L'Afravih, à corps et à cris !

Une ouverture forte en thèmes

Programme chargé pour cette vraie et pleine journée de la conférence Afravih qui se déroule jusqu'au 7 avril à Bordeaux. Pas de sujet central, mais des thèmes forts, pour la session plénière de la journée, avec une très bonne présentation de Joseph Larmarange (Ceped/IRD) qui a traité du dépistage et du traitement des populations cachées. Il a notamment rappelé qu'il ne fallait pas confondre épidémie cachée et populations cachées. Autrement dit, on sait qu'un des éléments majeurs du succès de la lutte contre le VIH est la prise en compte des populations clefs (hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes, personnes trans, personnes détenues, personnes consommatrices de drogues, etc.). mais ces populations clefs sont-elles toujours des populations cachées ? En fait, les populations clefs sont des catégories hétérogènes aux contours flous. Si on s'intéresse aux travailleurs et travailleuses du sexe, on comprend qu'il ne s'agit pas d'un groupe où toutes les personnes auraient les mêmes lieux de travail, les mêmes pratiques professionnelles, les mêmes tarifs, les mêmes conditions légales ou pas d'exercice, etc. Il en va de même pour tous les autres groupes de populations clefs. Pour bien comprendre quels enjeux posent la notion de population cachée, on peut citer des chiffres concernant les Etats-Unis où 25 % des personnes séropositives ne connaissent pas leur statut, personnes auxquelles on attribue 54 % des cas d'infections. Un autre exemple, explicite, lui aussi. Il concerne des pays d'Afrique associés au projet COHMSM. On note, au total, une incidence de 5 % du VIH chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HSH). Dans les enquêtes, c'est une majorité de personnes de moins de 35 ans qui sont observées. On pourrait en déduire que les HSH dans ces pays sont jeunes, uniquement jeunes. Pourtant quand on leur demande qui sont leurs partenaires sexuels, ils sont nombreux à déclarer des partenaires sexuels plus âgés. Et eux, personne ne sait vraiment qui ils sont. Dans un même groupe, il y aurait ainsi une population clef connue voire visible et une population cachée, ce qui ne facilite pas le travail de prévention comme d'accès aux traitements desdites personnes.

Dans le reste de sa présentation, le chercheur a passé en revue différents outils dont la Prep, utilisée comme porte d'entrée pour d'autres offres de santé (dépistage régulier des IST, conseil, traitement post-exposition, etc.), préconisé des réponses ciblées en fonction des différents groupes et de leurs spécificités. Il a aussi rappelé, comme le mentionne souvent l'Onusida, qu'il "n'y aura pas d'éradication du sida sans faire face aux obstacles entravant les droits de l'homme".

A sa suite, la professeure Christine Katlama a fait une présentation sur les stratégies antirétrovirales innovantes. Rappel que le traitement ARV est l'objet d'une "révolution et d'une évolution permanentes". Rappel du dogme que "l'indétectabilité pour tous est gage de la non contagiosité". Notion dont elle admet qu'elle n'est pas "suffisamment expliquée par les médecins". Et puis, reprenant des éléments de la présentation faite à l'occasion du 1er décembre dernier à Paris, elle cite des idées clefs : simplifier le traitement pour améliorer l'observance, optimiser le traitement, durer dans l'indétectabilité... et mettre fin aux discriminations dans la société et dans le milieu médical. Puis son topo, reprend, de façon détaillée, toutes les stratégies de traitement. Là encore, il s'agit d'idées simples et fortes à la fois : innover pour durer, adapter la dispensation du traitement au contexte, adapter la thérapeutique au patient (l'individualisation)... Pour Christine Katlama, on doit aujourd'hui se poser une question : "Pourquoi plus d'antirétroviraux si on peut faire bien avec moins ?" Et voilà l'allègement dont on rappelle les stratégies.

Ce qui sera d'ailleurs fait de façon détaillée par le docteur Pierre de Truchis (Hôpital Raymond Poincaré, Garches) lors d'une session orale parallèle consacrée aux antirétroviraux. Les essais sont désormais très nombreux dans le domaine : 4D, Quatuor... pour ne parler que des essais français. Certaines pistes prometteuses et certains centres de prise en charge ont d'ailleurs une file active dont une partie des personnes sont traitées par des stratégies d'allègement (bithérapies, réduction de doses, cycles courts intermittents...). C'est le cas d'un tiers des personnes suivies à la Pitié-Salpêtrière dans le service dirigé par Christine Katlama. Dans sa conclusion, elle a rappelé que le patient, la personne, restait au centre et que le défi, aujourd'hui, était celui du "traitement suppressif à vie avec une dispensation individualisée". Autrement dit, avoir un traitement qui contrôle efficacement le virus, qui soit exactement adapté à aux besoins individuels de la personne qui le prend... gage de durabilité maximale de l'efficacité de la stratégie de traitement retenue.

Bordeaux sans sida ?

Après la signature par Alain Juppé, maire de Bordeaux, de l’engagement vers "Bordeaux sans sida", le professeur Philippe Morlat est revenu en conférence de presse, ce jeudi, sur cette ambition. "C’est une tentative de synergie de tous les acteurs afin d’éradiquer les contaminations d’ici 2030. Sans vaccin, mais avec le dépistage et le traitement pour juguler l’épidémie. Bordeaux comme Paris doit fédérer ses forces sous une organisation", qui devrait se monter avec le Corevih et la mairie de Bordeaux, une "Task Force", comme répète François Dabis, pour trouver les moyens d’atteindre les personnes qui ignorent leur séropositivité en Nouvelle Aquitaine. La signature par Alain Juppé en cérémonie d’ouverture traduit selon François Dabis, le volontarisme d’une ville qui a validé cette décision en conseil municipal au mois de janvier. D’ici quelques mois, devront être trouvées les nouvelles modalités d’action vers cet objectif, mais aussi les fonds pour accentuer la réponse à l’épidémie bordelaise. Mais pas seulement. Pour Bordeaux, la question du jumelage est importante et la ville compte aider des cités sœurs comme Saint-Pétersbourg avec le don d’un bus de prévention.

Sida : à corps et à cris

Deux personnes meurent du sida chaque minute. Un million de personnes séropositives en meurt chaque année. Cette réalité glaçante, les activistes de Coalition PLUS et AIDES ont voulu la rappeler aux 1 200 participants de l’Afravih. Devant le Palais des congrès, une cinquantaine de militants ont improvisé un die-in, revêtus de tee-shirts ensanglantés, devant une banderole qui rappelle le lourd tribut que payent les séropositifs qui n’ont toujours pas accès aux médicaments. Aux cris de "le sida tue encore", les militants ont ensuite pénétré le centre de conférence et ont fait résonner l’urgence de l’épidémie qui pourrait s’oublier dans le calme feutré de la cité bordelaise. Un écho à ce que Michel Bourrelly (Sesstim/Unité 1252, Marseille) rappelait en conférence de presse le matin même : "L’Afravih peut montrer que le monde de la recherche et activistes peuvent avoir un discours commun. La place des communautés y est primordiale, dans notre langue française, c’est une chance et un atout".

Personnes migrantes : les opportunités manquées de dépistage

Une enquête de MDM confirme l’impact de la précarité des populations migrantes originaires d’Afrique subsaharienne sur leur risque d’exposition au VIH et aux hépatites B et C. Alors que l’Assemblée nationale s’apprête à voter une nouvelle loi sécuritaire et répressive en matière d’asile et d’immigration, les résultats d’une enquête menée par Médecins du Monde (MDM) confirment le lien entre précarité et risque d’exposition aux épidémies du VIH et des hépatites B et C chez les étrangers vivant en France. Marie-Dominique Pauti (MDM, Paris) a présenté les résultats de cette enquête qui s’attache à mieux comprendre les opportunités manquées de dépistage chez les personnes migrantes en situation de précarité. Les données ont été collectées auprès des personnes reçues dans les programmes de MDM en France, que ce soit dans les Centres d’accueil, de soins et d’orientation (Caso) ou lors d’actions mobiles de proximité menées par l’association. Rejoignant les résultats de l’enquête ANRS-Parcours, l’analyse des données met en évidence la situation de précarité des populations migrantes, majoritairement originaires d’Afrique subsaharienne. Deux tiers des personnes rencontrées sont en situation irrégulière et 98 % vivent en-dessous du seuil de pauvreté. Cette précarité constitue un obstacle dans l’accès à la santé : seules 16 % ont ouvert leurs droits à la couverture maladie. Cela se traduit notamment par une forte ignorance de leur statut sérologique : moins d’un quart des personnes en a connaissance.

Ces résultats manifestent la nécessité de développer des projets spécifiques de prévention diversifiée dans toutes les structures accueillant des migrant-e-s en situation de précarité, comme les Pass ou les associations. L’interprétariat et la médiation sanitaire doivent être développés, car ils permettent d’améliorer l’accès au dépistage et aux soins. Plus généralement, ce sont les conditions d’accueil et d’hébergement des personnes migrantes qui doivent être améliorées, afin de favoriser leur droit et leur accès à la santé. Il est donc urgent de changer la politique d’immigration française, en la recentrant autour de ces enjeux de santé publique.

Des identités aux risques et bénéfices des drogues

La chercheure Patrizia Carrieri de l’Inserm a balayé à l’occasion de la session sur les populations clés les enjeux d’une meilleure compréhension et connaissance des drogues et de leurs effets, positifs ou non, qu’elles soient licites ou pas. Déjà, la définition des drogues vient de la modification chimique des fonctions cognitives et du sentiment de besoin et du manque qui se créée en l’absence du produit ou de l’activité (sport, jeu vidéo, etc.). La scientifique a passé en revue les connaissances actuelles sur les conséquences des substances. L’alcool, le plus consommé, tient une place importante en termes d’impact individuel et de santé publique, mais aussi de prises de risques sexuels. Il a aussi un impact négatif pour l’observance des médicaments. Le café est lui une addiction plutôt bénéfique pour les PVVIH au niveau hépatique et pour la protection contre la fibrose, sans parler de la réduction de la fatigabilité chez des personnes traitées à l’interféron (beaucoup moins nombreuses aujourd'hui) et ou sur les symptômes des traitements. Le café arriverait d’ailleurs à limiter un petit peu les effets de fibrose de l’alcool, mais pas selon toutes les études. C’est tout l’inverse avec le tabac, qui est la première cause de mortalité chez les PVVIH et qui impactent beaucoup leur santé.

Patrizia Carrieri évoque également de nouveaux types de consommation qui posent des questions en termes de prise en charge et de lutte contre les contaminations chez les usagers de drogues. Aux Etats-Unis, l’épidémie de consommation d’opioïdes a un impact en matière d’overdoses, mais aussi un passage d’une consommation orale à l’injection, provoquant une résurgence du VIH et du VHC. Cette épidémie américaine serait peu probable en France, grâce à des alternatives fortes aux opiacés, la couverture élevée en traitements de substitution et l’absence de marketing pharmaceutique. Mais le chemsex a changé la donne chez les HSH, avec des pratiques à risques d’infection, et une hausse des overdoses et un élargissement des utilisateurs de vieux séropositifs à de jeunes séronégatifs, avec des produits à bas coût. Cela nécessite selon elle de réfléchir à de nouvelles stratégies de réduction des risques, par une étude dénommée Sehcure. Le cannabis a, lui, des effets bénéfiques sur la résistance à l’insuline, la stéatose et les effets de l’alcool sur le foie. Enfin, un addictif souvent oublié : le sucre (potentiel addictif plus fort que la cocaïne) et dont la consommation est associée à d’autres addictions et avec effet délétère pour le foie (stéatose) selon plusieurs études. La chercheure conclut son intervention en indiquant que les drogues les plus à risques en termes de santé publique restent les drogues licites. Il y a urgence de mettre en place des interventions pour permettre d’arrêter le tabac et alcool, tout en étudiant les effets des cannabioides pour les personnes infectées au VIH et aux hépatites virales.

Personnes migrantes et séparation dans le couple post diagnostic du VIH

Les personnes migrantes représentent 25 % des nouveaux diagnostics annuels et vivent beaucoup d’instabilités liées à la précarité économique et sociale. L’étude présentée s’intéresse à l’impact de la contamination post-migration et le rejet vécu ou la crainte de la rupture avec leur partenaire. Grâce à l’enquête ANRS-Parcours, on a pu interroger près de 1 000 personnes sur les parcours de vie migratoire. Et la sous-étude observe la survenue de l’événement "rupture de l’union" et étudie les facteurs qui ralentissent ou accélèrent la rupture. On constate que les personnes qui révèlent leur statut ont majoritairement du soutien de leur conjoint, et entre deux tiers et trois quarts des migrants d’Afrique subsaharienne déclarent avoir révélé leur statut positif à leur partenaire. Aussi, la rupture après révélation se fait dans les couples les moins établis, mais les chercheurs pensent que d’autres déterminants de la séparation entrent en jeu et dépendent des conditions de vie et de la précarité, mais il n’y a pas d’étude là-dessus. Au bout de six ans, 50 % des femmes sont toujours en couple avec leur partenaire, contre 66 % des hommes. De façon surprenante, la révélation du statut sérologique est un facteur freinant pour une rupture. Il y a par contre un effet avéré des conditions de vie, avec le poids du statut de séjour en France, et l’hébergement par la famille.

Incidence du VIH chez les travailleuses du sexe en Côte d’Ivoire

Quelle proposition de Prep à des femmes travailleuses du sexe (TDS) fortement exposées au VIH ? Il faut d’abord voir l’incidence dans ces communautés. Des chercheurs ivoiriens ont voulu regarder la dynamique de contaminations à Abidjan à San Pedro, deux villes portuaires du sud du pays. Cette enquête transversale, sur une population de femmes majeures précédemment dépistées négatives ou jamais diagnostiquées, s’est faite avec des questionnaires fournis par des paires éducatrices, puis un Trod VIH. Les travailleuses du sexe sont ici une population itinérante, qui suit la culture et récolte de cacao et ses travailleurs. L’âge médian est de 25 ans, 50 % n’ont jamais été scolarisées, 50 % sont ivoiriennes, les autres originaires d’autres pays de la région, plutôt anglophones. L’incidence de 3,3 % à San Pedro et de 1,6 % à Abidjan. L’incidence était cinq fois plus élevée chez les TDS qui rapportaient ne jamais utiliser le préservatif par rapport à celles qui l’utilisent souvent. Les chercheurs notent un impact du nombre de partenaires sexuels par jour, le lieu de pratique du travail sexuel (de rue ou maison close) et le niveau d’éducation et la scolarisation antérieure sur le risque de contamination. Cette incidence forte parmi cette population montre la nécessité d’intégrer des dispositifs de prévention pour ces femmes et leur donner un accès à des outils autres que les préservatifs. Une étude de proposition de Prep et d’accès à la contraception pour ces femmes. La recherche est en cours de recrutement.

Vers la fin du sida ?

La fin du Sida, tout le monde en parle... mais de quoi parle-t-on ? Ce débat organisé par l’Afravih permettait de replacer le contexte, les enjeux et de discuter de la réalité ou non de ce concept. François Dabis, président de cette édition 2018, rappelle que le concept de "fin du sida" provient de la science. Ce qui est démontré à partir de ce moment-là, c'est que si on dépiste et traite tout le monde, alors on peut changer la courbe de l'épidémie...qu'il s'agisse du Tasp, de la Prep, les outils s'accumulent. C'est en 2012, à la conférence de Washington qu'est évoquée la fin du Sida… et le débat est toujours là aujourd'hui. Concernant le VIH, l'éradication n'est pas possible en l'état actuel des choses. L'élimination de la transmission mère/enfant, c'est possible, mais le contrôle est la seule chose possible pour les autres populations ! Le degré de contrôle pourrait être apprécié en fonction du pourcentage de réduction des infections au VIH/ des rapports d’incidence par rapport à la mortalité ou sur la prévalence. Quoi qu'il arrive, il faut une faisabilité scientifique, technique et logistique mais aussi une volonté politique et le soutien des populations... Et en cela, nous ne sommes pas arrivés à la fin du sida.

François Berdougo et Gabriel Girard, auteurs du livre justement nommé "La fin du sida est-elle possible ?", ont parlé ensuite de l'émergence de ce slogan dans toutes les enceintes de la lutte contre le VIH et qui semble faire consensus. Une expression assez spectaculaire, mais politiquement très malléable. Les dispositifs de santé et d'accès aux soins se heurtent à la réalité sociale, aux inégalités sociales : non-couverture sociale, criminalisation des usagers de drogues, des migrants, des gays, au non remboursement de la Prep, aux restrictions budgétaires. Les conditions de réussite seraient : la mobilisation des ressources financières, les enjeux pharmaceutiques, la lutte pour les droits humains et la levée des barrières à l'accès à la santé.

Michel Kazatchkine a complété les réflexions sur ce "consensus" autour du concept de "Fin de ou des épidémies de sida". Il a notamment parlé de la situation critique en Europe de l’Est. Et l'incidence, hors Europe de l'Est, ne baisse pas depuis 2010. En Europe de l'Est et en Asie centrale, elle augmente. L'épidémie y est beaucoup plus tardive, surtout liée à l'usage de drogues par voie intraveineuse, du fait de facteurs structurels et sociaux. L'accès au traitement très faible. La prévention est très modeste, les campagnes non ciblées, la réduction des risques quasi inexistante, la stigmatisation des populations clés très forte... Est-il envisageable d'en finir avec l'état épidémique dans l'Europe de l'Est ? Une diminution majeure de l'incidence est possible dans certains pays car la région est hétérogène.

La communauté du sida ne doit-t-elle cependant pas se mettre du côté de l'espoir et de l'utopie ? Comme l'a dit dans le débat ensuite Eve plenel (Vers Paris sans sida), le concept de "fin du sida" est surtout un instrument de mobilisation ! Ce n'est pas les 90-90-90 qui permettront d'en finir avec l'épidémie, mais les 90-90-90 additionnés à la mise à l'échelle de la prévention et des financements.

Mais les menaces sont réelles, à commencer par la contribution financière à la lutte qui est insuffisante. Les discriminations persistent et restent à mesurer. Et l'engagement politique international reste beaucoup trop faible, il y a besoin de leaders et du renouveau de la communauté internationale sur ce sujet. Au final, c'est une note plutôt pessimiste qui ressort de ce débat : sans une hausse massive des financements et une implication des politiques, la fin du sida ne semble pas être possible.

Quelle réponse la santé digitale peut-elle apporter au VIH ?

La santé numérique a été à l'honneur lors d'une session de l'après-midi. La santé digitale regroupe l’e-santé (ordinateur), la m-santé (les téléphones mobiles), les technologies de capteur de données (comme l'Apple watch), la télémédecine, la télésanté, les médias sociaux, les blockchains et l’intelligence artificielle. L’Organisation mondiale de la santé recommande l’utilisation des textos pour améliorer l’adhérence aux traitements ARV, ainsi que pour faciliter l’accès aux soins. L’enjeu de l’utilisation de ces technologies est de permettre une couverture de maladie universelle au niveau mondial, ont rappelé certains orateurs et oratrices. Exemple en Australie, ainsi qu’à Los Angeles, les résultats du test de dépistage auprès des hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes sont transmis par SMS. Les études Systematic Reviews et Cochrane montrent une amélioration dans l’observance grâce à la m-santé. Ceci permet de réduire considérablement le nombre de "perdus de vue", estimés à 30 % au global. La santé digitale a un fort potentiel, mais soulève de nombreux défis. L’accès à une connectivité et une couverture réseau mobile qui doivent être suffisantes. La nécessité de construire cet outil dans le cadre d’un partenariat public-privé et la société civile. Enfin, il ne faut pas oublier d’impliquer les personnes utilisatrices dans la définition des besoins, de garantir la confidentialité des données et le respect des droits humains. Le téléphone mobile n’est pas un "outil miracle", mais plutôt un outil supplémentaire dans l’éventail disponible pour mieux intégrer la réponse au VIH dans les systèmes de santé. Il vise aussi à responsabiliser le patient dans sa démarche de soins et d’en devenir acteur.