Coût/efficacité, traitements, accès : ça se complique !

Rochelle Walensky de la Harvard Medical School à Boston a illuminé les congressistes lors de la première session le deuxième jour de la conférence. Elle a abordé un sujet qui n’avait jusqu’alors jamais été traité lors d’une session plénière de la CROI : le rapport coût/efficacité, ou efficience (permettant de réaliser un objectif avec l’organisation des moyens engagés). Il s’agissait, en effet, de faire le point sur les nouvelles informations concernant la mesure du coût-efficacité des stratégies de lutte contre le VIH/sida. Il a été rappelé que cet outil qui sert à évaluer le coût de différentes interventions pour sauver une année de vie permettait de donner des indications pour comparer différentes interventions. Cet outil a permis, par exemple, d’apporter un argument supplémentaire pour recommander aux Etats-Unis les tests de résistance chez les personnes qui vont commencer un traitement anti-VIH, ou bien d’étendre l’accès au dépistage en recommandant l’utilisation des tests à résultat rapide. C’est avec ironie et une certaine colère que Rochelle Walensky a rappelé qu’au 1er janvier 2011 il y avait 5 387 personnes séropositives américaines qui étaient en liste d’attente pour bénéficier d’un traitement anti-VIH !

En effet, le programme d’assistance aux personnes qui ne disposent pas d’assurance médicale aux Etats-Unis n’est plus en mesure d’acheter les antirétroviraux pour toutes les personnes qui en ont besoin… Faciliter l’accès au dépistage, oui ! Encore faut-il coordonner les budgets…

Une session consacrée aux complications du VIH
La session 23 sur les complications du VIH et des traitements a été prise d’assaut, les congressistes se sont retrouvés accroupis dans les couloirs du centre de congrès pour suivre les présentations sur écran plasma. La plupart des présentations ont laissé les médecins songeurs. Ces nouvelles informations… que vont-elles changer concrètement dans la prise en charge des personnes séropositives ? La plupart de ces nouvelles informations nécessitent la mise en place de nouvelles études pour préciser les interventions à proposer aux personnes traitées et suivies.
Une importante cohorte américaine de suivi de personnes en traitement a permis de pointer que la perte de masse musculaire au niveau des bras et des jambes et l’augmentation du volume de graisse dans le ventre, autour des viscères (foie, estomac, intestins, etc.) augmentait le risque de progression de la maladie. Les auteurs de l’étude concluent que la mesure de l’indice de masse corporelle (IMC) ne permet pas de détecter ces problèmes puisque l’IMC est un rapport taille/poids ; la perte de muscle est compensée par la prise de graisse au niveau des viscères. En revanche, la perte de graisse sous cutanée (lipoatrophie) n’est pas un marqueur de progression de la maladie.
Une sous-étude de l’essai américain ACTG A5202 (un essai portant sur la comparaison entre différentes trithérapies) comparait l’accumulation de graisse au niveau abdominale entre quatre trithérapies (Atripla, Reyataz boosté au Norvir + Kivexa, Reyataz boosté au Norvir + Truvada, Sustiva + Kivexa) sur une durée de quatre ans. Toutes les trithérapies ont entraîné une augmentation de la graisse abdominale avec un effet plus marqué pour les trithérapies à base d’atazanavir/r, c’est-à-dire Reyataz boostée par Norvir. On n’a pas noté de différence entre les couples de nucléosides (Kivexa et Truvada, deux combinaisons en un comprimé de deux molécules anti-VIH).
La question de l’impact du VIH et des traitements anti-VIH sur la densité osseuse a été discutée par le docteur Ighovwerha Ofotokun de l’université d’Emory à Atlanta. Il a mis en évidence que l’infection à VIH et les traitements entraînaient une modification des marqueurs biologiques de la masse osseuse. Cette découverte ouvre la voix à de nouvelles recherches sur l’interaction du squelette avec le système immunitaire.
L’étude ECHO qui comparaît l’efficacité de l’éfavirenz (Sustiva) à la rilpivirine (TMC278) a mis en évidence que le nouveau médicament, la rilpivirine, baissait moins les concentrations de vitamine D que Sustiva. C’est une simple observation qui pose, elle aussi, la question de l’impact de cette découverte dans le suivi des personnes séropositives.
Une autre étude évaluait l’intérêt de la prescription de vitamine D chez les jeunes adultes (18 à 25 ans) en traitement. Dans le groupe des personnes qui prenaient le ténofovir (un des antiviraux d’Atripla ou de Truvada ou bien le Viréad) la prise de vitamine D permettait une baisse des taux d’hormone parathyroïdienne, un marqueur biologique de la fonction osseuse qui augmente sous ténofovir. Le prochain essai de cette équipe tentera d’évaluer l’effet de la vitamine D sur la densité osseuse.
Enfin, une équipe française a discuté de l’intérêt de l’utilisation du rituximad (un médicament utilisé dans le traitement de certains lymphomes) dans la maladie de Castelman (tumeurs ganglionnaires qui se développent chez des personnes infectées par le virus de l'herpès HHV8) pour prévenir l’apparition de lymphomes non hodgkinien. On estime que l’utilisation préventive du rituximad pourrait réduire de manière importante la survenue de lymphomes chez les personnes HHV8+ qui ont une maladie de Castelman. En revanche, l’équipe note le risque d’activation du sarcome de Kaposi.

Accès des traitements dans les pays du Sud
Une session a été consacrée au sujet de l’accès au traitement dans les pays du Sud. Il s’agissait de discuter des stratégies à reconsidérer ou à mettre en place. Quatre intervenants se sont succédé à la tribune. L’audience a reçu fraîchement l’intervention du représentant de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui a redéployé les poncifs sur le sujet : des traitements plus efficaces, plus faciles à prendre et moins chers seraient nécessaires ! Il a aussi rappelé que le nombre de patients en traitement avait été multiplié par treize en six ans, mais a oublié de préciser que seulement un malade sur trois en besoin urgent de traitement y a accès. La seule présentation d’intérêt, celle de Sydney Rosen de l’université de Boston, discutait des études disponibles concernant le devenir des personnes qui venaient d’apprendre leur séropositivé en Afrique. En effet, si l’accès au dépistage s’améliore progressivement, il semble que les personnes qui commencent aujourd’hui un traitement le font encore à un stade avancé de la maladie (aux alentours de 100 T4 au lieu des 350 recommandés par l’OMS). Sydney Rosen estime ainsi que seulement une personne sur trois à une personne sur six reste dans le circuit de la prise en charge après son diagnostic de séropositivité. Ceci explique le recours tardif aux soins des personnes malades. Ceux-ci ne reviennent au centre de santé que lorsqu’ils sont très malades. Deux stratégies pourraient être explorées : améliorer et simplifier la prise en charge des personnes malades qui n’ont pas encore besoin de traitement ou proposer un traitement antirétroviral à toute personne qui vient de découvrir sa séropositivité.