Don du sang : le pari que tout ira bien !

Publié par jfl-seronet le 27.01.2022
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Politiquedon du sang

Le 11 janvier dernier, s’est tenue une réunion du Comité de suivi de l’arrêté fixant les critères de sélection des donneurs-ses de sang. À la suite de cette réunion, Olivier Véran, ministre de la Santé, a confirmé la disparition de la référence à l’orientation sexuelle dans les critères de sélection des candidats-es au don. Il s’en est expliqué dans un communiqué. Cette décision « un peu surprise » a suscité des réactions, satisfaites, du côté des associations LGBTQI+, plus circonspectes, voire critiques du côté de celles de lutte contre le sida, dont AIDES.

Une annonce qui fait la une !

« Tous les Français pourront donner leur sang sans discrimination sexuelle à partir du 16 mars », titre Décision santé (13 janvier), tandis que Pourquoi Docteur met en avant : « Don du sang : la fin de la question sur les orientations sexuelles » (12 janvier). De son côté, TETU souligne (11 janvier) : « Don du sang pour les hommes gays et bis : la réforme des critères repoussée en mars », tandis que Le Monde (12 janvier) opte pour : « Les hommes homosexuels vont pouvoir donner leur sang sans période d’abstinence », etc. Nombreuses ont été les reprises de cette annonce gouvernementale (voir premier encart, en fin d’article). Il faut dire que le sujet est ancien et qu’il a suscité de vifs débats, ces dernières années. Les uns-es estimant que les critères d’interdiction de don du sang opposés aux hommes ayant des relations sexuelles (HSH) constituaient une discrimination ; les autres estimant qu’une sélection des donneurs-ses était une garantie indispensable à la sécurisation des dons, a fortiori dans le contexte français, profondément ébranlé par l’affaire du sang contaminé. Le débat reste vif, aujourd’hui encore. La dernière décision en date fait d’ailleurs réagir, à l’instar de AIDES qui considère que le gouvernement a pris une décision de politique de santé publique précipitée en faisant le pari « que tout ira bien ». Pour l’association, cette « urgence » a décidé de la sorte sur ce sujet serait « déterminée » par le contexte d’élections proches. « Pour AIDES, le gouvernement devra en assumer la responsabilité », prévient d’ailleurs l’association.

Sélectionner pour sécuriser

Il faut d’ailleurs rappeler que la sélection des donneurs-ses de sang vise à assurer la sécurité des produits dérivés du sang. La fermeture, puis les restrictions du don aux hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) étaient jusqu’à présent liées à la forte prévalence de l’infection à VIH dans ce groupe. La signature du nouvel arrêté est intervenue mercredi 12 janvier. Les nouveaux critères de sélection seront en vigueur le 16 mars 2022. Cette suppression s’accompagne de mesures qui, selon le ministère de la Santé, permettent de garantir le même niveau de sécurité transfusionnelle en matière de risque résiduel théorique de transmission du VIH via le don du sang : deux questions ont été ajoutées au questionnaire pré-don sur la prise de Prep ou d’un TPE (traitement post exposition) en plus des questions déjà existantes relatives à la transmission du VIH ; un renforcement de la surveillance épidémiologique des donneurs-ses de sang.

Contrairement aux précédentes évolutions des critères de sélection du don de sang des HSH, cette décision ne repose pas strictement sur des données scientifiques. Elle repose d’abord, selon la communication du ministère de la santé, sur un engagement en faveur de la non-discrimination dans le domaine du don du sang ; D’ailleurs le Haut conseil de la santé publique (HCSP), lui-même, explique dans son avis qu’il ne défend pas le maintien des anciennes dispositions « car cela relève de l’acceptabilité sociale ».

AIDES se positionne

En matière de sécurité transfusionnelle et de sélection des candidats-es au don du sang, AIDES considère que le don du sang n’est pas un droit. La Halde (ancien nom de l’actuel Défenseur des droits) avait d’ailleurs publié une délibération (n°2006-17 du 6 février 2006) relative à l'exclusion de don de sang en raison de l'orientation sexuelle. La Halde y expliquait qu’elle se référait « à l'avis rendu par le Comité consultatif national d'éthique qui considère que le don du sang est un devoir d'aide et d'assistance » et décidait que « le refus d'accès au don du sang n'est pas un refus de fourniture d'un bien ou d'un service » et donc pas une discrimination (1). De ce fait, les critères de sélection des dons du sang n’ont pas à répondre à une demande sociale des donneurs-ses, mais aux besoins, au droit des receveurs-ses qui doivent pouvoir bénéficier de produits sanguins les plus fiables possibles. C’est cette logique et elle seule qui doit être préservée pour garantir la sécurité du système transfusionnel, défend l’association. L’atteinte de cet objectif de sécurité transfusionnelle repose sur plusieurs actions combinées pour assurer une meilleure efficacité : la sélection des donneurs-ses de sang, les tests biologiques sur les poches de sang, l’inactivation des agents pathogènes (quand les techniques existent) et la surveillance épidémiologique des donneurs-ses.

L’exclusion de certains-es candidats-es au don du sang vise à réduire le plus possible les risques de transmission du VIH. Ces critères d’exclusion ne constituent pas des motifs de discrimination dès lors qu’ils reposent sur des données scientifiques et une certaine proportionnalité. Le modèle reposant sur l’ajournement selon des critères, qui ne concernent pas que les pratiques sexuelles, a permis d’éviter toute infection  à VIH via un don du sang depuis 19 ans. Ces critères d’ajournement doivent être continuellement évalués scientifiquement et ajustés selon les innovations techniques et l’évolution des taux de prévalence du VIH dans certaines populations.

La sélection des donneurs-ses

Il y a l’évaluation des risques par groupe de population en fonction de critères épidémiologiques. Ainsi les critères d’ajournement des HSH reposent sur la prévalence et l’incidence du VIH dans ce groupe. Le temps d’ajournement peut donc évoluer au cours du temps en fonction de l’incidence du VIH. C’est cette approche qui a prévalu depuis 1983 en France. L’ajournement permanent a évolué pour passer à un ajournement de douze mois sans rapport sexuel en 2017, puis à quatre mois en 2019. Autre approche : l’évaluation individuelle des risques de chaque donneur-se. Elle suppose d’interroger très précisément les candidats-es au don sur leurs pratiques et leurs relations en prenant en compte les facteurs suivants de risque associé au VIH (élevé ou très élevé) : partenaires multiples,  recours au chemsex,  diagnostic récent d'une IST,  type de rapport sexuel (notamment les rapports anaux), la prise de Prep ou le fait d’avoir été sous TPE récemment ou le statut VIH du partenaire du-de la donneur-se.

L’évaluation individuelle des risques de chaque donneur-se a été jugée difficilement transposable au contexte français par le Haut conseil en Sant publique (HCSP) qui estime que « le recours à de telles questions, par leur caractère intrusif, peut rebuter un certain nombre de donneurs-ses et compromettre de ce fait l’approvisionnement en produits sanguins ».

Revendication d’un accès universel

La revendication des donneurs HSH peine à inscrire le don du sang dans la sécurité et la santé publique, en niant la réalité de l’épidémie de VIH dans cette communauté, estime AIDES. Le risque épidémique de VIH est bien supérieur chez les HSH par rapport aux hétéros multipartenaires. D’un point de vue de dynamique de l’épidémie de VIH, on ne peut pas comparer les risques. C’est établi depuis au moins 30 ans, et partout dans le monde. En France : les HSH représentent 41 % des nouveaux diagnostics de VIH et seulement 4 % de la population générale ; un HSH présente, toutes choses égales par ailleurs, 200 fois plus de risques qu’un homme hétérosexuel d’être infecté par le VIH.

De ce fait, dans le cadre d’une relation mono partenaire monogame qui connait des exceptions de la part de l’un des partenaires, le risque de transmission du VIH est beaucoup plus important dans un couple d’hommes que dans un couple hétérosexuel. Lire le communiqué de presse de AIDES et de l’Association française des hémophiles (AFH) du 17 juillet 2019.

L'évolution des critères

La décision du gouvernement s’inscrit dans le cadre de l’évaluation régulière, engagée depuis cinq ans, des critères de sélection des donneurs-ses au sein d’un Comité de suivi de l’arrêté fixant les critères de sélection des donneurs-ses de sang auquel participe AIDES. Les travaux de ce comité ont permis en 2016 de supprimer l’ajournement permanent [l’interdiction…] du don du sang des HSH au profit d’une période d’abstinence de douze mois, puis de quatre mois en 2019. Chaque évolution s’est appuyée sur des données de la science permettant de s’assurer que les nouveaux critères de sélection garantissaient de ne pas augmenter le risque résiduel VIH des dons de sang. Il s’agissait ainsi de maintenir un haut niveau de sécurité transfusionnel.

Deux questions sont ajoutées au questionnaire pré don pour préciser que la prise de Prep ou de TPE qui conduisent à un ajournement du candidat pendant la prise du traitement. Cet ajournement est maintenu pendant quatre mois à compter de la dernière prise du traitement. Par ailleurs, sont maintenues les questions suivantes relatives à la transmission du VIH et qui conduisent à un ajournement du-de la candidat-e :

  • relation sexuelle avec plusieurs partenaires différents au cours des quatre derniers mois. Cette contre-indication ne s’applique pas aux femmes ayant des relations sexuelles uniquement avec des femmes ;
  • relation sexuelle en échange d’argent ou de drogue dans les 12 derniers mois
  • relation sexuelle avec un-e partenaire ayant lui-même eu plus d’un partenaire sexuel dans les quatre derniers mois ;
  • relation sexuelle avec un-e partenaire ayant une sérologie positive pour le VIH, l’hépatite virale B ou C, dans les 12 derniers mois ;
  • relation sexuelle avec un-e partenaire ayant utilisé des drogues ou des substances dopantes ou ayant eu une relation sexuelle en échange d’argent ou de drogue dans les 12 derniers mois ;
  • antécédent de consommation de drogues ou de substances dopantes par voie intraveineuse ou intramusculaire.

 

Surveillance épidémiologique

Cette surveillance est assurée par Santé publique France. Elle permet de mesurer a posteriori l’impact des modifications des critères de sélection, au travers de nombreux indicateurs comme le nombre et les caractéristiques des donneurs-ses dépistés-es positifs-ves pour le VIH, la syphilis et les hépatites B et C, l’estimation du risque résiduel lié au VIH et aux hépatites…  Ces dispositions vont dans le bon sens, mais à ce jour le ministère de la Santé ne peut pas évaluer leur efficacité.

Prepeurs-ses et recours au TPE

« Le ministère de la Santé a fait le choix de supprimer le critère d’orientation sexuelle sans véritablement mettre en place une évaluation individuelle des risques VIH des donneurs-ses à partir d’un questionnaire sur leurs pratiques », estime AIDES. Il était donc nécessaire d’avoir des indicateurs globaux d’évaluation du risque VIH. Ainsi, le fait d’être sous Prep signe une attention des personnes portée à leur démarche de réduction des risques dans un contexte où elles sont exposées  au VIH par ce qu’elles risquent d’être en contact avec ce virus à plusieurs reprises dans le parcours sexuel. C’est pour cette raison que cet indicateur a été retenu. De même le traitement post exposition est un indicateur d’un risque récent d’exposition au VIH. L’exclusion se justifie aussi par le fait que les médicaments antirétroviraux peuvent fausser le dépistage du VIH dans les poches de sang. Par ailleurs, les personnes en couple avec une personne vivant avec le VIH sont toujours exclues. Ce qui peut choquer dans le contexte de la promotion du Tasp (traitement comme prévention). Cela se justifie par le principe de précaution dans le contexte ou le ministère a choisi de ne pas interroger les personnes en détails sur leurs pratiques et leurs conjoints-es.

Ces exclusions peuvent paraitre contradictoires avec l’objectif des associations de lutte contre le sida, dont AIDES, d’en finir avec les discriminations des populations exposées au ou vivant avec le VIH, mais il s’agit, dans le contexte des choix du ministère de la santé, de critères de sélection proportionnés aux risques transfusionnels. En outre, il ne s’agit pas de discrimination qui accroit l’exposition au risque des donneurs-ses, mais qui réduit le risque des receveurs-ses.

Comment on le voit, la sécurité transfusionnelle reste un débat délicat, aux enjeux complexes. Aujourd’hui, avec cette décision, le ministère de la Santé ne garantit pas que le niveau de risque résiduel pour le VIH restera le même qu’avant la réforme. D’ailleurs, le Haut conseil de la santé publique (HCSP) qui a été saisi par la direction générale de la Santé sur le sujet, précise dans son avis que « dans le cadre d’une suppression des questions » … relatives à l’orientation sexuelle des donneurs … « le risque résiduel estimé de sélectionner un donneur infecté par le VIH serait multiplié au maximum par un facteur 1,5, mais resterait faible » (voire encart N°2 en fin d’article. Une nouvelle modélisation du risque résiduel sera disponible au plus tôt au premier trimestre 2023. L’association AIDES estime que le gouvernement prend une décision de politique publique en faisant le pari que « tout ira bien ».

(1) : Le DDD a évolué dans sa position. Ainsi, en avril 2015, le Défenseur des droits se félicitait de la décision rendue par la Cour de justice de l’Union Européenne qui avait jugé que « l’interdiction permanente du don de sang pour l’ensemble du groupe constitué d’hommes ayant eu des rapports sexuels avec des hommes présentait un caractère discriminatoire » ; la juridiction considérant que les conditions d’organisation des opérations de don du sang étaient soumises à l’article 21 de la Charte européenne des droits fondamentaux qui interdit toute discrimination fondée sur l’orientation sexuelle. En décembre 2011, le Défenseur des droits, saisi de la question de l’interdiction de don du sang aux HSH du seul fait de leur orientation sexuelle avait estimé que la France devrait limiter les restrictions aux seules personnes, hommes ou femmes, présentant un risque accru du fait exclusif de comportements sexuels à risque.

L'avis du ministère de la Santé
Officiellement, c’est à partir du 16 mars 2022 qu’entrera en vigueur « la levée de l’ajournement pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes », concernant le don du sang. Le temps de former les préleveurs-ses et d’adapter les différents documents liés au recueil des informations, dont le nouveau questionnaire. « Tous les Français, sans discrimination de leur orientation sexuelle, pourront désormais donner leur sang. La France est l’un des premiers pays au monde à supprimer toute notion d’orientation sexuelle, tout en maintenant un très haut niveau de sécurité transfusionnelle », explique la communication du ministère, qui met d’abord en avant l’aspect social de la décision. Le ministre explique ainsi qu’avec cette décision : « Le gouvernement poursuit son engagement en faveur de la non-discrimination dans le domaine du don de sang (…) Ainsi, comme il s’y était engagé, le texte modifiant le droit a été pris début janvier 2022. Cette décision s’inscrit dans le cadre de l’évaluation régulière, engagée depuis cinq ans, des critères de sélection des donneurs ». Évidemment, le gouvernement sait que le sujet est sensible. Il met donc en parallèle de ce qu’il explique être une « avancée sociétale majeure » et la sûreté des dons de sang, puisque cette dernière répond « aux impératifs de sécurité sanitaire ». Et d’expliquer : « L’évolution s’appuie sur des éléments scientifiques, objectifs et indépendants, présentés ce jour par la direction générale de la Santé, l’Établissement français du Sang, le centre de transfusion sanguine des armées (CTSA) et les agences sanitaires (ANSM et SpF) lors d’une réunion du Comité de suivi, en présence des associations ». Le gouvernement met aussi en avant le fait que les « travaux sur l’évolution des critères de sélection des donneurs-ses de sang ont été menés dans un cadre de démocratie sanitaire exemplaire, avec le Comité de suivi de l’arrêté fixant les critères de sélection des donneurs de sang, regroupant notamment les associations de donneurs-ses de sang, les associations de patients-es receveurs-ses de produits sanguins et des associations du champ LGBT ». Dans son communiqué, le ministre explique avoir pris cette « décision d’évolution des critères, en tenant compte de ces travaux et de l’expression des différents acteurs concernés ». « Il est mis fin à une inégalité de droit qui n’était plus justifiée au vu de ces nouveaux éléments », indique-t-il, avant de développer : « En 2013, en tant que parlementaire, j’ai soulevé cette question de la discrimination des personnes sur leur orientation sexuelle, de son manque de fondement. Je suis fier en tant que ministre d’y mettre fin. Au mois de mars, tous les Français, quelles que soient leurs sexualités, pourront donner leur sang. C’est une grande avancée, que nous avons obtenu grâce à un dialogue exemplaire avec toutes les associations ».

Éléments d’évaluation : les bases de la décision
Il s’agit tout d’abord de l’avis du Haut conseil de la santé publique (HCSP). Son expertise, dont l’analyse indépendante, a porté sur les conditions nécessaires à l’évolution des critères de sélection. Le site du HCSP en propose une synthèse : « Après avoir pris en compte l’épidémiologie de l’infection à VIH en France et l’impact de la pandémie liée au Covid-19, l’incidence de l’infection à VIH et le risque résiduel lié au VIH chez les donneurs de sang, différentes études réalisées chez les donneurs de sang HSH, les recommandations sur les dons de sang par les HSH en France et dans d’autres pays, les informations relatives aux auditions réalisées auprès d’associations d’usagers et d’épidémiologiste du VIH, l’actuel questionnaire pré-don utilisé pour la sélection des donneurs de sang, le HCSP constate qu’il n’est pas possible de garantir un niveau de risque résiduel équivalent au risque actuel en cas de modification du questionnaire pré-don. Dans le cadre d’une suppression des questions 43 et 44 relatives aux HSH, le risque résiduel estimé de sélectionner un donneur infecté par le VIH serait multiplié au maximum par un facteur 1,5 mais resterait faible ; que le groupe de travail est partagé sur trois scénarios discutés :
- option 1 : statu quo sur le questionnaire pré-don actuel ;
- option 2 : suppression des questions 43 et 44 du questionnaire pré-don et ajout de questions sur les pratiques sexuelles ;
- option 3 : suppression des questions 43 et 44 du questionnaire pré-don sans ajout de questions supplémentaires en dehors du multi-partenariat dans les 4 mois précédant le don, question déjà incluse dans le questionnaire actuel ».
« Par conséquent, le HCSP ne recommande aucune des deux options majoritairement exprimées (les options 1 et 3), car cela relève de l’acceptabilité sociale. Il attire cependant l’attention sur les points de vigilance suivants :
- dans l’hypothèse où des questions supplémentaires sur les pratiques sexuelles à risque seraient proposées à l’issue des travaux en cours à la DGS, une référence à l’orientation sexuelle ne devrait pas être retenue ;
- différentes formulations de questions doivent être testées auprès des donneurs-ses de sang, en s’assurant de l’acceptabilité du questionnaire ;
- des formations des professionnels-les de santé qui administrent le questionnaire pré don doivent être mises en œuvre ;
- une mise à jour du document de préparation à l’entretien pré don à l’intention des donneurs doit être envisagée ;
- en cas de suppression des questions relatives à l’orientation sexuelle du questionnaire pré-don, ce choix doit être évalué par le dispositif de surveillance permanent des dons positifs, en se réservant la possibilité de remettre en question ces dispositions en fonction de l’évolution des connaissances, des dispositifs de sécurisation et des risques sanitaires ».
Il y a ensuite les résultats de deux enquêtes confiées à une universitaire du département de psychologie de l’Université Rennes 2, auprès des donneurs et des personnels de collecte, portant sur les enjeux de compréhension, de perception du risque et d’acceptabilité du questionnaire de sélection des candidats au don de sang.
Les évolutions des critères de sélection et le nouveau questionnaire ont été présentés au Comité de suivi le 11 janvier dernier. Il en résulte que :
- les critères et questions portant sur les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes sont retirés ;
- deux questions sont ajoutées pour préciser que la prise de traitements pré (Prep) ou post exposition (TPE) au VIH conduisent à un ajournement du candidat pour une durée de quatre mois à compter de la dernière prise du traitement.
Enfin, il est procédé à une mise à jour de la liste des médicaments dont l’utilisation entraîne un ajournement (délai avant de donner son sang).