Aids 2022 : Fiers-ères dealers de RDR

Drogues, VIH et santé communautaire

Il est 8 heures du matin, mais les militants-es de Coalition PLUS sont nombreux-ses dans la salle, arborant fièrement un tee-shirt avec le slogan « Proud harm reduction dealers » (Fier-ères dealers de réduction des risques) de face et au dos « Support community health » (Soutenez la santé communautaire). Modéré par Camille Spire (présidente de AIDES), le symposium de Coalition PLUS porte sur le thème « Drogues, VIH et implication communautaire : une vision à 360 degrés sur comment approcher les pratiques et politiques de réduction des risques ». Vaste programme dont l’importance est rappelée par Camille Spire : « Les personnes usagères de drogue sont 35 fois plus exposées au VIH que n’importe quel autre groupe ». Elle prend également l’exemple du ballroom (concours de danse et de performances LGBT+) organisé la veille, dont une des catégories était « consommation de drogue » et montrait, avec des costumes utilisant métaphoriquement des outils de RDR, comment il est possible d’aborder la question avec innovation.

Pour illustrer les lacunes du financement de la RDR (seulement 13 % du financement nécessaire est investi) et l’importance primordiale que le plaidoyer se construise sur les résultats de la recherche communautaire, trois présentations ont témoigné des innovations de la recherche menée avec et pour les communautés.

Daniela Rojas Castro, directrice de la recherche communautaire de Coalition PLUS, a présenté les résultats de l’enquête Epic sur l’impact de la Covid-19 dans l’accès aux soins des personnes vulnérables et en particulier des personnes usagères de drogue. Au total, dix enquêtes quantitatives ont été menées et ont montré notamment que 59 % des répondants-es ne reportent pas de changement dans leur accès aux aiguilles et seringues stériles. Tanguy Hedrich, coordonnateur de la recherche à la Cocq-sida a appuyé ces observations et expliqué comment le recrutement des communautaires associés-es de recherche a permis d’autonomiser ces populations clés. Cela ne demande qu’une courte formation et améliore la qualité des données reçues. Enfin, Anushiya Karunanithy, responsable des relations internationales et initiatives spéciales à Mac en Malaisie, a rappelé le fardeau de l’hépatite C via une étude financée par Unitaid. Cette enquête auprès des communautés révèle que pour la prise en charge des personnes vivant avec une hépatite C, la sensibilisation est trop faible, tout comme l’échelle et la qualité de la prise en charge ainsi que le besoin d’une simplification des soins dans un système qui refuse la sur-centralisation.

Un panel a succédé à ces présentations. On retiendra surtout l’intervention d’Annie Madden, représentante de l’International Network of People Who Use Drugs (Inpud) et de Harm Reduction Australia. Elle a demandé à ce que les politiques de décriminalisation ne concernent pas que les incarcérations et que les sanctions financières soient discutées : les personnes les plus susceptibles de recevoir une amende pour consommation de drogue étant également les moins susceptibles d’avoir les moyens de la payer. Sa conclusion a été reprise dans le mot de clôture par Ken Monteith, directeur de la Cocq-sida, sur la nécessité d’avoir les personnes concernées à la table des négociations : le danger des politiques criminalisantes et marginalisantes n’est plus à prouver.

Présente dans la salle, Florence Thune, la directrice de Sidaction, en profite pour interpeler Gérald Darmanin sur twitter : « Bonjour @GDarmanin, très intéressante session organisée par @CoalitionPLUS à Montréal sur la réduction des risques, l’approche communautaire et l’apport de la recherche. Regardez-la en replay, vous apprendrez beaucoup de choses plus efficaces que votre guerre aux drogues ». Pas de réponse du ministre de l'Intérieur…

Vaccin et guérison VIH : quelles synergies ?

En plénière d’ouverture de cette troisième journée, une présentation passionnante et complexe sur les défis auxquels les scientifiques font face pour développer un vaccin VIH efficace et les synergies entre la recherche vaccinale et la recherche pour la guérison (cure). Glenda Gray, professeure sud-africaine spécialisée en pédiatrie et VIH, a listé les barrières parmi lesquelles la diversité virale du virus en lui-même qui mute en permanence et le virus qui se niche très rapidement dans les réservoirs. En 40 ans de recherche, la plupart des essais cliniques ont été décevants. Un vaccin recombinant en Thaïlande a donné 30 % d’efficacité, mais ce taux n’a pas pu être reproduit lors d’un essai similaire en Afrique. Des vaccins de ce type améliorés avec d’autres souches efficaces ont montré le rôle important de l’immunité cellulaire lors de tests sur le macaque, mais produits chez l’homme, le taux efficacité est tombé à 29 %. À côté des vaccins, une autre stratégie consiste à utiliser des anticorps monoclonaux neutralisants (bnAbs), mais ils sont spécifiques de chaque souche, et des études ont montré qu’il faut 50 à 100 fois plus de bnAbs pour combattre le VIH qu’il en faut contre le Sars-CoV-2. Autre stratégie évoquée, l’Université McGill (Canada) s’est récemment associée à la compagnie pharmaceutique Moderna afin de transposer la technologie de l’ARN messager — qui a montré son intérêt face à la Covid-19 — à la production de vaccins contre le VIH. La technologie ARN messager a été utilisée pour la première fois à grande échelle dans les vaccins anti-Covid. Des études concernant cette technique sont toutefois conduites depuis des décennies. Elle a été étudiée contre la grippe, la rage et le virus Zika. Moderna a lancé un vaste programme de recherches s’appuyant sur cette technologie, dont un volet concerne le VIH. Cette piste est prometteuse, mais la route vers un vaccin ne sera ni facile, ni rapide prévient la professeure.

Glenda Gray poursuit sa présentation en parlant des synergies possibles entre la recherche vaccinale et la recherche du cure notamment la compréhension des mécanismes de contrôle de l’infection chez les personnes contrôleuses. En effet, une très faible proportion des personnes vivant avec le VIH  (moins de 0,5 %) sont capables de contrôler le virus sans avoir besoin d’un traitement antirétroviral. Et ce, malgré la présence de réservoirs cellulaires où se cachent des virus « dormants ». Leur profil immunologique est une « mine d’or » pour les chercheurs-ses. En conclusion de cette présentation, le sentiment que les choses avancent, mais que le chemin est encore long. Une vingtaine d’essais vaccinaux sont en cours dans le monde. Concernant la « guérison », les experts-es préfèrent parler de rémission plus probable qu’une totale éradication du VIH en raison notamment du virus qui se niche dans les réservoirs.

Le VIH face aux lois : Unscientific = Unnecessary

Lors d’une session de plénière, Shereen El Feki de l’Onusida est revenue sur les lois qui, si elles peuvent créer un environnement sécuritaire et garantir les droits humains fondamentaux, sont également capables d’aggraver les inégalités quand elles sont punitives. En 2022 dans le monde, 93 pays ont des lois criminalisant le VIH. Ces lois peuvent être directement à l’encontre des personnes vivant avec le VIH en condamnant des actes comme la transmission au VIH ou la non-divulgation du statut, et elles peuvent également être indirectes en s’attaquant aux populations clés comme les travailleurs-ses du sexe, les usagers-ères de drogue, les personnes détenues, etc. Tout le monde n’est pas égal face à la loi et les femmes, les jeunes, les personnes marginalisées, en seront plus impactées. « Loin d’être efficaces, ces lois sont extrêmement puissantes pour ruiner des vies et saboter les efforts globaux de réponse au VIH », annonce Shereen El Feki. Elle reprend la fameuse équation U = U pour clamer que si une loi n’est pas scientifique (Unscientific), elle n’est pas nécessaire (Unnecessary). Comment défaire ces lois ? Shereen El Feki parle de l’importance du travail d’identification des pays avec des législations criminalisantes qui a été effectué ces dernières années, pour savoir où sont les problèmes. Elle ajoute que la collecte de données sur les effets de ces lois est essentielle et que l’on peut aujourd’hui avoir des preuves de l’effet délétère de ces dernières sur la prévention et les traitements : les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes sont, en Afrique, cinq fois plus à risque d’exposition au VIH lorsqu’il y a des lois oppressives. Discuter avec les partis religieux qui participent à ces lois est également essentiel pour les abolir. Des avancées récentes sont à noter en 2022, avec, par exemple, la décriminalisation la transmission du VIH au Zimbabwe et la dépénalisation du travail du sexe en Belgique.

Madame, vous masturbez-vous ?

Voici une question que pourrait poser un-e professionnel-le de santé à sa patiente, en toute bienveillance et avec le souci d’une approche centrée sur la personne, qui aurait suivi les recommandations de l’Anac (Association of Nurses in Aids care). Mitchell Wharton, Melanie Steilen et Jeffrey Kwong font partie du board de l’Anac et ont animé un atelier intitulé : « Rester sexy dans la soixantaine et au-delà : Santé sexuelle et bien-être des personnes vieillissant avec le VIH ». Leur constat, confirmé par les participants-es à l’atelier, est sans appel : la grande majorité des professionnels-les de santé n’abordent jamais les questions de sexualité avec leurs patients-es, a fortiori avec leurs patients-es les plus âgés-es. Pourtant, martèle l’association, le sexe et la santé sexuelle font partie intégrante du vieillissement et du bien-être. En cause, de nombreuses raisons très variées et non justifiées : le postulat – erroné – que les personnes âgées n’ont a priori plus de sexualité, le manque de formation et de connaissances sur le sujet, les barrières culturelles ou morales, la crainte d’aborder un sujet tabou ou d’embarrasser la personne en face. Autre constat, à partir d’un certain âge, il n’est pas toujours facile entre partenaires d’aborder le sujet de la sexualité de manière totalement ouverte et transparente, encore moins dans le cas de personnes vivant avec une affection telle que le VIH, porteuse de fort stigmas. Dans le cas de la relation entre praticien-ne et patient-e, il est important d’établir un dialogue sur les questions du sexe et des relations amoureuses, sur la baisse du désir, sur la dysfonction sexuelle. Parler des IST, tant de leur prévention que de leur traitement, est important également car elles ne concernent pas que les jeunes ! Enfin, une vigilance relative aux abus est capitale, ceux-ci pouvant prendre beaucoup de formes : maltraitance physique et/ou morale, ascendant psychologique, financier, mental, etc. Mitchell Wharton conseille : « Bien sûr, il est important que le-la praticien-ne soit à l’initiative de ces discussions. Malheureusement, il est rare que cela soit le cas. Aussi, je conseille toujours aux personnes que je rencontre de ne jamais hésiter à poser ces questions, à aborder ces sujets, même si le-la praticien-ne ne le fait pas d’emblée ».

Entre partenaires maintenant, chacun doit s’interroger sur ses propres envies, ses propres limites, et les exprimer à l’autre partenaire. Il arrive souvent que nos désirs profonds nous soient tout simplement inaccessibles car masqués par des injonctions ou des habitudes prises, notamment en raison de représentations très normatives de la sexualité. Par exemple : l’érection est une condition d’un rapport intime réussi, ou encore un rapport s’organise en préliminaires puis pénétration puis éjaculation, etc. La discussion entre partenaires doit permettre aussi d’aborder la question du plaisir sexuel, de l’abstinence, de la possibilité de l’amour sans le sexe ou du sexe sans l’amour, de s’assurer systématiquement du consentement du partenaire, le tout dans l’écoute bienveillante et sans jugement.

Égalité de genre et VIH

Symposium du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme intitulé : « Se battre pour ce qui compte : l’égalité de genre dans la réponse au VIH ». Maelle Ba, la modératrice, a inauguré la discussion en rappelant la résilience et l’agilité des communautés et du Fonds mondial en période de crise sanitaire, avant de laisser la parole au directeur exécutif du Fonds, Peter Sands. En milieu de salle des personnes ont des pancartes sur leurs genoux. Ce qui ressemble à une action activiste qui interromprait le déroulement du symposium est en réalité l’équipe du Fonds mondial elle-même. En début de conférence, des messages demandant une reconstitution ambitieuse et une annonce forte de la part du Canada (1,2 milliard de dollars canadiens) sont brandis. La seule structure à s’auto-zapper ?

Peter Sands annonce notamment que bien que l’argent soit la priorité numéro une du Fonds mondial, en ce moment, il ne sert à rien de récolter des fonds si les programmes ne sont pas efficaces et pertinents ; et souligne donc l’importance de combattre les inégalités de genre. Quasiment la seule fois que l’égalité de genre, pourtant objet du titre du symposium sera abordée. Les prises de parole s’enchaînent avec des panélistes prestigieux-ses : Stéphanie Seydoux, ambassadrice française pour la santé mondiale, rappelle diplomatiquement les succès du Fonds mondial et l’engagement de la France à ses côtés. Joe Phaahla, ministre de la Santé en Afrique du Sud, Winnie Byanyima, directrice exécutive de l’Onusida et Angeli Achrekar, coordinatrice adjointe de Pepfar (Plan d’urgence présidentiel américain de lutte contre le VIH/sida) répètent des éléments de langage sur l’importance de financer le Fonds mondial et sur les obstacles à surmonter.

Au milieu de ces discours institutionnels, un représentant du gouvernement canadien monte sur scène et présente ses excuses officielles à Farida Tiemtoré (Les Héroïnes du Faso et représentante du programme Voix Essentielles), panéliste burkinabè absente pour cause de visa. Cette dernière est la seule à vraiment aborder le sujet du symposium, en appelant les décideurs-ses et bailleurs à « écouter celles et ceux qui sont sur le terrain, se battent pour ce qui compte [...] et amènent les femmes et jeunes filles à assumer leur sexualité ». Une demande confirmée par la jeune activiste du Malawi, Grace Ngulube : « aucune d’entre nous n’est libre tant que nous ne sommes pas toutes libres ».

Décriminalisation du travail du sexe Australie

Jules Kim de la fédération Scarlet Alliance, association australienne de travailleurs-ses du sexe, a présenté une vue d'ensemble des processus de décriminalisation du travail du sexe dans les différents États d’Australie. Le passage de la criminalisation à la dépénalisation (par exemple, en Nouvelle-Galles du Sud) a été très différent de celui de la légalisation à la dépénalisation (par exemple, dans l'État de Victoria). Ce dernier est, en effet, plus complexe car il nécessite la modification de nombreuses lois, et non leur simple abrogation. Dans chaque État, les associations membres de Scarlet Alliance ont mené des campagnes d’envergure pour une dépénalisation complète du travail du sexe : sensibilisation du public, lobbying et diffusion d’informations auprès des décideurs-ses politiques, des ministères et des alliés. Ces campagnes ont permis que la voix des personnes concernées soit au premier plan des débats et ont garanti que, dans chaque État australien, les travailleurs-ses du sexe locales soient impliqués-es à tous les stades du processus de réforme législative. Jules Kim rappelle que les politiques répressives surexposent les travailleurs-ses du sexe aux risques de contracter le VIH et les hépatites et produisent des conséquences néfastes sur leur santé. L’activiste explique ensuite pourquoi la décriminalisation est le modèle optimal pour la législation sur le travail du sexe. Un cadre légal dépénalisant le travail du sexe supprime la police en tant que régulateur de l'industrie du sexe, évitant la corruption. Il abroge les lois pénales spécifiques aux travailleur-ses du sexe et réglemente ainsi les entreprises de l’industrie du sexe par le droit commun. En conséquence, la décriminalisation du travail du sexe supprime les obstacles à la prévention du VIH, multiplie les possibilités de promotion de la santé et renforce les capacités d'éducation par les pairs.

Fred Lebreton, Cynthia Lacoux, Célia Bancillon, Alicia Maria, Paul Rey et Léo Deniau

DoxyPEP, un TPE pour les IST
La prise d'un antibiotique après un rapport sexuel non protégé par un préservatif peut drastiquement réduire le risque de contracter certaines infections sexuellement transmissibles (IST) d'origine bactérienne auprès de personnes à haut risque, selon une étude clinique révélée lors de la conférence. Cette méthode de prévention est appelée une PEP en anglais (Post-exposure prophylaxis) et en français un TPE (traitement post-exposition). La prise de doxycycline a permis de réduire de plus de 60 % les taux d'infection de type gonorrhée et chlamydia parmi des hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes (HSH), et a aussi semblé hautement efficace contre la syphilis — mais il n'y a pas eu assez de cas pour que ces derniers résultats soient significatifs d'un point de vue statistique. Cette étude a été conduite auprès d'environ 500 personnes, principalement des HSH, à San Francisco et Seattle. Les participants étaient répartis en deux groupes : personnes sous Prep (prépeurs) et personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Au sein de chacun de ces deux groupes, environ deux-tiers des participants recevaient la doxycycline tandis que les autres n'en prenaient pas. Un suivi était assuré en collectant les résultats tous les trois mois. Le traitement était donné dans les trois jours après l'exposition et aussi longtemps que nécessaire en fonction de la fréquence des rapports sexuels. La prise de l'antibiotique a permis de réduire l'incidence de ces IST de 62 % auprès des PVVIH, et de 66 % auprès des prépeurs. Le traitement était tellement efficace que les chercheurs-ses ont arrêté les essais cliniques plus tôt que prévu. « Nous avons désormais deux études qui appuient l'usage de doxycycline comme PEP auprès des hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes », a salué l'autrice principale Annie Luetkemeyer, de l'université UCSF. La prophylaxie par la doxycycline (un antibiotique) appelée DoxyPEP n’est pas approuvée en France, mais fait partie de plusieurs études en cours notamment Doxyvax ANRS174 et une sous étude de l’essai Prevenir.

U = U = allaitement possible
Grâce aux traitements ARV, une personne ayant une charge virale indétectable peut allaiter, et le risque de transmission VIH mère-enfant est inférieur à 1 %. Cependant, l’accompagnement des familles dans ce choix est insuffisant. À l’échelle internationale, il n’existe pas de recommandations officielles de la part de l’Organisation mondiale de la santé sur cette question. Nyasha Chingore, membre du Aids Rights Alliance for Southern Africa (Arasa) explique également qu’au Zimbabwe, mais aussi dans de nombreux pays, les lois de criminalisation du VIH affectent également celles qui souhaitent allaiter. Pourtant, dans une grande majorité de ces pays, allaiter est le seul moyen de nourrir de façon sécurisée son enfant (manque d’eau potable, difficulté pour se procurer des aliments adaptés, etc.). La stigmatisation est extrêmement forte, et les personnes concernées se sentent exclues des décisions les concernant. En confiant sa propre expérience, Lucy Njenga, jeune femme séropositive kenyane, et membre de Positive Young Women Voices, rapporte que « vivre avec le VIH ne doit pas m’empêcher de prendre des décisions pour mon corps et pour mon enfant ». En Australie, il a fallu attendre 2021 pour avoir des recommandations nationales officielles, après plusieurs années de concertation et de travail collectif. Seul le Canada et le Royaume-Uni sont également dotés de recommandations. Les témoignages et questions des personnes vivant avec le VIH qui ont voulu ou voudraient allaiter montrent à quel point les femmes et minorités de genre se retrouvent une fois encore, à l’intersection de nombreuses discriminations. La science et les collectifs médicaux et scientifiques en charge de l’élaboration des recommandations, n’en font pas une priorité (lire le reportage sur VIH et allaitement).

Entendu à Aids 2022
« Les travailleurs-ses du sexe doivent être impliqués-es à tous les stades de réflexion et de construction de la loi pour décriminaliser le travail du sexe » Julie Kim, Scarlet Alliance, Association australienne de TDS
« Les personnes usagères de drogues ont 35 fois plus de risques de contracter le VIH que la population générale. C'est le résultat de l'échec de la guerre aux drogues ! » Camille Spire, présidente de AIDES
« Dans beaucoup de pays, la décriminalisation consiste à substituer des amendes aux sanctions criminelles. Dans les faits, les personnes usagères de drogues restent donc criminalisées et maltraitées lorsqu'elles ne peuvent pas payer » Annie Madden, activiste australienne
« Les personnes usagères de drogues représentent 39 % des nouvelles infections au VHC » Anu Karunanithy, activiste malaysienne
« La plupart des études à ce jour ont testé des méthodes dans le cadre de suppression virale à long terme avec les ARV. Aujourd’hui, la recherche se penche sur la stratégie de s’en prendre aux réservoirs dès l’initiation des ARV » Thomas Aagaard Rasmussen, chercheur australien
« Le profil génétique très étroit du VIH transmis par allaitement signifie que un ou deux anticorps monoclonaux neutralisants permettraient d’éliminer la transmission par le lait maternel » Glenda Gray, professeure sud-africaine