Dépistage du VIH : la HAS fait de nouvelles recommandations

Publié par jfl-seronet le 04.04.2017
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Thérapeutiquedépistage VIH

La Haute autorité de santé (HAS) a publié (24 mars) de nouvelles recommandations sur la fréquence du dépistage du VIH en France pour les populations les plus exposées au VIH et en population générale. Cette "réévaluation de la stratégie de dépistage" a pour objectif d’" atteindre l’épidémie cachée évaluée à environ 24 800 personnes qui ignoreraient leur séropositivité au VIH". Deux documents ont été publiés par l’institution : une synthèse en trois pages et un rapport complet de plus de 300 pages. Seronet vous propose les infos clefs et rappelle, à partir des données présentées par la HAS, que les nouvelles infections restent à un niveau élevé (en hausse chez les gays) d’où l’importance du dépistage.

Pour arrêter l’épidémie, le dépistage doit être renforcé

C’est logique… mais toujours bon à rappeler : le dépistage est la première clef pour stopper l’épidémie… En France, un des maillons faibles dans la stratégie 90-90-90 (1). Sur ce premier critère ("90 % des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut sérologique"), nous ne sommes pas encore à 90 %, mais seulement à 84 %. A Paris, par exemple, le premier 90 % n’est pas atteint : la proportion de personnes séropositives diagnostiquées n’est que de 81 % avec des variations selon les populations. C’est la raison pour laquelle l’accent est mis sur une amélioration de la politique de dépistage.

En France, près de 150 000 personnes seraient atteintes par le VIH et 20 % d’entre elles ignoreraient leur séropositivité, rappelle la Haute autorité de santé (HAS). L’objectif du dépistage est d’identifier ces personnes vivant avec le VIH et qui l’ignorent afin que leur soit proposé un traitement le plus précocement possible et cela pour deux objectifs : un intérêt individuel (plus tôt on est traité, meilleure sera la santé) et un intérêt collectif (réduire le risque de transmission).

VIH : Tout le monde n’est pas logé à la même enseigne

Les estimations produites dans une étude récente de Marty et al. (2) montrent que le nombre de nouvelles infections ne diminue pas en France et a atteint précisément 7 100 nouvelles contaminations en 2013. Ces nouvelles contaminations surviennent dans tous les groupes de la population et dans toutes les régions, mais certains groupes et régions sont plus affectés que d’autres. Ce sont chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes que surviennent 45 % des nouvelles contaminations, suivis par les femmes (23 %) et les hommes (16 %) hétérosexuels nés hors de France (et principalement dans un pays d’Afrique subsaharienne), les hommes (8 %) et les femmes (6 %) hétérosexuels nés en France et les personnes usagères de drogues par injection (inférieur à 2 %). Au total, 70 % des nouvelles contaminations surviennent chez les hommes.

Sur les 7 100 nouvelles infections à VIH survenues en 2013, plus de 50 % seraient survenues chez des personnes résidant dans trois régions : Ile-de-France (42 %), Provence-Alpes-Côte-D’azur (7 %) et Rhône-Alpes (5 %). Le nombre de nouvelles infections est en augmentation dans la région Paca alors qu’il reste stable en Ile-de-France, détaille le rapport de la HAS.

Des découvertes en baisse chez les hétéros et en hausse chez les gays

Au cours des dix dernières années, une diminution du nombre de découvertes de séropositivité chez des personnes infectées par rapports hétérosexuels a pu être observée, rappelle la HAS. Cette diminution est mise en évidence à la fois chez les hommes et chez les femmes. Elle est particulièrement marquée chez les personnes nées hors de France. Le nombre de personnes usagères de drogues par injection découvrant leur séropositivité est relativement faible et également en diminution. La majorité d’entre elles sont des hommes (84 %). En revanche, le nombre de découvertes de séropositivité ne cesse d’augmenter chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (+40 % en 2013 par rapport à 2003). Cette augmentation est particulièrement marquée chez les jeunes hommes (+157 % chez les 18-24 ans).

L’étude de Marty et al. (2) a également permis de préciser quelles étaient les populations les plus affectées par le VIH dans chaque région française. Par exemple, en Ile-de-France, l’épidémie de VIH est concentrée chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH) et les personnes hétérosexuelles, femmes et hommes, nées en Afrique subsaharienne. En Paca, ce sont les HSH qui sont le plus touchés par le VIH, et l’augmentation du nombre de nouvelles infections dans cette région est essentiellement due à une augmentation du nombre de nouvelles infections chez les HSH résidant dans cette région.

Les départements français d’Amérique très concernés par le VIH

Les départements français d’Amérique demeuraient en 2013 avec l’Ile-de-France, les régions de France les plus concernées par la découverte de nouvelles séropositivités vis-à-vis du VIH avec 907 découvertes de séropositivité VIH par million d’habitants pour la Guyane, 240 par million d’habitants pour la Guadeloupe et 225 par million d’habitants en Martinique. C’est ce qu’indiquent les données de l’Institut de veille sanitaire de 2014.

L’incidence, qui traduit la dynamique de l’épidémie, (représentant les nouvelles infections VIH) reste aussi supérieure aux valeurs nationales dans les départements français d’Amérique. La Guyane détient l’incidence annuelle la plus élevée, malgré une nette diminution de 45 cas pour 100 000 habitants en 2003 à 17 cas pour 100 000 habitants en 2012. L’incidence annuelle du VIH en Guadeloupe reste aussi élevée, malgré une diminution de 19 à 8 pour 100 000 habitants de 2003 à 2013. Enfin, l’incidence annuelle en Martinique reste relativement stable depuis 2003 : 7 cas pour 100 000 habitants en 2003 et 6 pour 100 000 habitants en 2013.

Le nombre de personnes ignorant leur séropositivité ne se réduit pas : environ 30 % des personnes découvrant leur séropositivité sont déjà à un stade tardif (sida ou à un niveau immunitaire faible (avec des CD4 inférieurs ou égaux à 200 CD4/mm3), traduisant un délai de plusieurs années après leur contamination. Dans les DFA, les personnes ayant découvert leur séropositivité entre 2011 et 2013 sont déjà au stade tardif dans 38 % des cas en Guadeloupe, 33 % des cas en Guyane et 25 % des cas en Martinique. Selon l’étude de Marty et al. (2) rapporté au nombre de personnes vivant dans chaque région, le nombre de nouvelles infections à VIH était le plus élevé en Guyane (18 pour 10 000), Guadeloupe (7 pour 10 000), Ile-de-France (4 pour 10 000) et Martinique (3 pour 10 000).

Depuis plusieurs années, au total, en France, le nombre de nouvelles infections ne diminue pas, note donc la HAS : il est estimé à plus de 7 000 par an. Il faut ajouter à cela des chiffres jugés "préoccupants" par les autorités de santé : 40 % des infections sont diagnostiquées tardivement (autrement dit, le retard au diagnostic concernait quatre diagnostics sur dix) et 20 % des personnes atteintes ignoreraient encore leur séropositivité.

La précédente stratégie de dépistage défendue par la HAS datait de 2009. L’institution a analysé les dernières données épidémiologiques, étudié le recours au dépistage et estimé qu’il était temps de changer de braquet si on voulait atteindre l’objectif d’éradication de l’épidémie, d’où de nouvelles recommandations. La HAS recommande de concentrer les efforts sur les populations les plus exposées au risque d’infection et de continuer à inciter chaque personne à se faire dépister au moins une fois dans sa vie. Voilà pour les grandes lignes.

Dépister… en priorité les populations les plus exposées

Afin de freiner la dynamique de circulation du virus, il faut renforcer la fréquence de dépistage au sein de populations-clés, c’est-à-dire les populations plus exposées au risque d’infection par le VIH.

● Cette fréquence est tous les trois mois pour les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (risque d’infection 200 fois plus important qu’en population générale)
● Cette fréquence est tous les ans pour les personnes utilisatrices de drogue par injection (risque 20 fois plus important qu’en population générale)
● Cette fréquence est tous les ans pour les personnes originaires de zones à forte prévalence, notamment d’Afrique subsaharienne (risque 70 fois plus important pour les femmes et 30 fois plus pour les hommes qu’en population générale) et des Caraïbes.

La HAS privilégie un message unique et compréhensible en direction des populations clés. Même si cela pose la question des cumuls de facteurs de vulnérabilité à l’intérieur des populations clés, mais tel est le choix de la HAS.

L’institution ne fait pas de recommandation ciblée concernant les personnes trans et les travailleurs et travailleuses du sexe qui ne sont pas mentionnés dans le document et qui peuvent pourtant être très exposés au risque d’infection. Dans un souci de prévention efficace et dans l’intérêt de la santé des personnes concernées, une fréquence de dépistage régulière serait logique et utile.

Dépister… chaque personne au moins une fois dans la vie

Pour la HAS, chaque personne doit, au moins, une fois dans sa vie faire un test de dépistage du VIH (la même recommandation existe d’ailleurs aussi pour le VHC). La proposition d’un test de dépistage doit tenir compte en particulier de l’incidence de l’infection et de la prévalence de l’infection non-diagnostiquée plus élevées que la moyenne nationale en Ile-de-France (42 % des nouvelles infections annuelles), dans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (7 %) et dans les départements français d’Amérique (Guyane, Guadeloupe et Martinique). Cette même vigilance doit concerner les hommes qui représentent près des trois quarts des personnes ignorant leur séropositivité et ont un moindre recours au système de soins que les femmes, précise la HAS qui insiste sur le fait que "toute démarche individuelle et volontaire de recours au dépistage doit être encouragée et facilitée.

Dépister... en favorisant un accès individualisé au dépistage

Il réside en deux points : le recours à des outils de dépistage diversifiés et des messages de prévention renouvelés et personnalisés.

L’existence de tests aux caractéristiques différentes (test sanguin Elisa en laboratoire, test rapide d’orientation diagnostique (Trod), autotest de dépistage de l’infection à VIH) doit permettre à chacun de trouver la solution la mieux adaptée à sa situation personnelle et de faciliter pour les professionnels les occasions de proposer un dépistage, explique la Haute autorité de santé. L’institution reconnaît notamment l’intérêt des actions de dépistage par Trod hors les murs, lorsque les militantes et militants associatifs formés aux Trod vont à la rencontre des personnes là où elles vivent. Ces actions sont réalisées par les associations et les centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD). Par ailleurs, la réalisation d’un test sanguin en laboratoire d’analyses médicales sans prescription médicale doit rester possible et l’accès aux autotests auprès de pharmaciens d’officine doit être facilité. Les associations vont aussi donner (et non pas vendre) des autotests. Il est même prévu que des envois par la poste puissent être faits pour les personnes qui sont éloignées des propositions de dépistage.

Dans son rapport, la HAS explique que le dépistage doit s’insérer dans une démarche de prévention reposant sur des messages renouvelés, clairs et adaptés aux différents publics… Autrement dit, il faut tenir compte de l’âge, des pratiques sexuelles, du niveau d’exposition au risque, du degré de connaissance des modes de transmission et des outils et stratégies de prévention. Ces messages qui visent à prévenir la transmission doivent aborder tous les outils de la prévention diversifiée : du préservatif au traitement post-exposition, du dépistage régulier des infections sexuellement transmissibles au Tasp, de la PrEP à la prise en charge globale et rapide en cas de découverte de séropositivité.

(1) : A l’horizon 2020, 90 % des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut sérologique. A l’horizon 2020, 90 % de toutes les personnes infectées par le VIH dépistées reçoivent un traitement anti rétroviral durable. A l’horizon 2020, 90 % des personnes recevant un traitement antirétroviral ont une charge virale durablement supprimée, selon la définition de l’Onusida.
(2) : Ces estimations sont issues de Marty L, Cazein F, Pillonel J, Costagliola D, Supervie V & the Hermetic study group. Mapping the HIV epidemic to improve prevention and care: the case of France. 21th International aids conference, Durban, South Africa, July 18-22, 2016. Abstract TUAC0203.