ARV : inégalités chez les migrants-es

Publié par Fred Lebreton le 19.02.2023
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Une étude française révèle des inégalités dans les prescriptions de traitements antirétroviraux (ARV) entre les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) nées en Afrique subsaharienne et celles nées en France. Elle montre également que ces différences existent tant au moment de l'initiation du traitement qu'après une suppression virale (quand la charge virale est indétectable) de longue durée, sans aucune justification clinique, virologique ou immunologique.

Une étude comparative

Pas tous-tes égaux-les. D’après les données de Santé publique France, la moitié des découvertes de VIH en France en 2021 (51 %) concernait des personnes nées à l’étranger, dont 32 % étaient nées en Afrique subsaharienne. La majorité des personnes infectées par rapports hétérosexuels était également née à l’étranger (70 %), dont 76 % en Afrique subsaharienne. Parmi les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, 27 % étaient nés à l’étranger, dont 33 % en Afrique subsaharienne.

La littérature scientifique a montré que les PVVIH nées à l’étranger ont généralement de moins bons résultats cliniques — par exemple, des taux plus élevés de personnes en stade sida, des taux de CD4 plus faibles à l'entrée dans le système de soins du VIH et un risque plus élevé d'échec virologique une fois dans le système de soins — par rapport aux personnes nées dans le pays. En outre, elles représentent une proportion croissante des nouveaux diagnostics de VIH dans les pays à revenu élevé.

En partant de l’hypothèse qu'il pouvait y avoir des différences dans les prescriptions d'antirétroviraux entre les PVVIH nées à l’étranger et celles nées en France, le Dr Romain Palich et ses collègues de l'Hôpital Pitié-Salpêtrière (Paris) ont comparé quels schémas thérapeutiques étaient reçus dans les deux populations, à la fois au début du traitement antirétroviral et dans le contexte d'une suppression virale durable. Les résultats de l’étude ont été publiés le 1er février 2023 dans la revue scientifique JAIDS (Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes) et repris sur Aidsmap.

Les chercheurs-ses ont examiné les dossiers médicaux de tous-tes les nouveaux-elles patients-es de leur clinique, nés-es soit en France, soit en Afrique subsaharienne, qui ont commencé un traitement entre 2000 et 2018, qu'ils-elles ont appelé le groupe « naïfs de traitement ». Ils-elles ont également examiné les données de tous-tes les patients-es de ces deux mêmes populations qui se sont présentés en 2018 et dont la charge virale était indétectable, qu'ils-elles ont appelé le groupe « suppression virale ». Il est important de préciser que l'analyse est fondée sur le pays de naissance, et non sur l’appartenance ethnique. En effet, la collecte de données sur l'ethnicité est illégale en France, et les exceptions à la règle ne sont autorisées que très occasionnellement, d'où l'utilisation fréquente du « lieu d'origine » comme indicateur.

Des traitements différents

Au total, 1 944 personnes ont été recrutées dans le groupe « naïfs de traitement » : 915 nées en Afrique subsaharienne et 1 029 nées en France. La plupart des personnes nées à l’étranger étaient des femmes (58 % contre 11 %) et des hétérosexuels-les (86 % contre 26 %), et les personnes nées à l’étranger étaient légèrement plus jeunes que celles nées en France (35 ans contre 37). Au moment du diagnostic du VIH, les personnes nées en Afrique subsaharienne avaient un nombre moyen de cellules CD4 plus faible (231 CD4/mm3 versus 345), des taux plus élevés de personnes en stade sida (22 % versus 14 %), un pourcentage plus élevé d’hépatite B (10 % versus 2 %) et de tuberculose (7 % versus 1 %) que les personnes nées en France.

En ce qui concerne les premières prescriptions d'antirétroviraux, les personnes nées en Afrique subsaharienne étaient 1,6 fois plus susceptibles de recevoir des combinaisons à base d'antiprotéases (58 % contre 47 %) et environ deux fois moins susceptibles de recevoir des traitements à base d'anti-intégrase (13 % contre 24 %), par rapport à celles nées en France. Les anti-intégrases ont été plus fréquemment prescrites au cours de la dernière période de l'étude (2013-2018), car elles étaient plus largement disponibles. Aujourd'hui, en Europe occidentale, pour les personnes qui commencent un traitement VIH (naïfs de tout traitement), les traitements à base d’anti-intégrases sont préférables d’après les recommandations d’experts-es. Après ajustement de ces résultats (différences cliniques et démographiques pertinentes entre les groupes), les données confirment que le pays de naissance des personnes avait un impact significatif sur la classe d'antirétroviraux prescrite aux personnes qui n’avaient jamais pris de traitement.

Moins d’allègement thérapeutique

En ce qui concerne les 968 personnes en suppression virale (charge virale indétectable) — 431 nées en Afrique subsaharienne et 537 en France — les chercheurs-ses ont constaté, qu'en 2018, le premier groupe avait pris un traitement antirétroviral pendant plus longtemps (11 ans contre 9 ans), avait un nombre de cellules CD4 plus faible (588  CD4/mm3 contre 714) et était moins susceptible d'être traité par un-e médecin à plein temps (52 % contre 63 %), par rapport au second groupe. Cependant, la durée moyenne de la suppression virale — 76 mois — était similaire dans les deux groupes, ce qui rend les résultats suivants étonnants. Par rapport aux personnes nées en France, celles nées en Afrique ont reçu en 2018 : plus d'inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (92 % versus 88 %) ; plus de traitements à base d'antiprotéases (21 % versus 10 %) ; moins de traitements à base d’anti-intégrases (37 % versus 48 %) et elles ont moins bénéficié de stratégies d’allègement thérapeutique, que ce soit en réduction du nombre de molécules (bithérapie versus trithérapie) ou en réduction du nombre de prises (4 jours versus sept jours), (22 % contre 40 %).

Les chercheurs-ses relèvent plusieurs raisons qui pourraient expliquer le choix par les médecins de prescrire des traitements à base d’antiprotéases aux personnes nées en Afrique subsahrienne qui commencent une thérapie antirétrovirale. Les antiprotéases présentent un risque plus faible d'apparition d'une résistance au VIH en cas de mauvaise observance des traitements que les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse et les anti-intégrases de première génération, bien que leurs effets indésirables soient également connus pour rendre l'observance difficile. Une autre raison est la grossesse et le désir d'avoir des enfants, qui peuvent être plus fréquents dans le groupe de personnes nées en Afrique subsarienne, en raison de la forte proportion de femmes. Une combinaison d'inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et d'une antiprotéase était le traitement standard pour les femmes enceintes au cours des premières années de l'étude. En ce qui concerne les personnes en charge virale indétectable qui ne bénéficiaient pas de stratégies d’allègement thérapeutique, l'une des explications avancée par les chercheurs-ses est la crainte que les personnes nées en Afrique subaérienne soient plus susceptibles d'être porteuses de mutations de résistance suite à des échecs thérapeutiques antérieurs (et la perception implicite qu'elles pourraient ne pas adhérer complètement à leur traitement).

« Nous pensons que les patients nés en Afrique subsaharienne ne bénéficient pas autant des stratégies les plus innovantes que les patients nés en France, malgré des situations virologiques similaires, et qu'ils paient tous le prix des difficultés thérapeutiques observées chez une faible proportion de patients », ont conclu les chercheurs-ses. Parmi les limites de cette étude, le fait qu’elle ne porte que sur les patients-es d'un seul grand hôpital parisien et on ignore si ses conclusions reflètent des problèmes plus larges en France.

Malgré tout, les chercheurs-ses  rappellent l’existence d’études antérieures menées dans d'autres pays qui mettent en évidence des inégalités d'accès aux traitements fondées sur l’appartenance ethnique, des préjugés implicites et des croyances erronées sur les différences ethniques. Une étude importante donc pour plaider en faveur d’une prise en charge thérapeutique plus égalitaire des personnes vivant avec le VIH, peu importe leur pays de naissance ou leur appartenance ethnique.