient donc sur l’histoire de Pepfar son but, ses actions chez les populations clefs dans les pays à revenus faibles. Elle explique que, grâce aux fonds délivrés, 16,5 millions de personnes dans le monde ont pu avoir accès à des traitements antirétroviraux, ce qui a contribué à peser sur la charge virale communautaire et réduire les transmissions. Elle vante également les mérites des programmes Dreams (2), l’accompagnement communautaire par les pairs-es, le financement de traitements préventifs de la tuberculose et un vaste programme de circoncision volontaire dont 24,6 millions d’hommes ont pu bénéficier à travers le monde. Deborah Birx pointe du doigt les efforts qu’il reste à faire, notamment en ce qui concerne le déploiement de la Prep (loin de couvrir tous les besoins) et l’épidémie de VIH non diagnostiquée chez les jeunes de moins de 35 ans (qu’elle surnomme les « clients perdus ») et chez les enfants et adolescents-es  de moins de 15 ans jamais dépistés-es, ni traités-es. Elle ajoute que pour atteindre l’objectif 90-90-90 (3), il faudra combiner une volonté politique associée à des leaders communautaires pour faire appliquer ces politiques de santé publiques au niveau le plus local. Enfin, elle rappelle les trois objectifs de Pepfar pour 2020 : maintenir les avancées dans les pays qui ont atteint un contrôle de l’épidémie de VIH ; accélérer le processus dans les pays qui n’ont pas atteint ce contrôle ; se concentrer sur les populations clefs qui continuent d’être infectées ou qui n’ont pas accès au dépistage et aux traitements.

En concluant, elle remercie le Fonds mondial, les équipes de Pepfar ainsi que… le Vatican et le pape ! Un hommage qui ne devrait pas laisser indifférents-es les activistes de la lutte contre le VIH quand on connait les positions très conservatrices des différentes papes sur l’usage du préservatif et sur la sexualité en général ! Des activistes qui d’ailleurs ont très peu, voire pas du tout, relayé cette présentation sur Twitter, contrairement aux live tweets dithyrambiques qu’on pouvait lire mardi lors de la présentation de Greg Milett et mercredi lors de celle de Celeste Watkins-Hayes. Cette plénière montrait peut être les limites d’une conférence virtuelle avec des présentations pré-enregistrées sans public ni activistes en face.

Enfants et femmes en Afrique du Sud

La veille de l’intervention de la diplomate américaine, une plénière était consacrée aux traitements des enfants ; enfants dont la couverture en ARV reste très lacunaire à travers le monde. Mais il n’y a pas que des mauvaises nouvelles comme le montre les résultats d’une étude.

À l'âge de cinq ans, les enfants séronégatifs de mères séropositives se portaient généralement aussi bien que les enfants de mères séronégatives en termes de développement physique et psychologique, selon une étude sud-africaine présentée par la professeure Mary-Jane Rotherham-Borus (université de Californie). Et ce, malgré le fait qu'ils aient grandi avec davantage d'indicateurs de désavantage social précise le site d’infos aidsmap.;L'étude a recruté des femmes enceintes au Cap, en Afrique du Sud, en 2009-2010. À ce jour, les chercheurs-ses ont suivi les enfants de 1 150 mères, jusqu'à l'âge de huit ans. Ce sont près de 32 % des mères qui vivaient avec le VIH, mais seule une minorité d'entre elles avait suivi un traitement antirétroviral de façon régulière. Les profils socio-économiques des mères séropositives et séronégatives étaient similaires et reflétaient les difficultés de la vie dans les townships (4). Seules, 16 % avaient un emploi officiel et 31 % seulement vivaient dans un logement « officiel ». L'insécurité alimentaire était fréquente, en particulier chez les mères séropositives et leurs enfants.,Il y avait de petites différences de poids à la naissance entre les enfants des deux groupes, mais après six mois, cela n'était plus significatif et il n'y avait pas de différence de taille, de développement psychologique ou de comportement.

Les chercheurs-ses ont déclaré que leurs conclusions étaient « inattendues », car plusieurs études antérieures avaient montré que les enfants séronégatifs de mères séropositives étaient désavantagés. La plupart de ces études n'avaient recueilli des données que sur la première ou les deux premières années de vie des enfants, alors que cette cohorte a été suivie sur le long terme. Les résultats pourraient également être dus à l'amélioration de la santé des mères séropositives ces dernières années.

Références : Rotherham-Borus M-J et al. Outcomes of HIV-exposed but uninfected children in South Africa over 5 years: Comparison to un-exposed peers. 23rd International Aids Conference, abstract no 6968, 2020.

Des événements jouent sur l’observance

On pouvait s’en douter, mais une nouvelle étude confirme le lien entre des difficultés à bien suivre son traitement et les « événements perturbateurs » de la vie des jeunes. Le site d’infos aidsmap revient sur une étude qui a cherché à comprendre en quoi des événements comme les grossesses, les déménagements, etc. étaient ou pas associés à l’absence de suppression virale (charge virale indétectable) chez de jeunes personnes traitées pour le VIH. Des données ont été recueillies auprès de 900 personnes séropositives âgées de 15 à 24 ans. La plupart étaient des femmes (83 %) et deux tiers d'entre elles suivaient un traitement depuis plus de six mois. Ces personnes vivaient dans des zones rurales en Ouganda et au Kenya. Les chercheurs-ses ont demandé aux participants-es de citer les événements qu’ils-elles jugeaient comme perturbateurs. Les événements de la vie les plus fréquemment cités par les participants-es étaient les grossesses ou les naissances (16 %) et les déménagements (16 %). La maladie, le début ou la fin des études ou du travail, un décès dans la famille, des problèmes relationnels et le fait d'avoir un-e nouveau-lle partenaire sexuel-le ont également été fréquemment cités. Chacun de ces éléments a été cité par 8 ou 9 % des répondants-es. Dans la vraie vie, les événements se superposent parfois. C’était aussi le cas dans l’étude, puisque 17 % des participants-es ont déclaré avoir vécu deux événements importants dans leur vie à peu près au même moment. Les personnes ayant déclaré des événements qui se chevauchaient étaient deux fois moins susceptibles d'avoir une charge virale indétectable, alors qu’un événement survenant seul dans la vie n'était pas associé à une absence de suppression virale. Autrement dit, plus il y avait des événements perturbateurs, moins bonne était l’observance et plus difficile était d’obtenir ou de maintenir une charge virale indétectable. Autre élément, les 17 % des participants-es qui ont déclaré avoir consommé de l'alcool étaient également moins susceptibles d'avoir une charge virale indétectable. En revanche, les jeunes qui avaient pu faire part de leur séropositivité à des membres de leur famille ou avec leur-s partenaire-s étaient environ deux fois plus susceptibles d'avoir une charge virale indétectable.

Références : Mwangwa F et al. Overlapping significant life events are associated with HIV viral non-suppression among youth in clinics in rural East Africa. 23rd International Aids Conference, abstract OAB0702, 2020.

RDR et personnes injectrices

Deux pays. Deux situations. Deux logiques. Deux études ont montré le grand intérêt de la RDR (réduction des risques) ; montré ? Disons plutôt confirmé l’intérêt de cette stratégie. Plus de 42 000 consommateurs-rices actuels-les de drogues injectables ont participé à des enquêtes de biosurveillance dans 31 villes d'Ukraine, en 2009, 2011, 2013, 2015 et 2017, rapporte le site d’infos aidsmap. Environ un tiers des participants-es étaient des personnes usagères de services proposés par des organisations non gouvernementales ; un cinquième était des femmes et la prévalence du VIH était élevé : 22 %. L’étude ukrainienne indique que les personnes utilisatrices des services des ONG, étaient plus susceptibles d'avoir fait un test de dépistage du VIH, d'utiliser des préservatifs et des aiguilles stériles, de suivre un traitement aux agonistes opioïdes (traitement de la dépendance) et, en cas de séropositivité au VIH, de suivre un traitement antirétroviral. Une autre étude, conduite sur la même période, a porté sur les personnes injectrices de drogues en Tanzanie (Afrique de l’Est). Elle montre une amélioration soutenue des taux de dépistage du VIH et de l'utilisation de matériel d'injection stérile sur douze ans, alors que la prévalence du VIH a chuté de façon spectaculaire sur la même période.

Ces études apportent la démonstration que l'investissement dans les services destinés aux personnes consommatrices de drogues injectables peut permettre de réduire durablement les comportements exposant à un risque d’infection, de renforcer l'engagement dans l’accès aux traitement anti-VIH et de contribuer à réduire les taux d'infection au VIH dans ce groupe très exposé aux risques. Un groupe qui reste, en effet, très exposé au VIH. L’Onusida rapporte dans son dernier rapport que le risque de contracter le VIH est « 29 fois plus élevé chez les personnes qui s'injectent des drogues ». On comprend l’enjeu de mettre en place une RDR qui marche. Or, c’est très loin d’être le cas. « Seule une minorité de pays délivre des services de réduction des risques. La plupart restent à une toute petite échelle et s’inscrivent souvent dans des contextes juridiques qui criminalisent la consommation de drogues et découragent d’accéder à ces services », analyse d’ailleurs l’institution onusienne.

Comme on le voit, l’avant dernière journée de la conférence n’a pas compté d’annonces fortes. Différentes présentations ont rappelé des évidences ; du moins confirmé, une fois encore, quelle était la voie à suivre pour une réussite de la lutte contre l’épidémie. Une voie qui passe par la prise en compte des spécificités des groupes, du respect de leurs droits, d’une offre de santé qui ne fait pas la morale, ni la police. Elle a montré, plus encore que d’habitude, que la méthode Coué avait ses limites, déjà largement atteintes sur un sujet comme le VIH. Bien sûr, on peut trouver que Deborah Birx n’a pas tort d’expliquer qu’il faut « accélérer le processus dans les pays qui n’ont pas atteint ce contrôle » de l’épidémie, mais pourquoi ne dit-elle pas que cette situation est celle des États-Unis. Curieusement, l’administration Trump n’aura pas profité de cet événement majeur pour faire un point d’étape sur les annonces présidentielles de Donald Trump en février 2019. À la surprise générale, le président américain avait annoncé à l’occasion de son discours annuel devant le Congrès vouloir mettre fin à l’épidémie de VIH/sida aux États-Unis dans la prochaine décennie. Il s’agissait rien moins que de faire baisser de 75 % les nouveaux cas de VIH dans les cinq ans et de réduire ce nombre de 90 % d’ici dix ans. C’est Alex Azar, secrétaire à la Santé et aux Services sociaux… toujours en poste, qui a coordonné le développement de ce plan présidentiel, qui prévoyait de se concentrer sur les comtés où presque la moitié des nouvelles infections au VIH avaient lieu en 2016 et 2017 : Los Angeles, Miami, Houston, Chicago, Dallas, Fort Lauderdale (Floride), Brooklyn, Atlanta, Phénix et le Bronx (New York). Ce paradoxe américain ne résume pas cette nouvelle journée de conférence, mais il illustre le sentiment d’échec actuel à aller plus vite, plus fort contre l’épidémie de VIH que vient bousculer la Covid-19.

(1) : Pepfar est le « Plan d’urgence présidentiel de lutte contre le VIH/sida ». Une initiative bilatérale du gouvernement américain avec certains pays pour sauver et améliorer la vie des personnes infectées ou exposées à l’infection par le VIH. Pepfar est le « plus grand engagement jamais pris par une nation pour combattre une seule épidémie sur le plan international ». Ses financements visent également à construire des systèmes sanitaires solides pour prévenir et atténuer les conséquences d’autres maladies.
(2) : Dreams est un partenariat visant à réduire les infections à VIH chez les adolescentes et les jeunes femmes dans dix pays d’Afrique subsaharienne. Son objectif est d’aider les jeunes filles de 10 à 19 ans à devenir des femmes Déterminées, Résilientes, Autonomes, Sans sida, Encadrées et en Sécurité.
(3) : À l’horizon 2020, 90 % des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut sérologique ; 90 % de toutes les personnes vivant avec le VIH dépistées reçoivent un traitement antirétroviral durable ;  90 % des personnes recevant un traitement antirétroviral ont une charge virale durablement supprimée, selon la définition de l’Onusida.
(4) : Le township désigne, en Afrique du Sud, des quartiers pauvres et sous-équipés réservés aux non-Blancs. Ces zones urbaines sont principalement occupées par des populations noires mais aussi par des travailleurs-ses indiens-nes déplacés-es de force au nom des lois sur l'Apartheid appliquées durant des décennies.