Croi 2023 : quelques infos et puis s’en va

Publié par Fred Lebreton et Bruno Spire le 02.03.2023
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ConférencesCroi 2023

Difficile, voire impossible de rendre compte de façon exhaustive d’une conférence qui propose près de 1 000 communications et 834 posters ! Mais nous avons sélectionné quelques brèves supplémentaires avant de clôturer l'édition 2023 de la Croi. Rendez-vous est pris en mars 2024 à Denver, près des montagnes rocheuses du Colorado.

Traitements VIH et prise de poids

Une session était consacrée à un thème important pour les personnes vivant avec le VIH : l’impact des traitements ARV sur la prise de poids. Les études ont montré l’impact du dolutégravir et des anti-intégrases majoré par TAF (ténofovir alafénamide) sur la prise de poids ; un impact plus marqué chez les femmes. La résistance à l’insuline en serait la cause. Mais le ténofovir et l’efavirenz ont aussi des effets sur le poids. Les personnes qui métabolisent l’efavirenz très vite prennent du poids et celles qui le gardent longtemps en perdent. Dans l’essai Solar 12, comparant la bithérapie cabotégravir/rilpivirine (CAB/RPV) par injections tous les deux mois et une autre combinaison d’ARV par comprimés quotidiens (BIC/TAF/FTC), la prise de poids n’a pas été observée.

Dans une petite étude qui comparait des changements de traitement vers la bithérapie DTG/3TC (Dovato) ou la trithérapie BIC/FTC/TAF (Biktarvy), les chercheurs-ses ont constaté une amélioration des masses graisseuses dans le groupe prenant la bithérapie DTG/3TC, mais pas d’impact sur le poids. L’IMC (indice de masse corporelle) s’améliorait chez les personnes qui avaient un IMC supérieur à 30 au départ dans le groupe prenant DTG/3TC.

Dans la cohorte Athena aux Pays-Bas, les chercheurs-ses ont analysé les courbes de prises de poids chez les PVVIH qui étaient sous TAF (ténofovir alafénamide) et anti-intégrases et qui arrêtaient soit une molécule basée sur un inhibiteur d’intégrase (INSTI), soit le TAF. Au total, 69 personnes ont arrêté, soit le TAF, soit une molécule à base d’INSTI, soit les deux (trois groupes). Dans chaque groupe : les participants ont perdu du poids entre 1 et 2,6 kg.

Enfin et c’est sûrement l’information la plus intéressante de cette session, dans une cohorte de 23 131 PVVIH au Kenya, les chercheurs-ses ont constaté un gain de poids chez les personnes qui passaient au traitement avec dolutégravir. Dans cette étude, l’indice de masse corporelle (IMC) au départ était de 22 (selon l'OMS, un IMC normal doit se situer entre 18,5 à 24,9), 12 % des PVVIH étaient en sous-poids et 28 % en surpoids ou en situation d’obésité. Les chercheurs-ses ont observé une augmentation modeste du poids après le switch (passage d’un traitement à un autre), et davantage pour les femmes. Si le traitement d’origine était l’éfavirenz, la prise de poids était significative, pas si c’était la névirapine. En conclusion, les chercheurs-ses pensent que la prise de dolutégravir ne serait pas le problème mais plutôt l’exposition antérieure à l’éfavirenz.

Implémentation de la Prep

Il y a de plus en plus d’options de prévention dans la palette et il y en aura encore plus dans les années à venir, mais demeure la question de l’implémentation de ces outils. Le TPE (traitement post exposition) est sous-utilisé alors qu’il est validé aux États-Unis depuis 2005 (1998 en France). La Prep n’est pas assez prescrite pour obtenir une couverture suffisante pour agir sur l’incidence du VIH. Cet outil se développe quand même dans le monde : 130 pays ont adopté les recommandations de l’OMS. Aux États-Unis, comme dans d’autres pays, demeurent des inégalités d’accès à la Prep pour les minorités ethniques, pour les jeunes et pour les femmes. Les recommandations ont évolué : toute personne qui demande la Prep peut l’avoir et il n’y a plus de critères d’exposition au risque. En France aussi, le Conseil national du sida et des hépatites virales (CNS) a émis des recommandations d’experts-es pour changer d’échelle sur cet outil de prévention pas assez connu de tous-tes.

Avec la Prep orale (en comprimés), une méta-analyse (compilation de différentes études scientifiques) mondiale montre que 41 % des usagers-ères arrêtent la Prep dans les six mois suivant l’initiation. Il existe plusieurs trajectoires : 40 % persistent, 30 % l’utilisent à court terme et 30 % arrêtent progressivement. Il existe de nombreux facteurs qui influencent la persistance à la Prep. Par ailleurs, de nouveaux modèles de délivrance ont émis en places : cliniques mobiles, pharmacies avec des pairs-es éducateurs-rices, téléconsultations, mais on ne sait pas encore comment la Prep injectable sera implémentée dans la vraie vie. La Prep à la demande semble être associée avec plus de persistance, mais il faudrait simplifier le schéma et l’adapter chez les femmes. En conclusion, la Prep doit être intégrée à d’autres offres de santé sexuelle comme Doxypep (voir article sur Seronet) et les usagers-ères doivent pouvoir choisir les options qui leur conviennent dans un panier d’offres variées.

Prévention des IST

Les populations concernées par le VIH ont aussi d’autres besoins : dépistage et prise en charge des IST, contraception, problèmes de violence, etc. Une offre globale et intégrée est nécessaire. Les besoins pour les IST sont : facilités d’accès au diagnostic, accès à des services de qualité et centrés sur les personnes, soins des IST, intégration des services IST avec les soins primaires, l’accès à la contraception et les soins VIH. Ces infections peuvent avoir des complications graves. Les interventions validées sont : lutter contre la pauvreté, avoir accès aux préservatifs, les interventions biomédicales comme la circoncision, le traitement des partenaires, le dépistage. Doxypep fait partie des futures interventions, mais l’accès au dépistage des IST reste limité dans beaucoup de pays et il y a des risques de résistances à la doxycycline sur le long terme. Par ailleurs, si Doxypep a montré son efficacité chez les hommes, les premiers résultats chez les femmes sont décevants et il reste encore à comprendre pourquoi. Concernant les vaccins contre les IST, il existe un vaccin contre l’hépatite B et les premiers résultats du vaccin Bexsero contre le méningocoque B ont présenté une réduction significative du risque d’infection par le gonocoque avec un taux d’efficacité de 51 %. Au final, comme pour la Prep et la contraception, l’implémentation à grande échelle du vaccin contre le gonocoque dépendra de facteurs sociaux, économiques liés aux systèmes de santé.

Le syndrome LEVI

Le 20 décembre 2021, la FDA (l’agence américaine du médicament) annonçait que la Prep injectable était autorisée aux États-Unis sous le nom commercial Apretude (laboratoire Viiv Healthcare). Il s'agit d'injections intramusculaires de cabotégravir, tous les deux mois. Pour rappel, ce traitement a été testé dans l’essai HPTN 083 qui comparait l’efficacité de la Prep injectable à base de cabotégravir avec la Prep en comprimés quotidiens de ténofovir et d’emtricitabine (FTC/TDF ou Truvada). Une présentation à la Croi s’est focalisée sur les rares cas d’infections à VIH difficiles à expliquer chez six personnes qui ont respecté leur rendez-vous d’injections et dont les prises de sang indiquaient un taux de cabotégravir censé être suffisamment protecteur. C’est ce que les chercheurs-ses ont appelé le syndrome de LEVI (Long-acting Early Viral Inhibition). À ce sujet, il faut lire l’analyse du Dr Cédric Arvieux (CHU de Rennes) qui a fait une (très bonne) couverture de la Croi pour le Corevih Bretagne. Extrait : « Les primo-infections constatées ne ressemblent pas du tout à ce que l'on connaît habituellement avec le VIH : pas de symptômes cliniques, une augmentation très lente de la charge virale, et surtout (NDR : ce qui va être le cauchemar des biologistes et des cliniciens) des tests biologiques « réversibles » : une charge virale positive redevient indétectable au test suivant, puis détectable au test d'après, une sérologie alterne négativité et positivité pendant plusieurs semaines, un ADN alterne entre détectable et indétectable… ».

Des cas d’infections à suivre de près et qui posent de nombreuses questions comme le risque de résistance virale. Le développement de la résistance dans les cas de LEVI est la règle plutôt que l'exception. En effet, la résistance aux anti-intégrase est apparue dans dix des dix-huit cas du HPTN 083 où l'intervalle entre la dernière injection et l'infection par le VIH était inférieur à six mois. Jusqu'à présent, il n'y a pas eu de cas de résistance si l'intervalle était plus long que cela. Parmi les solutions pour identifier ces infections, le fait de recommander des tests d'ARN qualitatifs comme norme avec la Prep injectable. Cela permettrait de stopper la réplication virale de faible niveau en présence d'un seul médicament, ce qui est la façon dont on obtient la résistance. Il faudra également être très vigilant avec les personnes « perdues de vue » (qui arrêtent les injections, mais ne prennent pas de Prep orale à la place). En effet, le cabotégravir peut rester jusqu’à un an dans l’organisme. Une infection à VIH dans cet intervalle pourrait entrainer des résistances à la toute classe des anti-intégrases à laquelle appartient le cabotégravir. D’après les chercheurs-ses, le syndrome LEVI restera probablement rare et les tests d'ARN (PCR) sont coûteux et feraient encore augmenter le coût des injectables.

Efficacité de la vaccination Mpox

Le Pr Jade Ghosn (Université Paris Cité, service des maladies infectieuses et tropicales de l’hôpital Bichat-Claude-Bernard AP-HP) a montré l’efficacité de la vaccination Mpox (Monkeypox ou variole du singe) chez les HSH (hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes) prenant la Prep et qui faisaient partie de l’étude Doxyvac. À la suite des premiers cas de Mpox en France, le cadre de l’étude a été élargi et a aussi permis de constater l’efficacité du vaccin Modified Vaccinia Ankara (MVA-BN) contre le virus Mpox, responsable de l’épidémie apparue en 2022. Parmi les 502 participants de l’essai Doxyvac, les chercheurs-ses ont analysé, dans ce volet spécifique, les informations de 472 personnes ayant des données disponibles avant et après le 8 mai 2022. Ces participants avaient déclaré une moyenne de dix partenaires dans les trois mois précédents et 20 % avaient reçu un vaccin antivariolique durant l’enfance. Les chercheurs-ses ont comparé les caractéristiques avant la période épidémique (c’est-à-dire jusqu’au 8 mai 2022) des 77 volontaires ayant contracté le virus Mpox aux volontaires « contrôles » n’ayant pas eu le virus. Ils ont constaté que les cas de Mpox touchaient des personnes plus jeunes (37 ans contre 40 ans), qui avaient eu plus de partenaires sexuels dans les trois mois précédents (sept contre cinq) et qui ont été moins vaccinées contre la variole pendant l’enfance (4 % contre 23 %). Chez les personnes n’ayant pas eu d’infection à Mpox, la proportion ayant eu plus de dix partenaires sur une période de trois mois a diminué entre la période pré-épidémique et la période épidémique (jusqu’au et après le 8 mai 2022). L’équipe de recherche a constaté que la seule vaccination contre le virus Mpox en 2022 était associée à une réduction du risque de développer la maladie avec une efficacité de 99  %, l’impact du changement de comportement était limité dans cette population très vaccinée (87 %) et très suivie. « Ce vaccin apporte un haut niveau de protection contre le virus Mpox »,  a déclaré le Pr Jade Ghosn co-investigateur de l’étude Doxyvac et à l’initiative de la mise en place du volet « Mpox » dans l’étude. Pour contrer le Mpox, le Pr Ghosn a cité trois piliers :

  • diagnostiquer et isoler, ce qui n’est pas toujours facile en dehors des HSH car il y a aussi des porteurs asymptomatiques et par ailleurs, la transmission se fait principalement dans la période qui précède les symptômes ;
  • informer les communautés les plus exposées : la communauté gay a beaucoup contribué à faire diminuer l’épidémie en informant sur le vaccin et en incitant à la réduction du nombre de partenaires ;
  • vacciner : un taux d’efficacité de 86 % après une dose, mais deux doses sont nécessaires pour une meilleure durabilité de la réponse (sauf si la personne a été vaccinée dans l’enfance). Le vaccin a été très bien accepté. Le vaccin en post-exposition est également efficace.

 

Cependant, on ne sait pas si c’est le vaccin ou les changements de comportements ou les deux combinés qui ont été responsables de la baisse de l’épidémie. Il est possible que l’épidémie se soit éteinte car les HSH les plus exposés ont été soit vaccinés, soit infectés. Les défis qui demeurent sont un accès au diagnostic pour tous les pays, la réduction de la stigmatisation comme obstacle à l’accès aux soins, une vaccination sans critères de risque et un accès au vaccin dans tous les pays. Il faut aussi savoir combien de temps dure l’immunité vaccinale ou celle acquise par la maladie.