Faire peser la répression sur l’individu ne fonctionne pas

Quels constats du confinement sur les personnes consommatrices de drogues ?

Nathalie Latour : Nous sommes un réseau constitué majoritairement d’associations, mais aussi d’hôpitaux. Ces organisation gèrent des centres de soins ambulatoires ou résidentiels (Csapa), des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques (Caarud), des CJC (consultations jeunes consommateurs) et des équipes de liaison hospitalières, des soins de suite et de réadaptation (SSR). Notre réseau regroupe aussi des personnes physiques : professionnels, intervenants bénévoles, acteurs qui sont en exercice libéral comme des pharmaciens et des médecins de ville qui souhaitent échanger dans le cadre d’un réseau. Par cette diversité, nous avons eu beaucoup de remontées de terrain. Comme tout le monde, nous avons été complétement pris de court par cette crise. Pour autant, nous avons très vite réagi et pris position, car il était important, en termes de protection des publics qu’on accueille, mais aussi de protection des professionnels, de prendre un certain nombre de mesures. Il s’agissait surtout d’être au rendez-vous et de rester en proximité des publics.

Ce qui n’a pas été simple puisque, un peu comme tout le monde, nous avons d’abord été dans un brouillard sur les consignes, les modalités d’actions et même dans une forme de paradoxe. Je l’aborde ainsi car ce qui s’est passé dans la mise en place d’un dispositif de crise vis-à-vis des usagers et usagères de drogues est assez en miroir de la place qu’on accorde à ces populations-là hors période de crise. Nous étions dans un paradoxe où l’on attendait de nous une continuité de service (que, pour notre part, nous avons totalement défendue et soutenue), mais sans aucun moyen pour le faire. Certes, tout le monde était dans ce cas de figure ; à la différence que le secteur médico-social public en difficulté spécifique, n’était inscrit dans aucun texte officiel. Rien n’était prévu pour faire garder les enfants des personnes mobilisées, rien n’était prévu pour obtenir du matériel de protection pour nous permettre de maintenir les activités… nous étions hors des textes réglementaires…. hors des radars. Tout comme le sont d’ailleurs les usagers de produits, tout particulièrement dans cette crise. Il a fallu qu’on remonte toute la pente pour finalement être dans les radars et faire en sorte que les publics concernés aient une réponse adaptée par rapport à leurs demandes et à leurs besoins.

Comment cela s’est-il traduit ?

Nous avons bataillé pour avoir un espace de dialogue au niveau national, ainsi qu’avec toutes les agences régionales de santé. Nous voulions de vrais lieux de concertation. Cela a été possible au niveau national et de façon plus inégale au niveau des territoires locaux. Qu’avons-nous observé sur les publics ? Nous avons constaté une grande anxiété, une grande angoisse, liées à la capacité de rester en contact sur les suivis de traitements, la distribution de matériels et tout le lien qui était noué avec les intervenants. Ce qui a été intéressant sur cette période, c’est qu’elle a été l’occasion de travailler sur des représentations sociales vis-à-vis des consommateurs et de leurs pratiques qui restent assez ancrées, même dans des dispositifs de santé non spécialisés, et chez les citoyens globalement. Dans de nombreux cas, la demande prioritaire a porté sur l’hébergement, l’accueil dans un dispositif non dédié à la prise en charge des addictions. Souvent le premier réflexe a été de dire : profitons de cette situation pour inciter la personne à « se débarrasser du produit »… cela va être l’occasion de lui faire arrêter sa consommation. On a du faire tout un travail d’explication, mais aussi de plaidoyer auprès de ces structures et services pour expliquer que non, en fait, c’est exactement l’inverse qu’il faut faire. C’est-à-dire que pour une personne qui est en situation d’usage, la pire des choses à faire est de la mettre dans l’anxiété par rapport au recours au produit. Si cette anxiété est présente, il est très difficile d’accompagner et d’envisager autre chose. C’est vrai pour la consommation d’alcool comme le maintien de l’accès aux traitements de substitution. Nous avons dû travailler là-dessus, y compris avec certains préfets qui pensaient résoudre des situations locales en limitant, selon certaines modalités, l’accès à l’alcool voire en l’interdisant, par exemple. De la même façon, alors que tous les autres traitements médicaux avaient bénéficié de dispositions spéciales pour en faciliter l’accès (on pouvait sans renouvellement d’ordonnances avoir accès son traitement), ce n’était pas le cas des traitements de substitution aux opiacés (TSO). Nous avons, avec d’autres, conduit un travail de plaidoyer, pour faire en sorte que les TSO soient dans le droit commun au même titre que les autres traitements et que soit levée cette contrainte du renouvellement des ordonnances tous les 14 jours pour les TSO. Ou encore qu’il soit possible d’avoir son traitement de substitution en pharmacies de ville dans les mêmes modalités que pour les autres traitements. Et nous l’avons obtenu. C’était extrêmement important car cela a permis de rassurer toute une partie des usagers-es qui étaient sous traitements de substitution, et de libérer du temps pour les professionnels-les pour s’occuper des situations qui ont émergé durant cette période.

À quoi pensez-vous ?

C’était des situations que nous connaissions, dont on savait qu’elles existaient, mais qui n’allaient jamais, par exemple, jusqu’au dispositif de Caarud. Des situations de personnes qui arrivaient à se débrouiller avec l’auto-support, l’entourage, la manche pour se procurer les produits dans la rue. Et là, tout d’un coup, plus de ressources via la manche puisqu’il n’y avait plus personne dans les rues et moins de contacts avec l’entourage. Certaines personnes se sont retrouvées dans une situation de plus grande précarité financière et aussi de grande incertitude par rapport à l’accès aux produits. Cette période nous aura permis de rencontrer des populations avec lesquelles nous n’arrivions pas à être en contact auparavant. Elle nous aura aussi permis d’avoir des réponses beaucoup plus rapides qu’on ne pouvait les avoir jusqu’à présent, c’est-à-dire une accélération des rendez-vous, de l’évaluation des situations personnelles et de la capacité à proposer vite un certain nombre de réponses. On voit qu’une situation compliquée, dans certains endroits, a permis d’ouvrir des portes à des publics qui, jusque-là, n’allaient pas jusqu’à ce type de dispositif. L’enjeu pour nous maintenant est d’entretenir le lien qui a été créé à cette occasion avec les publics concernés. Bien évidemment, il y a eu toute une adaptation, une innovation de la part du terrain sur la façon de répondre aux besoins de distribution de matériel de réduction des risques (RDR). Par exemple, la RDR faite à distance, ou l’aller vers… les publics là où ils sont, chez eux, dans les squats. Nous avons mis en place des distributions de matériel beaucoup plus pensées et réfléchies en globalité avec eux, car il y avait moins la possibilité de se rendre régulièrement au Caarud, même si une enquête que nous avons conduite indique que 76 % des dispositifs sont restés ouverts en maintenant un accueil physique durant la crise. Ces structures ont aussi été beaucoup sollicitées dans une dimension de partenariats avec des structures de droit commun, notamment tout ce que nous avons mis en place sur les centres de desserrement (1), les réponses que nous avons améliorées sur la capacité d’héberger des publics, que ce soit à l’hôtel, dans des lieux collectifs. Il y a eu tout un travail en dispositif spécialisé, en soutien d’autres professionnels qui avaient les publics dans les lieux d’hébergement. L’enjeu était de faire en sorte que les publics concernés veuillent aller dans ces dispositifs, qu’on puisse avoir un accompagnement de qualité et faire en sorte que les personnes ne partent pas. Dans ces lieux-là, il y a eu tout un travail d’acceptabilité de mesures de réduction des risques. Nous avions fait un travail depuis quelques années notamment avec la FAS (2), mais cette période a été un accélérateur de la capacité de professionnels dans le domaine du social d’adapter leurs pratiques. Et ainsi comprendre qu’on ne peut pas simplement dire : « Bah oui, puisque tu es confiné… Tu vas régler ton problème de produit ! »

La crise a-t-elle accéléré le changement d’optique sur la RDR ?

Elle aura permis de travailler sur certaines représentations, de prendre en compte la réduction des risques. Une avancée qui a été soutenue institutionnellement puisque nous avons travaillé avec la Direction interministérielle à l’hébergement et à l’accès au logement (Dihal) (3) qui a sorti une note ministérielle très forte sur la question « Addictions et santé mentale ». Note dans laquelle est écrite noir sur blanc cette approche de RDR : le fait qu’il fallait autoriser l’alcool, qu’il faut travailler sur la distribution de matériel, etc. Et cela, c’était complètement nouveau. Jusqu’à présent, ces options, nous les défendions en tant que tête de réseau. Cela pouvait permettre des avancées. Mais, que ce soit inscrit dans la politique publique, cela a constitué un coup d’accélérateur pour que des institutions et des professionnels se sentent soutenus dans le fait qu’ils pouvaient mettre cela en place, rassurés sur le fait que, contrairement à une idée reçue, l’accès aux outils de RDR pour les résidents, le fait de ne pas interdire l’alcool, n’augmentaient pas les violences, mais avaient tendance à les faire diminuer. Finalement, quand on se met en position d’écouter les personnes, d’entendre leurs demandes, de comprendre leurs problématiques, on comprend qu’elles ont des capacités et savent adapter leurs consommations, les gérer. Cela a été un formidable révélateur d’entendre aussi les capacités des personnes dans la régulation de leurs usages.

La crise a-t-elle permis d’avancer sur d’autres enjeux ?

Quand on est dans un contexte d’anxiété, de précarité par rapport à la question d’usage de produits, on est dans des situations de plus grande vulnérabilité, de fragilité par rapport aux surdoses. Cette période a été, d’une certaine façon, un accélérateur assez « positif », par rapport à des pouvoirs publics, qui faisaient des choses, mais avec plein de grains de sable dans la machine. Nous n’arrivions pas à obtenir le lancement d’une campagne de communication sur la prévention des surdoses, qui était prête depuis plusieurs semaines, mais qui ne sortait toujours pas. Nous n’avions pas de moyens supplémentaires pour que les dispositifs médico-sociaux achètent beaucoup plus d’antidotes pour la prise en charge des overdoses. Et là, nous avons réussi en quelques semaines à obtenir une accélération de la diffusion de la campagne et la validation des moyens supplémentaires pour les pharmacies et les structures médico-sociales, qu’on attendait depuis plusieurs semaines, pour un accès aux antidotes contre les overdoses. J’ai évoqué l’accès facilité aux TSO obtenu durant cette période alors qu’on nous opposait un refus depuis des années sur le mode : « C’est pas possible ! C’est pas possible… ». Nous avons fait la démonstration, certes dans une situation exceptionnelle, que c’est possible et que cela fonctionne. Bien entendu, nous comptons nous appuyer là-dessus pour travailler sur toutes les adaptations qui nous semblent importantes à réfléchir pour la suite, au-delà de cette période de confinement, puis plus largement de crise. On a vu, bien évidemment, qu’il manque encore des réponses pour tous les usagers en situation de précarité. On a vu que tout ce qui concernait les sorties de prison a été extrêmement problématique : beaucoup de sorties de prisons sèches, et notamment des publics en situation de dépendance et que cela n’a pas été simple pour eux, y compris parce que tous les Csapa n’ont pas pu accéder aux prisons… qui leur étaient fermées. Cela a été un vrai souci. Les dispositifs de soins et d’accompagnement qui, normalement doivent travailler sur la sortie de détention, doivent pouvoir continuer leur activité même dans des contextes de crise comme celui-ci. Il y a là un enjeu, à la fois sur ce qui se passe en prison et ce qui est mis en place concernant la sortie. Nous avons également constaté une grande vulnérabilité psychique. On a constaté pas mal de décompensations psychiatriques avec des accès à l’hôpital bien plus complexes durant cette période ; ce qui n’a pas été simple en premier lieu pour les publics, mais aussi pour les professionnels qui les accompagnaient. Je l’ai mentionné, mais j’y reviens. Les Csapa et les Caarud n’ont, pendant un moment, pas été pris en compte dans les arrêtés qui indiquaient quelles structures de santé devaient rester ouvertes au public. Conséquence : leurs personnels n’ont pas bénéficié, comme les professionnels de santé, de la garde des enfants, de l’allocation des masques de protection. Certains ont eu des problèmes pour aller travailler et, par voie de conséquence, il y a eu un problème d’accès pour les publics. À cela s’ajoutent aussi les contrôles de police qui ont été exercés envers les publics, l’obligation d’avoir une attestation et un motif légitime de déplacement. Pendant pas mal de temps, se rendre dans un Csapa ou un Caarud n’était pas considéré comme un motif légitime de déplacement. Comment se rendre dans un Caarud où il n’y a même pas de médecin, en mettant en avant des raisons de santé comme motif avéré de son déplacement ? Nous avons travaillé avec les autorités sur ce point. Ce n’était pas possible que des usagers-es ne puissent pas aller à la rencontre de professionnels sur l’ensemble du territoire, alors qu’ils en avaient besoin.

Comment pensez-vous pérenniser les solutions ?

La mobilisation du réseau, l’innovation, la créativité dans la façon d’adapter les réponses aux situations, nous en avons fait une force de plaidoyer, mais de plaidoyer pragmatique : Qu’est-ce qu’on propose ? Qu’est-ce qu’on adapte ? Qu’est-ce qu’on demande ? Finalement, en poussant les pouvoirs publics, nous avons réussi à avoir un espace de dialogue avec la Direction générale de la santé, la Direction générale de l’offre de soins et la Mildeca (4), chaque semaine. On y faisait remonter les difficultés rencontrées ; ce qui a permis d’aboutir à un certain nombre de mesures concrètes sur l’accès aux TSO et l’assouplissement des prescriptions, sur l’accès à la RDR dans les lieux d’hébergement, etc. De notre côté, notre réseau, on peut le dire, était plutôt réticent à l’utilisation des outils numériques. Durant cette période, nécessité oblige, nous avons connu une accélération de cette utilisation avec les téléconsultations, le maintien du lien avec les personnes à distance… Nous en faisons le bilan actuellement. Nous analysons dans quelles situations ces outils numériques sont probants et celles où cela l’est moins car nous sommes dans des situations où les publics ont besoin de lien direct, d’actions de dimensions collectives. On ne peut pas dire : oui, c’est la réponse numérique à 100 %, mais nous avons fait la démonstration que nous étions en capacité de…  Il faut maintenant que nous arrivions à transformer structurellement un certain nombre de réponses qui ont été adaptées conjoncturellement à la crise, mais qu’il nous semble nécessaire d’adapter de façon pérenne. Notamment sur les recommandations de la Dihal que j’ai évoquées et que l’on veut voir reprises dans des recommandations de la Haute autorité de santé, pour que les structures sociales et médico-sociales non spécialisées sur la question des drogues puissent s’appuyer sur des approches de réduction des risques. Si on arrive à élargir le cercle du pragmatisme sur la réduction des risques, à mieux faire connaître la philosophie de la RDR, nous allons être collectivement beaucoup plus efficaces en termes d’adaptation des réponses aux besoins des publics concernés.

Quel bilan faites-vous des discriminations ?

La crise a mis en exergue le fait que les discriminations restent encore fortes à l’encontre des personnes usagères de drogues. Elle a démontré la nécessité de travailler sur un certain nombre de représentations sociales. Si on regarde du côté positif, cela a été un moyen de mettre en lumière toutes les personnes qui sont dans les marges, qui vivaient déjà une forme de confinement, mais extérieur. Nous avons constaté que de nombreuses personnes étaient sans solution, subsistaient dans une économie de la débrouille. Bien sûr, nous le savions déjà, mais cela l’a mis en lumière de façon encore plus prégnante. L’urgence de la crise et son importance nous a prouvé qu’il fallait protéger l’ensemble de la population, donc bénéficiant à toutes et tous, mais que celle-ci ne suffisait pas et qu’il fallait assurer une protection pour ces populations en tant que telles, par rapport à leurs besoins. Et on voit bien que lorsqu’on s’en donne les moyens, c’est possible. Plein de choses ont été mises en place à cette occasion ; nous en demandons la pérennisation, pour aller plus rapidement vers les publics et leur apporter des réponses plus efficaces. Nous avons fait la démonstration que, quand on travaille sur le pouvoir d’agir des personnes, que ce soit les personnes concernées, que ce soit les professionnels qui les accompagnent, eh bien, c’est probant, cela fonctionne. Il ne faut pas que cela s’arrête après le confinement, puis le déconfinement.

Vous avez cette crainte ?

Bien sûr. Nous avons cette crainte que, finalement, l’après-crise soit plus difficile. Les professionnels ont mobilisé beaucoup de temps et d’énergie, les personnes concernées également. Elles ont fait beaucoup d’efforts à trouver des stratégies d’adaptation. Il y aura forcément des contrecoups derrière. Nous nous sommes rendu compte que le déconfinement est plus dur à gérer pour les personnes que le confinement… parce que les équipes sont sorties épuisées du confinement, parce que certaines personnes ont décompensé, que des situations difficiles sont apparues en plus grand nombre. Un des enjeux est aussi de maintenir le lien qui a été créé avec certains publics durant cette période et de répondre aux nouveaux besoins de ces personnes qui ont « émergé » du fait de la crise. C’est un challenge à relever.

Notre crainte aussi vient de ce qui s’est passé sur le plan de la démocratie sanitaire. Je peux citer l’exemple d’une question que nous avons beaucoup portée avec AIDES : celle des Trods Covid-19 (5). Nous avons beaucoup poussé à leur mise en place et nous n’avons pas été entendus. On sentait qu’il y avait des réticences énormes à ce que les publics que nous rencontrons y accèdent, que les pouvoirs publics avaient du mal à entendre la plus-value de ce type d’outils. Et puis il fallait attendre la validation de la validation de la validation… pour que les choses avancent un peu. Il y avait le refus d’entendre que pour certains publics et même pour le citoyen lambda, il faut diversifier les capacités d’accès à la connaissance, et aux outils et que le Trod est l’un d’eux. Nous estimions que pour les publics usagers de drogues, c’était un outil extrêmement intéressant en termes d’accroche de santé globale. Cela aurait permis de proposer au moment du déconfinement, là où les personnes avaient pu, par exemple, prendre plus de risques… du fait d’un moins bon accès au matériel de RDR, d’être dans une dynamique de dépistage avec Trod Covid, Trods VIH et VHC pour faire un point… parce qu’il y avait beaucoup de demandes.

De façon plus générale, nous avons l’impression que la démocratie sanitaire reste quelque chose de bien « acquis » dans les rouages des grandes institutions mais que son application concrète dans le quotidien reste difficile à faire entendre et comprendre… Et même dans son côté institutionnel, on a bien vu que ce n’était pas gagné d’avoir un comité de liaison citoyen comme la demande en avait été faite, dans le cadre de la crise Covid.

Quels sont les leviers pour y remédier ?

Il faut s’appuyer sur la société civile et les sociétés savantes, ce que nous avons d’ailleurs commencé à faire avant la crise. Par exemple, nous faisons partie de la Société française de santé publique. Cela fait partie des lieux où l’on croise des adhérents qui ont une expérience de terrain et des sociétés savantes. Nous sommes aussi à la conférence nationale de santé, dans les conférences régionales de santé et de l’autonomie. Il faut, au sein de toutes ces instances, se mobiliser pour faire entendre que la démocratie sanitaire passe par le pouvoir d’agir de l’individu sur sa santé et qu’on ne peut pas y opposer des blocages d’expertise scientifique ou administratifs pour ne rien faire. On ne peut pas prendre des décisions en démocratie en santé du seul point de vue de l’expertise scientifique. On doit en tenir compte, mais on doit entendre l’expertise de l’individu, tenir compte de son pouvoir d’agir et des besoins de la collectivité, dans toutes ses composantes. Ou alors, on dit clairement : notre santé est uniquement basée sur l’expertise scientifique. Point barre ! Et on arrête de dire qu’on est pour la démocratie en santé.

Vous mentionniez que les personnes consommatrices sont hors des radars. Est-ce un handicap en termes de démocratie sanitaire ?

Le début de la crise a été assez symbolique de ça. La façon dont les personnes consommatrices de drogues sont perçues s’est illustrée dans la réponse publique des premiers temps : les personnes comme les dispositifs et structures qui les accueillent étaient hors des radars. Aujourd’hui, on sait que la question des usages de drogues est un champ qui occupe beaucoup… quand vous allez dans les urgences, quand vous vous rendez dans les structures sociales, etc. Il y a beaucoup de situations liées aux consommations qui posent problème… jusqu’à bloquer leur fonctionnement ; surtout lorsqu’il n’a pas été possible d’intervenir en amont et qu’on a affaire à une situation de crise. Ces situations de crise qui arrivent en nombre, prennent beaucoup de temps réel ou psychique dans des situations de droit commun, alors que les moyens manquent.

Ce qui a été intéressant dans cette crise, si on veut rester optimistes, c’est que nous avons pu montrer la capacité de notre réseau à s’adapter à la situation et je pense que d’une certaine façon, nous sommes remontés dans les radars. Il faut qu’on arrive à poursuivre ça, qu’on arrive à modifier les représentations sur les personnes usagères de drogues pour qu’on sorte des habituelles images négatives, de cette marginalisation. On peut comparer avec d’autres. Dans n’importe quel autre réseau de professionnels de santé, quand vous faites une demande, quand vous expliquez que vous vous êtes rendus compte que vous avez des nouvelles réponses tout à fait adaptées aux publics, aux évolutions de besoins, que vous faites état de résultats d’études scientifiques qui en démontrent l’intérêt, on vous écoute. Avec nous, ce n’est pas ce qui se passe. Nous sommes vus avant tout comme des militants qui embrassent la cause des personnes et qui sont suspectés de ne pas faire la part entre l’innovation en santé et le fait de coller à la demande des personnes. Ainsi, quand on veut mettre en place des salles de consommation à moindre risque, on est toujours suspectés de complaire aux demandes des usagers et pas de promouvoir un outil de santé et d’accompagnement des populations concernées, voire d’inciter à l’usage.

Comment réagissez-vous au discours du ministre de l’Intérieur ?

On sait très bien, avec désormais quelque cinquante ans de recul, que le fait de repartir sur la dialectique de la « guerre à la drogue » équivaut à faire « la guerre aux drogués ». L’amalgame fait entre les deux est extrêmement dommageable dans le renforcement des discriminations à l’encontre des personnes concernées. C’est usant de voir qu’on reprend encore et encore des postures qui ont largement fait la preuve de leur inefficacité. Bien évidemment que sur la situation des produits psychoactifs qu’ils soient légaux ou non, il faut des interdits et des espaces de régulation, mais faire peser toute la répression sur l’individu ne fonctionne pas. On ne peut pas dire ou faire croire que la guerre à la drogue va être gagnée parce que l’on pénalisera davantage encore l’individu. Ce discours ne fait que renforcer la stigmatisation des personnes.

Propos recueillis par Jean-François Laforgerie

(1) : Les centres de « desserrement » ont pour but d’accueillir des personnes malades de la Covid-19 en grande précarité, mais sans nécessité d'hospitalisation.
(2) : Fédération des acteurs de la solidarité.
(3) : Créée en 2010, la Délégation interministérielle à l’hébergement et à l’accès au logement (Dihal) est chargée par le Premier ministre, et en lien direct avec le ministère chargé du Logement, de coordonner, piloter, accompagner, mettre en œuvre et soutenir activement les politiques publiques de lutte contre le mal-logement.
(4) : Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives.
(5) : Tests rapides d’orientation diagnostique de la Covid-19.