CROI 2015, Seattle : Day 1

Cette 22e édition de la conférence, qui a vu l’annonce en 1995 des premiers résultats très encourageants sur l'arrivée des trithérapies, discutera cette année des résultats récents des essais de prévention biomédicale (PrEP orale, gel vaginal à base de ténofovir), de l’accès au traitement au Sud et des maigres avancées sur la mise au point de stratégies de guérison ou de rémission de l’infection à VIH/sida. Cette conférence confirmera aussi que la mise au point de nouveaux traitements anti-VIH n’avance plus guère. Il faudra certainement utiliser au mieux les quelques trente ARV aujourd’hui disponibles pendant la prochaine décennie. Le VHC et le virus Ebola seront aussi des sujets importants de la conférence. Il est possible de suivre la conférence sur Internet. Les sessions sont enregistrées et diffusées 24 heures après.

En finir avec l’épidémie de VIH/sida

Un panel de trois participants discutait des principaux enjeux à venir pour mettre un terme à l’épidémie de VIH/sida en amont de la session d’ouverture de la conférence. Damon L. Jacob, un des premiers utilisateurs de la PrEP aux Etats-Unis et animateur de la page FaceBook PrEPFacts qui compte maintenant un peu plus de 5 000 abonnés, rappelle que si la PrEP est disponible aux Etats-Unis, elle reste malgré tout peu utilisée. Il identifie trois principales raisons pour cela. Le coût du reste à charge pour beaucoup de bénéficiaires d’assurance médicale privée reste élevé, le stigma autour des utilisateurs de la PrEP (nommés par certains comme "Truvada Whores", en français : "Putes à Truvada") demeure et enfin la communauté médicale reste réticente et décourage bon nombre de potentiels utilisateurs. Connie Celum appelle, elle, à une révolution dans les stratégies de prise en charge médicale des personnes séropositives. Il s’agit pour elle de simplifier l’accès au traitement et au dépistage partout dans le monde. Elle prend pour exemple plusieurs initiatives récentes comme le dépistage à domicile, la distribution des antirétroviraux par la communauté ou la simplification du suivi biologique. Matt Sharp, un activiste américain mobilisé sur les stratégies de guérison/rémission, pense qu’il sera un jour possible de guérir du sida mais qu’il reste beaucoup de travail à faire.

A la session d’ouverture de la conférence, deux sujets sont à l’honneur : l’hépatite C et les ARV.

VHC : la lumière est au bout du tunnel !

Le VHC n’a été identifié qu’en 1989. Ce virus a infecté 170 millions de personnes dans le monde. L’infection est parfois guérie spontanément, mais 70 à 80 % deviennent porteurs chroniques de la maladie. La chronicité provoque, après 20 à 30 ans d’infection, la cirrhose puis possiblement le cancer du foie. Il n’y a pas de vaccin et la recherche a permis de mettre au point des traitements efficaces. Pour étudier ce virus, il n'y a pas eu pendant longtemps de petits modèles animaux, il fallait des singes. Le virus ne se cultive in vitro que depuis 2005. De façon assez récente, il est possible d’utiliser des modèles de souris "humanisées", c’est-à-dire qui ont été génétiquement transformées pour devenir sensibles à l’infection par le VHC. Ces progrès ont permis d’arriver à identifier les nouvelles molécules anti-VHC.

Le VHC est un virus à ARN, une copie d’ARN dans une capside entourée d’une enveloppe. Plusieurs molécules cellulaires à la surface des hépatocytes (cellules du foie) jouent un rôle dans l’entrée du virus. L’ARN est ensuite traduit et répliqué dans le cytoplasme. Plusieurs protéines virales jouent un rôle clé dans la réplication, comme la polymérase, la protéase et l’hélicase. Les nouvelles molécules anti-VHC ciblent ces enzymes.

Le traitement actuel du VHC guérit le virus de la plupart des personnes infectées, car il n’y a pas de virus intégré dans l’ADN cellulaire comme pour le VIH. Aujourd’hui, on combine plusieurs molécules sans utiliser l’Interféron, avec plus de 90 % d’efficacité, y compris pour les personnes co-infectées VHC et VIH.

Les défis pour l’avenir sont d’arriver à identifier les porteurs du VHC qui ignorent leur statut et à mettre en œuvre le traitement partout, de façon à créer une stratégie de cascade pour le VHC. Le coût des traitements reste une barrière importante pour les pays en développement. Il faut aussi noter que l’exposition au VHC favorise le risque de cancer du foie, même après guérison. La résistance aux nouveaux traitements n’est pas un problème pour l’instant, mais devra être surveillée.

Hommage aux victimes du crash du vol MH17 de la Malaysia Airlines

Les 4 000 participants à la conférence ont rendu un hommage vibrant à Joep Lange et Jacqueline van Tongeren, deux chercheurs mobilisés dans la lutte contre le VIH/sida. Ils faisaient partie des 298 passagers en route pour Melbourne lorsqu’un missile lancé d’Ukraine a abattu l’avion qui s’est écrasé. Joep a été président de l’International Aids Society de 2002 à 2004.

Le traitement antirétroviral : passé, présent et futur

En primo-infection, se produit une baisse (on parle aussi de déplétion) précoce des lymphocytes en particulier dans l’intestin. Un traitement précoce réduit la taille du réservoir, et préserve l’immunité, bien qu’on ne sache pas les bénéfices à long terme de ce traitement ultra-précoce.

Sustiva (éfavirenz) est le médicament de référence en première ligne de traitement, en combinaison avec Truvada, bien que les inhibiteurs d’intégrase, comme le Tivicay (dolutégravir), aient démontré une meilleure efficacité. On peut désormais diminuer les doses d’éfavirenz (400 mg aussi efficace que 600 mg) dans la plupart des cas. A l’avenir, le TAF (une version améliorée du ténofovir) pourrait le remplacer car il semble montrer moins de toxicité sur le rein.

Les stratégies visent désormais à traiter de plus en plus tôt. Les interruptions thérapeutiques (ou vacances thérapeutiques) ne sont plus utilisées depuis l’essai SMART. L’essai START confirmera s’il faut continuer de recommander le traitement même pour des personnes ayant des taux de CD4 supérieurs à 500/mm3.

Le traitement antirétroviral est efficace pour réduire la transmission (TasP), mais beaucoup d’efforts sont nécessaires pour atteindre l’objectif de l’ONUSIDA 90-90-90. Les meilleures cascades à 60 % sont en Australie et au Royaume-Uni. Les stratégies d’implémentation sont nécessaires : décentralisation, délégation de tâches, etc. Le financement stagne et il parait difficile d’arriver à l’objectif 90-90-90.

La PrEP et la circoncision pourront participer à la baisse de l’incidence ainsi que la mobilisation de la société civile pour s’assurer que plus de moyen soit mis en disposition des programmes de lutte contre le VIH/sida.