Prévenir : grande efficacité de la Prep

Publié par Fred-seronet le 10.03.2021
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ConférencesCroi 2021PrEP

À l’occasion de la conférence internationale Croi 2021 en virtuel, le professeur Jean-Michel Molina, chef du service des maladies infectieuses et tropicales de l’hôpital Saint-Louis (AP-HP, Université de Paris) a présenté, mardi 9 mars, les toutes dernières données de l’étude ANRS Prévenir, dont il est l’investigateur principal et le coordinateur. Pas de gros scoop, mais des résultats qui confirment, une fois de plus, la grande efficacité de la Prep.

Pouvez-vous rappeler les objectifs de l’étude ANRS Prévenir qui fut lancée en 2017 ?

Professeur Jean-Michel Molina : L’objectif de cet essai était d’avoir en vie réelle une idée de l’efficacité de la prophylaxie pré-exposition du VIH, dans une population de personnes à risque d’exposition au VIH. Le but était à la fois de confirmer les données de l’étude ANRS Ipergay (1) sur l’efficacité de la Prep et au-delà de l’efficacité individuelle, d’évaluer comment l’introduction de cet outil de protection à large échelle pouvait entrainer la baisse des nouveaux diagnostics. C’est pour cette raison que nous avons choisi l’Île-de-France, une région où l’incidence du VIH est particulièrement élevée (2).

Plus de trois ans après son lancement, quel bilan tirez-vous de cette étude ? Que nous apprennent les données récoltées sur l’efficacité de la Prep ?

Dans l’essai ANRS Ipergay, nous avions montré une efficacité de la Prep à 86 % en double aveugle [ni les participants-es ni les médecins ne connaissaient le traitement reçu par telle ou telle personne, ndlr], nous étions passés à 97 % d’efficacité quand le placebo a été retiré et que les participants savaient que la Prep était efficace et qu’ils la prenaient bien. L’incidence (3) du VIH dans le groupe qui prenait la Prep était de 2 pour 1 000. Dans l’étude ANRS Prévenir, après trois ans de suivi sur 3 000 personnes très exposées au VIH, il y a eu six infections à VIH, toutes dues à une mauvaise observance du traitement. Dans ce groupe, l’incidence du VIH est tombée à 1 pour 1 000. Cela confirme largement la grande efficacité de la Prep chez les personnes qui prennent bien le traitement que ce soit en schéma en continu ou à la demande (4).

L’étude ANRS Prévenir est prolongée de cinq ans, que cherchez-vous à savoir de plus ?

Ce qui est crucial avec la Prep, c’est de s’assurer sur le long terme que les personnes continuent bien à la prendre si elles sont exposées à un risque. Nous pouvons voir dans d’autres pays un taux d’arrêt de Prep très élevé. Évidemment, la personne n’est plus protégée quand elle arrête la Prep donc il est important d’observer ce qui va se passer sur les prochaines années. Cette prolongation de l’essai va également nous permettre de mettre en place des études sur la prévention des infections sexuellement transmissibles et des hépatites virales ainsi qu’une étude sur le chemsex [consommation de produits psychoactifs en contexte sexuel]. Et puis nous allons également tester les nouvelles façons de prendre la Prep comme les injections de cabotegravir, par exemple. Nous espérons que les participants vont accepter de continuer le suivi et nous allons également inclure de nouveaux volontaires dans une autre étude destinée aux jeunes gays.

Les détracteurs de la Prep parlent souvent d’une « explosion » des IST qui serait la conséquence du passage de la prévention par préservatif à celle par la Prep. D’autres répondent que plus on dépiste, plus on trouve. Qu’avez-vous constaté sur le suivi IST et quelles conclusions en tirez-vous ?

L’incidence des IST reste élevée, trop élevée, c’est sûr ; mais jusqu’à récemment on ne parlait pas des IST. Grâce à la Prep, nous nous sommes de nouveau intéressés aux IST et c’est une bonne chose. Il faut développer la recherche sur les IST et c’est que nous faisons avec l’ANRS | MIE. Plutôt que de se lamenter sur la hausse des IST, il faut être proactif, développer des programmes de recherches innovants, créer des vaccins, renforcer le dépistage, évaluer de nouvelles actions de prévention, etc. Nous savons que le dépistage et le traitement précoces des IST permettent de réduire le risque de transmission, y compris du VIH.

D’après les dernières données de Santé publique France, la Prep concerne en grande majorité les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) qui représentent 97 % des personnes usagères. De même, son usage semble très majoritairement francilien. Comment faire pour toucher d’autres publics très exposés au VIH et notamment les femmes nées à l’étranger ?

Nous avons besoin de vous, les journalistes, pour faire connaître la Prep. Du côté des pouvoirs publics, le job a été fait au départ. Quelques mois après les résultats de l’essai Ipergay, la France a été le premiers pays en Europe et le second pays dans le monde à rendre la Prep accessible et remboursée à 100 %. Aujourd’hui, il y a un problème de communication et de diffusion de l’information car toute la communication médicale est monopolisée par la Covid-19, il est difficile d’être audible sur d’autres sujets. Les gens ne peuvent pas prendre la Prep, s’ils ne savent même pas que ça existe.

Il semble que la crainte d’éventuels effets indésirables attribués à la Prep ait un impact dissuasif pour un certain nombre de personnes pour lesquelles cet outil aurait pourtant un réel intérêt. Est-ce le cas ? Est-ce documenté dans des essais ?

Je pense que ces personnes sont mal informées. Dans Prévenir, en trois ans de suivi chez 3 000 personnes, nous n’avons eu que trois arrêts définitifs pour des maux de ventre et des nausées. Ce sont des choses qui arrivent et l’effet sur les reins est minime. Les effets indésirables sont surtout des arguments utilisés par les détracteurs de la Prep.

Lire le communiqué de presse.

(1) Lancée en février 2012, l'étude ANRS-Ipergay a inclus 414 hommes séronégatifs ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), très exposés au risque d'infection par le VIH par leurs pratiques sexuelles. Elle était coordonnée par le professeur Jean-Michel Molina. En février 2015, les résultats de l’essai ont montré une diminution de 86 % du risque d’infection par le VIH.
(2) Le nombre de découvertes de séropositivité au VIH en Île-de-France en 2018, était de 2 476 ce qui représente 40 % de l’ensemble des découvertes de séropositivité en France. Le taux de découvertes de séropositivité VIH était de 203 par million d’habitants, plus de 3 fois plus élevé que le taux observé dans les autres régions de métropole (données de Santé publique France).
(3) En épidémiologie, l'incidence désigne le nombre de cas nouveaux d'une maladie apparus durant une période de temps donnée.
(4) À ce jour, l’efficacité du schéma de prise à la demande n’a été démontrée que chez les hommes cisgenres. 

 

Prévenir, c’est quoi ?
Cette étude lancée en mai 2017 est soutenue par l’Agence ANRS | Maladies infectieuses émergentes. Elle vise à améliorer l’offre de Prep en Île-de-France et à évaluer l’impact de cette stratégie de prévention sur l’épidémie du VIH/sida. ANRS-Prévenir a inclus 3 000 volontaires en trois ans. Elle est menée par le professeur Jean-Michel Molina (Hôpital Saint-Louis, AP-HP), le professeur Jade Ghosn (alors à l’Hôpital Hôtel-Dieu, AP-HP) et le secteur recherche communautaire de AIDES (Daniela Rojas-Castro, David Michels, Stéphane Morel) et avec le soutien de l’Inserm (l’épidémiologiste Dominique Costagliola et le biostatisticien Lambert Assoumou – Sorbonne Université). Dans cette étude, les participants-es, en grande majorité des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, peuvent choisir de prendre la Prep en continu ou à la demande. L'impact d'un accompagnement personnalisé proposé par des acteurs-rices communautaires est également évalué ainsi que la prévention et la prise en charge des autres infections sexuellement transmises.


La Prep en comprimé mensuel ou en implant annuel
L’islatravir est le premier inhibiteur nucléosidique de la translocation (INTTI) à être développé pour le traitement et la prévention de l'infection par le VIH-1. Cette molécule a la capacité de persister longtemps dans l’organisme. C’est pourquoi elle est actuellement développée pour des prises espacées, tant comme traitement préventif (Prep, TPE) que comme thérapie pour les personnes vivant avec le VIH. La molécule est actuellement testée en traitement post exposition (TPE) sous la forme d’une ou deux prises de comprimés seulement. En Prep, la molécule est étudiée en prise orale mensuelle et sous forme d’implant annuel sous-cutané.
Le laboratoire Merck (MSD) a présenté les données de l'essai de phase IIa évaluant l'efficacité et la tolérance du comprimé d'islatravir, une fois par mois, en Prep. Les résultats intermédiaires démontrent que l'islatravir par voie orale, une fois par mois, a atteint le seuil d'efficacité prédéfini pour la Prep aux deux doses étudiées (60 mg et 120 mg). Précision importante, la concentration de la molécule était équivalente dans les tissus vaginaux et rectaux, ce qui est important pour une efficacité chez les femmes et les hommes. Par ailleurs, la dose de 60 mg était suffisamment efficace pour protéger d’une infection à VIH. La phase III de l’essai est approuvée et si tout se déroule comme prévu, le laboratoire espère que ce nouveau traitement devienne accessible à partir de 2024.
En ce qui concerne l’implant sous-cutané, Merck (MSD) a annoncé des résultats de phase I à douze semaines avec un taux de concentration de l’islatravir suffisant pour une protection contre l’infection à VIH d’au minimum 52 semaines (un an) aux trois doses étudiées (48 mg, 52 mg et 56 mg). La molécule était toujours présente dans les tissus huit semaines après le retrait de l’implant. Pas moins de 61 % des participants-es à l’essai ont déclaré des effets indésirables comme des maux de tête, mais le laboratoire assure que ces effets n’ont pas persisté et que l’implant est bien toléré. Par ailleurs, le laboratoire indique que l’implant est développé avec le même procédé que l'implant contraceptif Nexplanon, ce qui devrait faciliter son déploiement dans les services de santé sexuelle et reproductive destinés aux femmes. La phase II de l’essai sera bientôt lancée afin de continuer à analyser l’efficacité de cette nouvelle stratégie.


Nouvelles données sur Lenacapavir
De son côté, le laboratoire Gilead a présenté les dernières données concernant le lenacapavir (ex GS-6207). Les données de phase II/III de l’essai Capella ont montré une baisse significative de la charge virale chez 88 % des personnes qui étaient en situation d’échec thérapeutique et dont la souche du VIH avait développé des résistances à d’autres molécules. Le traitement était globalement bien toléré par les participants-es, assure le laboratoire. Le lenacapavir agit sur une protéine du VIH appelée capside, qui n’était pas ciblée par les traitements actuels. En se liant à la protéine et en perturbant son fonctionnement, le médicament affaiblit l’enveloppe extérieure du VIH, rendant le virus moins capable d’infecter d’autres cellules et plus vulnérable aux attaques du système immunitaire. Cette molécule sera également évaluée en Prep injectable tous les six mois dans le cadre de deux essais thérapeutiques.