IST : en terminer avec l’approche syndromique !

Publié par Rédacteur-seronet le 01.05.2019
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Le directeur médical du 190, centre de santé sexuelle parisien à destination des hommes gays, est formel : il faut aussi faire la révolution du dépistage des IST. Plus complet, mieux ciblé et surtout beaucoup plus régulier. Selon le docteur Michel Ohayon, les nouvelles méthodes de détection doivent changer la donne de la prévention, en s’appuyant sur la Prep, un outil majeur contre le VIH mais aussi les autres infections sexuellement transmissibles. Avec son franc-parler habituel, il confie sa vision pour les prochaines années, à partir des constats de ses consultations parisiennes.

On parle beaucoup aujourd’hui de la stagnation de l’épidémie de VIH, mais également d’une hausse des autres infections sexuellement transmissibles. Qu’observez-vous au 190 ?

Michel Ohayon : La stagnation concernant le VIH est là depuis plusieurs années ; ce n’est plus une surprise. Les chiffres globaux pour la France ne sont pas mauvais en tant que tels, mais pas de bonne qualité. Les sous-déclarations sont encore trop importantes et la méthode de recueil des données pour les cliniciens, dématérialisée, demeure un vrai casse-tête, notamment ici au 190. Les chiffres de 2017 ne surprennent personne. Je ne m’attendais pas à un impact de la Prep sur les cas de VIH pour cette année-ci ; nous savions que 2016 et 2017 seraient deux années « blanches » à ce niveau. Au 190, on ne voit pas de différences avec ces tendances globales en 2017, mais, en revanche, elles sont frappantes pour 2018, en termes de baisse du nombre de contaminations au VIH.

Pour les autres IST, c’est une autre histoire. Plusieurs phénomènes parallèles se produisent. Le premier qu’on constate depuis longtemps, bien avant la Prep, c’est quelqu’un qui rentre dans un suivi régulier de sa santé sexuelle, avec un dépistage des IST en cohérence avec son activité sexuelle : peu souvent si peu de partenaires, plus souvent si de nombreux partenaires. Nous allons voir une répétition des IST qui va se tarir avec le temps. Cela ne date pas d’hier, mais cela continue à se démontrer : rentrer dans un système répétitif de dépistage des IST a un impact sur leur raréfaction. Deuxième chose, il y a des IST qui progressent et d’autres pas. La dynamique épidémiologique de ces dernières n’est pas la même en fonction de l’activité sexuelle. Celle qui y est la plus sensible, c’est le gonocoque. Avec une incubation très courte, cette IST est le reflet immédiat de la vie sexuelle. J’ai regardé les statistiques du gonocoque pour 2018, et leur nombre est en forte augmentation. La grande « explosion » concernant cette IST date de 2014 dans nos chiffres, à la suite du développement, les années précédentes, des techniques de dépistage et de leur amélioration, dont Le 190 est grandement à l’origine. Nous avons alors dépisté des cas qu’on ne voyait pas avant et qu’on ne traitait donc pas. Si on regarde les chiffres 2017 de Santé publique France, ces derniers nous disent que toutes les IST augmentent sauf la syphilis, alors que c’était l’inverse avant. Il y a une explication très simple : les personnes vivant ou non avec le VIH étaient dépistées pour la syphilis, car c’était un test sérologique sanguin, alors que les autres dépistages des IST n’étaient pas faits, car le dépistage urinaire ou local ne s’est développé à grande échelle que depuis très peu de temps. La montée visible d’une augmentation de quasiment toutes les IST (hors syphilis) est grandement due à ce changement de stratégie de dépistage.

Concernant la syphilis, celle-ci est repartie à la hausse lorsque les traitements de cette dernière sont venus à manquer. Les deux pénuries, dont une encore au début de l’année 2018 ont tout de suite été suivies d’une hausse des cas constatés au 190. Autre constat important, dans le milieu gay que nous observons au 190, c’est que les IST ne sont pas qu’une question de nombre de partenaires ou de forte activité sexuelle, mais aussi liées au circuit sexuel dans lequel évolue la personne. Depuis cinq ans, les IST ont beaucoup « changé de camp ». Avant je disais que pour choper une IST, c’était simple ; il suffisait d’aller dans des bordels. Aujourd’hui, c’est là où je vous conseillerais d’aller si vous voulez les éviter ! Actuellement, les personnes qui fréquentent ce genre d’établissements n’ont quasiment pas d’IST. Pourquoi ? Parce que ce ne sont plus les mêmes personnes qui s’y trouvent. En ce moment, c’est dans les soirées chemsex (1) qu’il y a la majorité des cas d’IST. Les critères associés aux IST sont ces soirées et les pratiques qui vont avec. Par exemple, la recrudescence des cas d’hépatite C au dernier semestre 2018, elle concerne les clusters (2) de chemsexeurs. Cela bouge en ce moment. Il n’y a pas un milieu gay uniforme, mais une série de micro-espaces dans lesquels les personnes évoluent, micro-espaces qui restent souvent assez étanches. C’est ce phénomène qui nous a surpris. C’est ainsi que nous expliquons au 190, avant l’arrivée de la Prep, la forte baisse des nouvelles contaminations au VIH. Nous pensons que les usagers du centre baisent entre eux. Et donc, de par le suivi, les dépistages réguliers, la mise sous traitement en cas de diagnostic positif, les traitements pour « casser » les IST et donc les portes d’entrée, tout cela a eu un impact plus important qu’ailleurs.

Au 190, vous avez entrepris une action de détection précoce et systématique de toutes les IST. Avez-vous constaté un impact concret sur le nombre d’IST, de récidives chez les personnes que vous suivez régulièrement ?

Certainement ! Même si les personnes qui se dépistent le plus (c’est-à-dire tous les trois mois) sont les prepeurs. Il y aura toujours des gens qui se dépisteront moins d’une fois par an. C’est une forme de butée incompressible. La majorité des nouveaux cas de VIH s’explique par un recours trop faible au dépistage. Pour les IST, on en dépistera toujours, car nous avons un turn-over régulier chez nos patients. Mais chez les personnes qui entrent dans cette répétition des tests, au bout d’un moment, ces dernières n’ont plus d’IST. Un véritable assèchement des cas d’IST, je le prévois pour dans deux ans. Cela fait un peu Nostradamus ! On commence à voir l’impact de la Prep sur le VIH, mais il ne peut pas être aussi important sur les autres IST, ce n’est pas possible. Comme on le sait, le traitement préventif (Prep) n’est directement efficace que contre le VIH. À partir de là, c’est la détection des IST chez les prepeurs et l’extension de cette détection globale et régulière chez les personnes qui ne sont pas sous Prep, les séropositifs-ves au VIH notamment, qui permettra d’atteindre cet objectif ; ce qui est en train de se faire. C’est encore loin d’être parfait, mais c’est beaucoup mieux qu’avant. On voit notamment arriver beaucoup plus souvent des patients qui viennent faire un test car un partenaire sexuel leur a confié avoir contracté une IST. Cette notification est beaucoup plus régulière d’après mes constatations. Nous traitons d’emblée, avec ou sans symptômes. Ce que les personnes acceptent alors que ce n’était pas le cas avant. Une nouvelle culture de santé, un nouveau rapport au dépistage est en train de se créer. Mais c’est plus long et je pense que c’est pour cela que d’ici deux ans, on verra l’impact de cette stratégie dans les chiffres globaux.

Quelles stratégies ou politiques de dépistage recommanderiez-vous afin de juguler le nombre d’IST, hors VIH ?

Il y a pas mal de choses à faire. D’abord, en terminer avec l’approche syndromique, qui reste le dogme en vénéréologie [spécialité médicale qui prend en charge les maladies vénériennes, ancien nom des IST, ndlr] à peu près partout. C’est-à-dire l’orientation du dépistage fondée sur les symptômes. Au 190, si nous devions nous fonder là-dessus, nous ne trouverions pas grand-chose, voire rien du tout. Deuxièmement, il est assez bizarre de voir, aujourd’hui encore, à quel point le dépistage, tel qu’il se réalise dans la vraie vie, se calque sur une normalisation absolue de la sexualité. En gros : les gens n’auraient une sexualité qu’avec leurs seuls organes génitaux, c’est tout ! Dès lors, on ne cherche pas ailleurs, symptôme ou non d’ailleurs. Alors que pourtant, c’est « jackpot » à chaque fois pour nous ! Il faut être proactif. Ce qui doit déterminer le dépistage, chez les hommes comme les femmes, c’est l’activité sexuelle et le nombre de partenaires, mais pas le fait d’avoir cliniquement quelque chose de visible. D’ailleurs, toute partie de son corps avec laquelle on fait du sexe peut être porteuse d’une IST, et il faut le faire savoir. Après, évidemment se pose la question de l’universalisme du dépistage. Nous avons un dispositif, très insuffisant, mais qui a le mérite d’exister, c’est celui des Cegidd (centre gratuit d'information, de dépistage et de diagnostic des infections par le VIH et les hépatites virales et les infections sexuellement transmissibles). Leur vocation était de cibler les populations exposées, mais ce n’est pas ce qu’ils font concrètement, pour la plupart. Ils font du dépistage majoritairement pour une population assez peu concernée par le VIH et les IST, ne font que très peu de Prep et donc, au regard de l’épidémie, ne font pas grand-chose. Ce n’est pas facile certes, car cela signifie qu’il faut écarter de ce dispositif une grande majorité des personnes qui y vont aujourd’hui. Nous commençons nous-mêmes à nous poser la question. Depuis notre déménagement, nous voyons arriver des hommes et femmes, jeunes et hétérosexuelles, qui n’ont pas réellement leur place dans un centre communautaire pour les gays et bisexuels comme le nôtre. Nous ne sommes pas habitués. Nous les recevons, mais nous allons devoir dire non. Car pendant ce temps-là, c’est un temps que nous ne consacrons pas à des gens bien plus exposés et concernés. C’est compliqué évidemment, car on nous rétorque que les jeunes sont également vulnérables. La santé sexuelle, en tant que telle, n’a pas beaucoup de place dans la prise en charge globale des citoyens. La santé ambulatoire est en train de mourir en France, faute de médecins généralistes disponibles sur ces questions. Même Paris devient un désert médical ! Et ce n’est pas avec le prix actuel de la consultation que cela peut s’arranger. Les médecins ne peuvent faire que de l’abattage. Il y a vraiment des choses à inventer, en termes de formation comme de prise en charge, car ce qu’on a mis en place est insuffisant pour mettre un terme aux IST.

Propos recueillis par Mathieu Brancourt

 

Dépistages des IST : quelle prise en charge ?
Des témoignages font état de problèmes de remboursement suite à un dépistage multi-sites des infections à chlamydiae et/ou gonocoques. Depuis le 24 janvier 2018, la réglementation encadre la facturation des dépistages sur différents sites (sexe, bouche, anus, prélèvement sanguin) afin de régler, en tout cas sur le papier, les problèmes de remboursement qui pèsent sur les personnes usagères du système de santé et renforcent les inégalités sociales d'accès au dépistage. Les restes à charge sont d'autant plus problématiques dans le cadre de la Prep : le protocole impose, en effet, un dépistage trimestriel des IST. Les personnes utilisatrices de Prep peuvent ainsi faire face à des restes à charge fréquents et conséquents. Avant le 24 janvier 2018, la nomenclature des actes de biologie médicale, qui liste les actes pris en charge, réglait la question du remboursement du dépistage multi-sites pour l'infection à chlamydiae uniquement. La réglementation était alors très claire : les laboratoires d'analyse médicale ne devaient facturer qu'un seul acte. En clair, un site, deux sites ou trois sites prélevés = une seule cotation = 22,95 euros. Bien que limpide, cette consigne de facturation unique pour les chamydiae n'était pas toujours respectée par les laboratoires d'analyse. Concernant l'infection à gonocoques, la nomenclature faisait tout simplement l'impasse sur le dépistage de cette IST. Cet acte « hors nomenclature » n'était pas remboursé par la Sécurité sociale. Résultat : la facturation du dépistage des gonocoques était au bon vouloir du laboratoire d'analyse. Au pire, le laboratoire facturait chacun des sites prélevés soit environ 30 euros par site à la charge de la personne.
Depuis le 24 janvier 2018 et conformément aux recommandations du rapport d’experts-es de prise en charge du VIH (Rapport Morlat), la nouvelle réglementation autorise le remboursement du dépistage des gonocoques par la Sécurité sociale. Le texte est sans ambiguïté : le laboratoire doit donc respecter la règle de la facturation unique. Concrètement, le laboratoire doit facturer 22,95 euros dont 60 % pris en charge par la Sécurité sociale, soit 13 euros environ. Pour le reste à charge, d'environ 9 euros, si vous disposez d'une complémentaire santé, celle-ci couvre la somme restante. Par ailleurs, si vous bénéficiez de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l'Aide au paiement de la complémentaire santé (ACS) ou de l'Aide médicale d'État (AME), le tiers payant s'applique obligatoirement et vous n'avez donc pas à avancer les frais. Cette nouvelle réglementation date de plus d'un an maintenant, mais tous les laboratoires d'analyse ne la respectent pas. On se trouve donc face à une application à géométrie variable des tarifs officiels au détriment des personnes usagères. Face à cette situation, il est d'autant plus crucial de connaître la réglementation pour défendre ses droits en cas de problème avec un laboratoire d'analyse.