CROI 2013 : comment lutter contre l’épidémie qui progresse chez les gays

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ConférencesépidémiologiegayCroi 2013

Beaucoup des sessions de cette 20e CROI ont été consacrées à l'inquiétante progression de l’épidémie chez les gays. Et aux moyens d'y faire face. Pour cela, aucun outil ne doit être négligé : lutte contre l’homophobie, accompagnement, conseils en prévention, mobilisation des communautés, préservatif, PrEP, dépistage et traitement.

"Epidémie mondiale de VIH chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes : il est temps d’agir !" Le titre choisi par Chris Beyrer, de l’Ecole de santé publique de l’Université John Hospkins à Baltimore, pour une des deux présentations plénières de la journée - les plus prestigieuses - donne le ton de cette 20e CROI.

Chris Beyrer a rappelé que plusieurs travaux épidémiologiques montrent que le pourcentage de gays vivant avec le VIH est bien plus important qu’en population générale, et ce dans toutes les régions du monde. 18 % en Afrique subsaharienne et 15 % en Amérique du Nord, selon les estimations. De nombreuses autres études suggèrent que le pourcentage de gays qui s’infectent par le VIH au cours d’une année (l’incidence) augmente depuis environ 5 ans. Partout, on remarque une forte progression de la syphilis et on note des cas d’infections par l’hépatite C chez les gays.

Une bonne part de ces contaminations étant reliée à la stigmatisation des gays, aux difficultés qui leur sont faites pour accéder à des programmes de prévention, et dans certains pays, à la pénalisation de l’homosexualité.

Aux Etats-Unis, les Noirs gays sont les plus vulnérables

Aux Etats-Unis, la progression de l’incidence est surtout marquée chez les jeunes gays noirs. Une étude a cherché à expliquer cette disparité ethnique en mesurant les probabilités d’infection par type de pratique sexuelle dans différentes groupes de gays avant et après l’apparition des trithérapies. Les jeunes Noirs gays sont ceux pour lesquels la probabilité d’infection par rapport sexuel est la plus forte, en tenant compte du type de pratique (actif/passif) et de l’existence d’IST ou de consommation de produits psychoactifs. Les probabilités d’infection n’ont pas varié avant ou après l’apparition des trithérapies, mais les cohortes étudiées les plus récentes dataient du tout début des années 2000 ! L’interprétation de ces résultats (raisons biologiques ou sociétales) reste difficile avec uniquement ces données.

Une autre étude souligne que de plus en plus de gays connaissent leur statut sérologique aux Etats-Unis. Une étude a estimé la prévalence du VIH des gays ainsi que de la connaissance de leur statut dans vingt villes des Etats-Unis, en 2008 et en 2011. Des tests anonymes ont été réalisés et corrélés à des données déclaratives recueillies par questionnaires. La prévalence du VIH était de 19 et 18 % en 2008 et 2011. Les taux sont près de deux fois plus élevés chez les Noirs gays. En 2008, 56 % connaissaient leur statut, et 66 % en 2011. Ce taux est plus élevé avec l’âge et est plus faible chez les Noirs gays. Ces résultats pourraient s’expliquer par une plus grande facilité à révéler son statut ou par les politiques d’incitation au dépistage.

Pays par pays

En Côte d’Ivoire, la prévalence est de 18 % chez les gays à Abidjan. Pas moins de 86 % ignoraient leur statut. Ne pas se percevoir comme à risque et de ne pas avoir eu de test étaient associés à un risque accru d’être séropositif.

Au Ghana, même type de résultats, avec des taux de prévalence dans quatre villes allant de 5 à 34 %. Moins de 10 % des gays infectés connaissent leur statut. La prévalence augmente chez les plus âgés, ceux qui ont un emploi, ceux qui ont plus de revenus, ceux qui ont plus de partenaires masculins et ceux qui ont moins de partenaires féminins.

Au Vietnam, des résultats sur les comportements sexuels des gays ont été rapportés. Utiliser des opiacés (dont l’héroïne, une drogue injectable) ou être un travailleur du sexe sont des facteurs de risques. Ceux qui ont plus de 25 ans, qui rencontrent leurs partenaires par Internet, n’ont pas de liens avec des pairs éducateurs ou sont exclusivement gays, ont plus de pénétrations anales sans préservatifs. De même que le risque suicidaire, la mauvaise estime de soi, les antécédents d’abus sexuels dans l’enfance, la consommation excessive d’alcool. Autant d’éléments qui plaident en faveur d’interventions adaptées.

En Thaïlande, une cohorte de gays (un groupe qui est suivi dans le temps) à Bangkok vise à comprendre les facteurs associés aux pénétrations anales non protégées ou à l’usage de drogue. Sur deux ans, seuls 35 % des gays n’ont jamais eu un de ces comportements à risque. Concernant les pénétrations anales non protégées, les facteurs de l’étude au Vietnam ont été retrouvés. A Bangkok, par exemple, le pourcentage de gays qui s’infectent en cinq ans est très élevé, les jeunes étant les plus exposés à ce risque. Il est estimé à 31 % chez les 18-21 ans, 26 % chez les 22-29 ans, et de 15 chez les plus de 30 ans. Une autre étude s’est intéressée à la prévalence des IST chez les gays à Bangkok notamment le VIH (21 %) le HSV2 (21 %) et la syphilis (11 %).

Des politiques de prévention combinée pour faire face aux défis

Susan Buchbinder, du département de Santé publique de San Francisco, avait souligné dimanche que de modestes accroissements du nombre de partenaires sexuels pouvaient démultiplier les réseaux sexuels et… les risques de transmission.

Quels outils alors mettre en place ? Des interventions permettant aux personnes de prendre conscience des risques auxquels elles s’exposent, mais aussi des nouveaux outils, en plus du préservatif. Pour la chef du département de Santé publique de San Francisco, l’urgence de l’épidémie rend nécessaire la mise en place de la PrEP et de conseils en prévention permettant aux personnes de prendre correctement un médicament anti-VIH en usage préventif. Ainsi que la recherche de nouvelles formules de PrEP à prendre moins fréquemment.

Aux Etats-Unis, malgré l’absence de campagnes de communication, les programmes de démonstration de la PrEP en vie réelle, fonctionnent correctement, et plusieurs centaines de gays se sont portés volontaires pour y participer. Et ce malgré, la stigmatisation fréquente de cette méthode de prévention, avec les expressions "Truvada whore" ou "Truvada slut" (c'est-à-dire "pute" et "salope" qui prend du Truvada, le seul médicament anti-VIH indiqué en prévention), qui traînent dans une communauté gay qui a du mal à assumer que certains puissent avoir du mal à utiliser la capote systématiquement. Il n’y a pas une ruée massive dans ces programmes, mais ils répondent à un réel besoin de certaines personnes en difficulté avec la prévention traditionnelle fondée sur un unique outil, le préservatif.

Enfin, le dépistage et le traitement (afin de réduire la charge virale communautaire, c’est-à-dire la quantité de virus circulant dans une communauté) sont aussi des atouts cruciaux. Chris Beyrer le soulignait dans sa présentation plénière, même si on n’a pas de preuves formelles de l’efficacité du TASP chez les gays (une personne avec une charge virale indétectable depuis plus de 6 mois et pas d’IST a un risque extrêmement faible de transmettre, ndlr), sa plausibilité biologique est très forte.

Au sortir de cette 20e CROI, le message est clair. Dans la lutte contre le VIH chez les gays, aucun outil ne doit être négligé : lutte contre l’homophobie, accompagnement, conseils en prévention, mobilisation des communautés, préservatif, Prep, dépistage et traitement.