AME : il n’y a pas de tourisme médical !

Publié par Matthias Thiebaud le 22.02.2023
3 037 lectures
Notez l'article : 
5
 
0
Droit et socialAMEaide médicale d'état

L’enquête Premiers Pas montre l’étendue du non-recours à l’aide médicale d’État (AME). Elle invalide aussi l’idée d’un supposé « tourisme médical » dont se servent les nombreux-ses adversaires de l’AME pour tenter d’en réduire la portée, voire de la supprimer. Directeur de recherche à l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes), Paul Dourgnon, qui a contribué à cette enquête, revient pour Seronet sur ses principaux résultats.

D'où vient l'idée de l'enquête Premiers Pas et comment a-t-elle été mise en œuvre ?

Paul Dourgnon : Au tournant des années 2000, une série de réformes qui visaient à universaliser l’assurance santé en France, c’est-à-dire, pour l’essentiel, à mieux couvrir des populations pauvres, a été mise en œuvre, puis ajustée au fil des années. Ainsi, la couverture maladie universelle (CMU) et la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) en 2000, puis les aides au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ont été mises en place. Alors que la plupart de ces réformes ont fait l’objet de nombreux travaux d’évaluation, l’Aide médicale de l’État (AME), mise en œuvre en 2000 tout comme la CMU, était restée totalement dans l’obscurité. Certains pointaient l’impossibilité méthodologique d’étudier une population par nature invisible aux outils de la statistique publique, quand d’autres pointaient une frilosité politique ou institutionnelle vis-à-vis d’un sujet éminemment sensible.

L’enquête Premiers Pas, que nous avons réalisée en 2019 avec le soutien de l’Agence nationale de la recherche, montre qu’il est possible d’apporter un éclairage sur les problématiques d’accès à la couverture, d’accès aux soins et de besoins de soins des personnes sans titre de séjour en France. Cette  enquête a donc été réalisée en 2019 dans des lieux  proposant aux personnes en difficulté des services d’assistance de diverses natures (alimentaire, hébergement, santé, etc.) à Paris et dans l’agglomération de Bordeaux. Nos résultats sont représentatifs des personnes fréquentant ces types de lieux (les personnes totalement prises en charge au sein de leur communauté ou, à l’opposé, très marginalisées ne sont pas représentées). Malgré ces limites qu’il faut conserver à l’esprit, cela reste à ce jour la meilleure source sur les « sans-papiers » en France, à tout le moins sur les problématiques d’accès aux soins.

Quels sont les principaux enseignements de cette enquête concernant les personnes éligibles à l'AME ?

Notre enquête montre une population extrêmement hétérogène. Sept sans papiers sur dix sont des hommes. Cette population est jeune, mais pas seulement ; 10 % ont plus de 50 ans. De même, 22 % résident en France depuis cinq ans ou plus. Les motifs de migration sont principalement économiques (47 %) ; 22 % évoquent des motifs politiques (régime totalitaire, discriminations, conflit). Ils sont 14 % à évoquer un problème de sécurité personnel ou familial, qui peut concerner des violences familiales ou un risque de mutilation génitale. Et 10 % mentionnent la santé, souvent de façon non spécifique, c’est-à-dire sans faire référence à un besoin de soins. 8 % évoquent un motif familial et 5 % leur scolarité. 63 % viennent d’Afrique Sub-saharienne, 24 % d’Afrique du Nord. Tous n’ont pas franchi les frontières de façon clandestine. Quatre sur dix sont arrivés en France de façon légale. Cette population apparait très touchée par la précarité. Sur dix sans-papiers, quatre vivent dans un logement ordinaire (appartement…), trois vivent en logement collectif et trois sont sans domicile fixe ou à la rue. Enfin, les deux tiers sont touchés peu ou prou par l’insécurité alimentaire.

Les conditions de vie en France semblent avoir un effet sur l’état de santé qui apparaît se dégrader depuis l’arrivée en France. De manière générale, l’état de santé des « sans-papiers » est nettement moins bon que celui de la population générale, une fois corrigées les différences de structure par âge et sexe. Les problèmes cardiovasculaires et de santé mentale sont notamment plus fréquents.

Seules 51 % des personnes éligibles sont effectivement couvertes par l’AME. L’AME connaît donc un phénomène de non-recours important, supérieur au non-recours à la CMUC et du même ordre que le non-recours à l’ACS. Une idée reçue voudrait que les personnes éligibles ne fassent une demande d’AME que lorsqu’elles ont un problème de santé qui nécessite des soins. C’est le plus souvent faux : le fait d’être couvert par l’AME apparaît peu corrélé avec des problèmes de santé. Près de la moitié des personnes souffrant de maladies chroniques comme le diabète ou de maladies infectieuses restent non couvertes. Le niveau de précarité et les compétences en français jouent un rôle significatif sur l’accès à l’AME. Toutefois, la durée de séjour est la dimension qui joue le plus sur l’accès à l’AME. Pour autant cela ne signifie pas une convergence parfaite : même après cinq années en France, un tiers continue à ne pas être couvert. Un tiers des personnes non couvertes n’ont jamais entendu parler de l’AME. Le reste est dans une situation « grise », avec une demande « en cours », un premier refus, des difficultés à rassembler les pièces, ou simplement n’ont jamais commencé la démarche.

Au final, le non-recours à l’AME s’explique par le manque d’information et la complexité du dispositif et par la précarité des conditions de vie qui peut pousser les personnes éligibles à privilégier d’autres priorités (se loger, se nourrir, se vêtir). L’AME permet aux personnes couvertes de recourir davantage aux services de santé mais surtout d’y recourir mieux, c’est-à-dire en passant beaucoup plus par un médecin, souvent généraliste, et moins souvent par un service d’urgence, un service hospitalier ou une ONG.

La question des migrations pour raisons de santé fait régulièrement l'objet de controverses dans le débat public. Quels éclairages l'enquête Premiers Pas permet-elle d'apporter sur ce sujet ?

L’AME est un dispositif qui s’inscrit dans une ancienne tradition française de couverture pour tous : avant les lois Pasqua, les dispositifs de protection sociale, dont l’aide médicale départementale, qui précédait la CMU et l’AME, ne faisaient pas de distinction selon la situation légale sur le territoire français. L’AME est pourtant aujourd’hui le seul dispositif public d’assurance santé qui soit contesté par une partie de l’opinion et des principaux acteurs politiques. Nos travaux ne confirment pas l'hypothèse d'une migration massive pour raisons de santé. Un sans-papiers sur dix citait la santé parmi ses motifs de migration et parmi eux un tiers n'avaient aucune couverture en France au moment de l'enquête, un chiffre proche des résultats des enquêtes de Médecins du Monde. Je précise que nos objectifs n’étaient pas d’identifier des « filières » ou des recours « abusifs », c’est-à-dire des venues en France dans le but de recourir, grâce à l’AME, à des soins moins chers. Notre étude ne nous permet pas d’être conclusifs là-dessus ; toutefois nous montrons d’une part que le niveau de dépenses de santé des personnes à l’AME n’est pas sensiblement différent de celui des personnes couvertes par la CMUC (dont les garanties sont légèrement meilleures que celles de l’AME). Nous montrons d’autre part, que la santé n’est citée que marginalement dans les motifs de migrations et que, quand elle l’est, elle n’est pas du tout associée à un recours systématique à l’AME.
Un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) de 2019 (1) avait malencontreusement avancé le chiffre de 25 % de sans papiers venus en France pour des raisons de santé, citant notre enquête. Une statistique inexacte qui s’est malheureusement propagée. On la retrouve d’ailleurs dans le récent rapport parlementaire sur la loi de finance de Madame Louwagie (2), à l’appui d’une nouvelle proposition de rabotage de l’AME.

La crise sanitaire liée à la Covid-19 touche durement les personnes étrangères en situation administrative précaire. Quels sont vos constats sur les risques encourus par cette population du fait de l'épidémie et des confinements successifs des derniers mois ?

Les études épidémiologiques ont démontré que les personnes d’origine étrangère ont été impactées bien davantage par l’épidémie et ses conséquences économiques. Notre enquête a été réalisée avant la pandémie ; toutefois, elle nous permet de mettre en lumière certaines fragilités tant du point de vue des conséquences sanitaires directes que des conséquences économiques et sociales des confinements successifs. Ainsi, parmi les personnes sans titre de séjour, les femmes de moins de 50 ans présentaient des facteurs de risque médicaux de développer une forme grave de la Covid-19 beaucoup plus élevés que leurs homologues de la population générale, en particulier du fait de la prévalence des maladies cardiovasculaires, du diabète et de l’obésité. Les personnes sans titre de séjour étaient plus exposées aux risques économiques provoqués par la crise, du fait de la nature des emplois, par ailleurs informels, occupés dans des secteurs dont l’activité a été particulièrement impactée. Enfin, elles étaient plus exposées aux risques de dégradation de la santé mentale du fait de leur isolement et de problèmes de santé mentale préexistants.

(1) : Igas, IGF, « L’aide médicale d’État : diagnostic et propositions », Rapport, octobre 2019.
(2) : Saint-Martin Laurent, Louwagie Véronique, Rapport fait au nom de la Commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire sur le projet de loi, après l’engagement de la procédure accélérée, de règlement du budget et d’approbation des comptes de l’année 2020 (n°4090), Assemblée nationale, mai 2021.

 

Premiers pasL’enquête est un projet pluridisciplinaire coordonné par Jérôme Wittwer (Université de Bordeaux). L’étude qualitative a été dirigée par Laurence Kotobi (Université de Bordeaux). L’enquête a été réalisée par l’Irdes. L’étude quantitative est une collaboration entre Jérôme Wittwer, Florence Jusot (Paris Dauphine), Antoine Marsaudon et Paul Dourgnon (Irdes).