Le meilleur du VIH en 2011 : retour sur un an de stratégies (2/4)

Publié par Renaud Persiaux le 04.01.2012
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Suite de notre série de rétrospectives 2011. Le 2e épisode concerne les stratégies de traitement… et l’utilisation des génériques. Par Renaud Persiaux.

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1. Intensification : plus ne fait pas mieux que bien
Déceptions en rafales pour les tenants de l’intensification des trithérapies, c’est-à dire le rajout d’une ou deux molécules antirétrovirales à une combinaison déjà efficace, permettant une charge virale (CV) indétectable (moins de 50 copies de VIH/ml de sang). Certains espéraient que cela permettrait de réduire la CV résiduelle jusqu'à quelques unités de copies seulement. L’année 2011 a été émaillée d’études sans résultat bénéfique. En février, une étude n’a montré ni baisse de la cette charge virale résiduelle, ni augmentation des CD4 après un an d'une association de cinq ARV avec raltégravir et maraviroc. En juillet, une étude similaire n’a montré aucun résultat, même en scrutant de nombreux paramètres, y compris les tissus digestifs. Aucun résultat donc, si ce n’est l’accumulation d’effets indésirables… qui dans certains essais, ont occasionné un taux d’arrêt du traitement plus important.

2. Restaurer l’immunité avec maraviroc : ça ne marche pas !
De même pour l’intensification par maraviroc (Celsentri) pour augmenter le nombre de CD4 chez les personnes chez lesquelles ils ne remontent pas au-delà de 350. Dans les essais français ANRS-Marimuno et italien HSL/MVO1, le gain est d’une trentaine de CD4. Et ça revient au niveau d’origine dès l’arrêt du maraviroc.

3. Bithérapies avec antiprotéases boostées

L’idée est d’éviter les effets toxiques à long-terme des nucléosides - base de toute trithérapie actuelle - notamment sur les graisses et sur le rein, en misant sur l’efficacité des antiprotéases. Première option : Isentress et Prezista boosté, le tout en deux prises par jour, semble possible. Cette bithérapie a été testée six mois sur 80 personnes. C’est aussi efficace qu’une trithérapie, mais l’essai a été trop court et trop petit (en termes de participants) pour voir une différence sur les graisses et le fonctionnement du rein. L’étude ANRS 143 / NEAT 001, sur 800 personnes, apportera plus d’éléments. Deuxième option : pour Celsentri (maraviroc) et Reyataz boosté, le tout en une prise par jour, l’efficacité est globalement bonne, mais quelques rebonds de CV (élévation ponctuelle de CV, ici en-dessous de 200 copies/ml). A suivre…

4. Traiter dans les six mois après l’infection ? Bof…

Déconvenue pour SPARTAC, une étude qui évaluait un traitement commencé dans les six mois suivant l’infection (Combivir + Kaletra) puis arrêté. Cette stratégie pouvait-elle retarder la mise sous traitement ultérieure ? Globalement non : un traitement de 11 mois a permis de retarder la mise sous traitement (décidée en fonction du nombre de CD4) en moyenne de 15 mois… soit un bénéfice de seulement 4 mois ! Un traitement de 3 mois n’avait aucun bénéfice. Selon d’autres analyses, faites a posteriori (ce qui diminue leur valeur scientifique), le bénéfice serait plus marqué chez les personnes ayant commencé moins de 3 mois après l’infection. Leur niveau de réservoirs-VIH (cellules où le VIH est dans un état "endormi") était d’ailleurs plus bas que celui des autres.
Nul doute que les résultats de SPARTAC ont été examinés en détail par l’équipe de l’essai ANRS-OPTIPRIM. Ce dernier évalue actuellement le bénéfice d’un traitement de deux ans commencé 10 semaines après l’infection. Soit sensiblement plus tôt. Les recrutements viennent de se terminer. L’espoir est que chez 5 à 10% des personnes, ce traitement très précoce permette au système immunitaire de développer des réponses suffisamment efficaces pour un contrôle du VIH sans antirétroviraux. Résultats en 2015.

5. Iccarre : côtés ailes, ca colle, côté sous, ça coule !
Des médicaments anti-VIH pris quatre jours sur sept peuvent-ils rester efficaces chez une personne dont la réplication du virus est contrôlée depuis plusieurs mois ? C’est ce que veut tester une équipe de l’hôpital de Garches emmenée par Christian Perronne, Pierre de Truchis et l’iconoclaste Jacques Leibowitch, 70 ans. A l’origine du projet, ce dernier a, depuis 2003, invité, dans le cadre d’un suivi médical très pointu, quelques uns de ses patients, à réduire leurs prises d’antirétroviraux. Des personnes dont le  virus est contrôlé depuis plusieurs mois et dont les résultats biologiques sont sous surveillance rapprochée. De sept jours par semaine, ils passent à cinq. Puis à quatre si la charge virale reste indétectable, puis trois, voire deux, pour quelques uns, rares. Après une publication en janvier 2010 sur 48 personnes, a été présentée une actualisation des données à la conférence de Rome, en juillet 2011, sur 70 personnes cette fois. En début d’année, on rencontrait Jacques Leibowitch. Un an plus tard, le projet a été présenté publiquement à la journée scientifique annuelle du TRT-5, le 12 décembre. Sur Seronet, nous avons été parmi les premiers à ouvrir le débat, et nous en sommes fiers ! Problème : le projet est en "difficulté institutionnelle et financière", comme l’explique Gilles Pialoux sur VIH.org. Rien ne dit qu’il sera mené. Ce serait dommage. En attendant, Jacques Leibowitch avertit : "N’essayez pas l’intermittence seul dans votre coin. Ca se fait avec son médecin, dans certaines conditions et avec un suivi rapproché obligatoirement". Sinon, risque de résistance !

6. Inflammation : la piste hydroxychloroquine
On parle de plus en plus de l’inflammation chronique qui persiste chez les séropositifs, même sous traitement antirétroviral efficace. On sait que c’est en partie lié au dérèglement de la barrière immunitaire du tube digestif, qui laisse le passage libre aux fragments bactériens dans la circulation sanguine. A la CROI, la grande conférence scientifique annuelle, de nombreux résultats ont été présentés sur cette question. Des statines aux probiotiques, en passant par l’hydroxychloroquine, véritable scoop dû à l’équipe de Mario Clerici, à Milan. Cette molécule agirait sur certaines des anomalies qu'on a décrites notamment dans le tube digestif : une inversion de la balance entre les réponses pro et anti-inflammatoires, avec de nombreux effets en cascade, et modifications de la flore bactérienne décrites sur les personnes vivant avec le VIH. Cet essai pilote, sur quelques personnes dont les CD4 ne remontent pas malgré un traitement ARV efficace, a montré une diminution des marqueurs d’inflammation et de translocation bactérienne, ainsi que d’activation des CD4, d’interleukine 6 et de TNF-alpha... Et plus prometteur encore, une augmentation des CD4 après 6 mois de traitement par l’hydroxychloroquine. Ce gain persiste deux mois après l'arrêt de l'hydroxy. Alors, bientôt des comprimés "tout-en-un" avec des anti-inflammatoires ?

7. Inflammation, bis : la piste des probiotiques
Autres résultats de la même équipe de Milan : ceux de l’étude BITE qui étudiait l’impact d’un complément nutritionnel comprenant des probiotiques. C’est-à-dire des bactéries ou levures, ajoutées comme compléments à certains produits alimentaires, comme les yaourts ou les céréales par exemple, qui aident à la digestion des fibres et stimulent le système immunitaire et préviennent la perte des CD4. La flore digestive est modifiée par le produit, avec augmentation des Bifidobacteria, des Atopobium, et baisse des Eubacterium rectale et Clostridium coccoides… (les spécialistes apprécieront). Et surtout, baisse de l’activation globale des CD4 et en particulier baisse de la destruction des CD4 du sang. Autre piste plus préliminaire, liée à une recherche de l’ANRS : il y a chez les séropositifs un défaut dans la sécrétion d’une molécule (CCL25) capable d'attirer des CD4 protecteurs au niveau de l’intestin. L’idée serait de trouver un traitement en favorisant la production.

8. Vaccin thérapeutiquE : l'eternel retour
Année peut-être plus riche que d'autres en termes de vaccin thérapeutique. Un des objectifs serait de pouvoir se passer d’antirétroviraux pour des durées plus ou moins longues. Les candidats-vaccins sont variés, malgré un champ en pleine interrogation : avec l’efficacité, la simplicité de prise et la meilleure tolérance des médicaments anti-VIH récents, la découverte de la dimension inflammatoire de l’infection, celle de l’effet préventif des traitements (CV indétectable = quasi suppression du risque de transmission), le paysage des débouchés possibles des candidats-vaccins est chamboulé. En septembre dernier, la société Bionor Pharma, annonçait que son candidat Vac-4x, réduisait de 70% la charge virale en ciblant un "talon d’Achille" du VIH, le domaine p24, qui ne peut être modifié sous peine que le virus perde de sa capacité à se répliquer... Pur effet d’annonce : 70% de réduction, c’est seulement une baisse 0,7 log, "soit à peine plus que les variations naturelles entre deux mesures successives de charge virale", explique Jean-Daniel Lelièvre, immunologue spécialiste des vaccins anti-VIH, de l’Institut de recherche sur le vaccin de Créteil. Dernier en date : le lancement d’un essai de phase I (tolérance) a été annoncé le 20 décembre au Canada (SAV 001). En France, un essai sur un candidat-vaccin élaboré au Génopole d’Evry sur la base des travaux de l’équipe de Patrice Debré à la Pitié-Salpétrière va démarrer dans les semaines qui viennent. On vous en dit plus bientôt.

9. Génériques au Nord : surtout ne pas casser les "combos"
Le 20 octobre, l’Agence européenne du médicament a émis un avis positif sur la version générique de Sustiva (éfavirenz), estimé de qualité satisfaisante et bioéquivalent. Ce n’est pas la première fois qu’un ARV générique est autorisée en Europe : la névirapine fin 2009, le Combivir générique (zidovudine + lamivudine) fin 2010. Dans ses recommandations 2011, la Société clinique européenne sur le sida (EACS) qui constate que les médicaments anti-VIH génériques sont "de plus en plus disponibles" demande à ce qu’ils ne soient prescrits que tant qu'ils n’obligent pas à utiliser séparément les molécules utilisables dans les comprimés "deux-en-un" ou "trois-en-un". Par exemple, ne pas "casser" Atripla en ses composants, le Truvada et l'efavirenz générique. A quand l’arrivée sur le marché français ? Pour les curieux, plus d'infos sur les génériques.

10. Génériques au Sud : l’espoir de la communauté de brevets
En juillet 2011, un an après sa mise en place, la communauté de brevets (patent pool) mise en place par Unitaid, a reçu un engagement du laboratoire Gilead. Ce dispositif facilite la coopération entre firmes détentrices de brevets et firmes génériques en facilitant les accords de licence. Encore faut-il que les firmes préfèrent passer par ce mécanisme collectif plutôt que par des accords bilatéraux, et qu’on ne tombe pas dans une logique où quelques génériqueurs fixeraient leurs prix. "La concurrence sur les marchés doit être garantie et renforcée, souligne l’économiste de la Santé Jean-Paul Moatti. Sans cela, aucune négociation ne peut suffire à faire baisser les prix sur le long terme". L’idée de la communauté de brevets est de trouver des solutions "gagnant-gagnant" pour les systèmes de santé et les industriels qui souhaitent privilégier l’innovation plutôt que les rentes de situation. Gilead a joué le jeu : même si l’accord est imparfait, toutes ses molécules, même les plus récentes, seront disponibles dans de nombreux pays du Sud (pas tous certes !). Reste à convaincre les autres labos de s’y engager... Pas gagné : malgré la pression des activistes, fin décembre, la firme Janssen, qui dispose pourtant de molécules qui seraient très utiles au Sud, a refusé de s'y engager.

11. Rompre avec l’époque des ruptures
Mais toutes ces stratégies ne serviraient à rien si la base n’est pas assurée : la fourniture des pharmacies de villes en antirétroviraux. Les ruptures d’approvisionnement sont trop fréquentes, et un tiers de celles qui ont été répertoriées depuis plus d’un an sur l’observatoire mis en place par le TRT-5 ont occasionné une interruption de traitement. Intolérable pour AIDES et le TRT-5 qui ont décidé d’en finir avec le problème des ruptures. 2011 aura été l’année d’une médiatisation intense de cette question, de la presse généraliste (TF1 !) à la presse spécialisée… et donc d’une oreille plus attentive du gouvernement à nos interpellations récurrentes ! En cause notamment, les grossistes répartiteurs, et leurs exportations vers les pays voisins, où les prix sont plus hauts, ce qui leur permet des marges plus importantes ! Nous avons réclamé un décret instaurant un statut spécial pour des médicaments sensibles (dont les antirétroviraux anti-VIH) définis sur des critères de gravité de la pathologie, de niveau d’observance requis, de l’impossibilité de remplacer le médicament par un autre. Ces médicaments auraient un statut qu’on pourrait rapprocher d’une "obligation de fourniture de service public". Les réunions de travail s’enchaînent entre AIDES, le TRT-5 et le ministère de la Santé sur ce sujet, pour un résultat dans les semaines qui viennent, on l’espère.Le Bonus : The (HIV) Cure : poz don’t cry
2011, c’est aussi le lancement d’une alliance scientifique internationale pour trouver un traitement permettant de guérir du sida. On a parlé, sur Seronet, de son lancement par le prix Nobel de médecine Françoise Barré-Sinoussi en février, et plus récemment, des résultats présentés lors de la conférence de la Société clinique européenne sur le sida. La machine est bel et bien lancée. Les résultats les plus spectaculaires concernent la thérapie génique, que beaucoup considéraient encore, l’an dernier, comme purement "science-fictionnesque". La réalité dépassera-t-elle la fiction ? Réponse en 2012.

L'intégralité de notre dossier sur le meilleur du VIH et de l'hépatite C en 2011 :

1 - les molécules anti-VIH ;

2 - les stratégies anti-VIH ;

3 - la prévention du VIH;

4 - les résulats contre le VHC.

Commentaires

Portrait de lounaa

J'ai de quoi m'instruire , et me casser la te té , pas facile à enregistrer tout sa , mais sa viendra , la curiosité est la plus forte ... MERCI . SOL