Diabète et VIH : quel suivi ?

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Thérapeutiquediabète

Dans les pays où les traitements VIH sont facilement accessibles, les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) retrouvent une espérance de vie similaire aux personnes séronégatives. Mais avec l’avancée en âge, viennent souvent les comorbidités. Le diabète en fait partie. Quels sont les facteurs de risques pour les PVVIH ? Existe-t-il une prise en charge particulière ? Comment prévenir le diabète ? Seronet a demandé l’avis d’un des experts français du sujet, le Dr David Zucman. Entretien.

Dans un article scientifique, Diabète et infection par le VIH, vous expliquez que le diabète, qui touchait rarement les personnes séropositives avant l’arrivée des multithérapies, se développe « de façon considérable » chez les patients-es traités-es. Quel était votre objectif avec la publication de cet article ?

David Zucman : Je plaide pour qu’on dépiste le diabète le plus tôt possible, qu’on soit plus attentif. Le diabète se caractérise par un certain seuil de glycémie [glycémie supérieure ou égale à 7,0 mmol/l ou 1,26 g/L], mais avant que ce seuil soit dépassé, il faut déjà être en alerte, être pro-actif pour dépister le plus tôt le diabète, parce que le plus tôt l’on intervient, et plus longtemps, on pourra maintenir un équilibre de la glycémie satisfaisant. Si on ne fait pas un dépistage régulier et qu’on ne mène pas des actions précoces, on risque de découvrir le diabète à trois grammes de glycémie, ce qui est un problème. La majorité des personnes vivant avec le VIH et un diabète, ont un diabète de type 2 (DT2), dit aussi diabète non insulino-dépendant (voir glossaire ci-dessous). Il y a des particularités chez les personnes vivant avec le VIH [PVVIH, ndlr], c’est le lien entre la lipodystrophie [anomalie de la répartition du tissu graisseux dans le corps] et le diabète. Cela concerne des personnes qui ont été traitées dans les années 2000 avec des médicaments comme le Zerit [D4T, stavudine] ou le Videx [ddI, didanosine]. Ces personnes ont une lipodystrophie qui s’est constituée rapidement, et cela va être un facteur de développement d’un diabète ; et cela même dix, voire 20 ans plus tard. Les personnes qui ont connu une lipodystrophie sévère, avec souvent une lipoatrophie du visage et des membres marquée et une accumulation de graisse au niveau du ventre, celles-là ont un risque plus élevé de développer un diabète, parfois bien des années plus tard après la prise des médicaments qui ont causé les lipodystrophies ; traitements qui, d’ailleurs, ne sont plus prescrits depuis des années. Ces traitements ont provoqué une modification du métabolisme très durable dans le cas de lipodystrophies.

Les données épidémiologiques ne sont pas très claires concernant les personnes vivant avec le VIH et atteintes d’un diabète. Que pouvez-vous nous dire ?

Cette question fait toujours l’objet de recherches épidémiologiques. Chaque année, nous avons des publications sur la prévalence et l’incidence du diabète chez les personnes vivant avec le VIH, mais cela reste complexe. Le diabète est une maladie fréquente dans la population générale — 3,5 millions de personnes traitées en France. Il y a déjà la possibilité d’avoir un diabète parce que l’on a un de ses parents atteint d’un diabète de type 2 (DT2). Ce sont des gènes, assez nombreux, qui en sont la cause. Le poids de cette maladie en population générale augmente très fortement à partir de 50-60 ans — le taux est de 4 à 5 % à partir de 60 ans. C’est dans cette tranche d’âge que le DT2 prend son essor. Il est assez rare qu’on ait un diabète de type 2 avant 50 ans. Il y a donc des personnes atteintes d’un diabète avant même qu’elles soient infectées par le VIH. Prenons l’exemple d’une personne infectée par le VIH à l’âge de 35 ans et qui devient diabétique à l’âge de 50 ans ; c’est toujours difficile de dire si ce diabète est lié au VIH ou si cette personne avait la prédisposition génétique à devenir diabétique. C’est pour cette raison que dans le suivi, il est important de connaître les antécédents familiaux. Autrement dit, lorsqu’on a un parent, a fortiori les deux, qui a un diabète, on a un risque élevé de devenir soi-même diabétique, avec le vieillissement. Ce qui est caractéristique pour les PVVIH, c’est que l’on voit du diabète de type 2 chez des gens qui n’ont pas d’antécédents familiaux de diabète et, comme je l’expliquais auparavant, ces personnes-là ont, en général, eu une lipodystrophie sévère. C’est ce problème qui est responsable de cette évolution très lentement progressive vers le diabète, c’est ce qui me frappe beaucoup aujourd’hui. Quand on prend une cohorte de PVVIH, on a bien sûr un mélange de personnes qui avaient des risques génétiques de diabète du fait d’antécédents familiaux et des patients, sans risques génétiques, qui ont été confrontés à la toxicité de certains traitements anti-VIH, pris durant 10 ou 20 ans, qui a conduit à ça. Concernant la différence entre les hommes et les femmes, on voit plus d’hommes concernés, mais c’est logique puisqu’il y a en France plus d’hommes qui vivent avec le VIH que de femmes ; quant aux femmes qui sont concernées, les données montrent qu’il y a davantage de diabète chez les femmes originaires d’Afrique subsaharienne et souvent cela est associé avec un surpoids important. L’obésité est un facteur de risque important de diabète.

Parmi les causes du diabète, certains facteurs sont-ils liés aux traitements anti-VIH ?

De nombreux facteurs interviennent dans le diabète. Ce qui me frappe le plus, pour moi qui soigne des patients depuis plus de 30 ans, c’est que les diabètes spécifiques associés à la lipodystrophie deviennent de plus en plus fréquents avec le vieillissement des patients. C’est la conséquence d’une prise durant des années des analogues nucléosidiques [Zerit, Videx, AZT] qui étaient toxiques pour les mitochondries. La responsabilité des antiprotéases [inhibiteurs de la protéase du VIH, par exemple Crixivan, Viracept] a aussi été mise en cause… Ce sont des choses très complexes. Dans le cas de la prise des analogues nucléosidiques, il y a persistance du risque de diabète, y compris des années plus tard ; dans le cas des antiprotéases, un risque plus élevé de diabète existe lorsqu’on en prend, mais il cesse lorsqu’on ne prend plus ces antiprotéases. La survenue éventuelle d’un diabète va dépendre aussi de l’histoire thérapeutique de chacun. Aujourd’hui, une vigilance se porte sur les anti-intégrases qui s’accompagnent d’une prise de poids. Cette prise de poids ne va-t-elle pas faire le lit du diabète ? La question se pose, mais, pour l’instant, nous n’avons pas de signaux inquiétants concernant le risque de survenue de diabète chez les personnes qui prennent des anti-intégrases. Pour autant, toute prise de poids, en elle-même, est un facteur de risque de diabète.

Vous mettez l’accent sur le fait que le diabète altère très nettement la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH. En quoi ?

C’est un sujet important. Ce matin, j’étais en consultation. Je voyais un patient que j’ai connu il y a une quinzaine d’années pour une infection à VIH… Un contexte personnel l’avait amené à ne pas se faire suivre et il avait été perdu de vue durant plusieurs années. Il est finalement revenu pour soins, il y a trois ans. Il prend bien sa trithérapie. Il a de très bons résultats. Malheureusement, il a un diabète important qui s’est développé. Et là, il était effondré parce que ses résultats pour le diabète étaient mauvais. La charge virale est indétectable et son diabète élevé. Il a pris beaucoup de poids, près de dix kilos sur une courte période. Les répercussions liées au fait de savoir que son diabète n’allait pas bien, étaient immenses. Il m’a dit qu’il avait envie de pleurer. Il était effondré… D’autant qu’il m’a dit : « Je fais attention à ce que je mange. Je ne prends plus de boissons sucrées. Je ne mange plus de gâteaux depuis Noël… » ; Et qu’il s’est imposé de nombreuses restrictions. Le suivi du diabète va demander une surveillance plus soutenue que le VIH… Si on prend un comprimé de Biktarvy par jour, médicament qui a une très grande efficacité virologique et une toxicité très faible, on n’aura, si tout se passe bien, besoin de voir le médecin qu’une fois par an. Dans le cas du diabète, c’est plus difficile et cela nécessite des prises de sang tous les trois mois pour être assuré que la personne reste bien dans les créneaux normaux de glycémie. Dans mes consultations de ce matin, sur sept personnes que j’ai vues, trois vivent avec un diabète.

De quels risques parle-t-on ?

Le risque principal est d’ordre cardiovasculaire, notamment les maladies coronariennes. De plus, le VIH est, en lui-même, facteur de risque cardiovasculaire. Dans cette configuration : VIH + diabète, les risques ne s’additionnent pas, ils se multiplient. Par ailleurs, le diabète est très souvent associé à l’hypertension, auxquels s’ajoute, souvent, l’augmentation du taux de cholestérol. Tout cela pèse lourd dans le risque cardiovasculaire. Un autre risque important concerne le rein. Le diabète est un facteur connu de maladies rénales. Le VIH peut aussi avoir des conséquences sur le rein ainsi que certains traitements — le ténofovir, notamment. Les personnes vivant avec le VIH qui ont un diabète ont un risque plus élevé d’insuffisance rénale. D’où le fait de prendre des précautions dans le choix des traitements, et aussi de traiter au mieux l’hypertension artérielle. D’autres risques existent comme des atteintes de la rétine, mais qui mettent longtemps à survenir.

Quel est le lien entre syndrome métabolique et diabète ?

Le syndrome métabolique est très bien décrit dans la population générale. Un tour de taille élevé est très souvent associé à un taux élevé de triglycérides, et une pression artérielle, elle aussi, élevée. C’est ce qu’on appelle le syndrome métabolique. Au cours de l’infection à VIH, le risque de faire un syndrome métabolique est augmenté ; mais le mécanisme qui provoque le diabète, c’est, à la fois, l’accumulation centrale des graisses [le tour de taille est associé au risque de diabète] et aussi l’atrophie de la graisse périphérique ; lorsqu’on perd la graisse du visage, des membres, des fesses, cela entraîne des perturbations métaboliques sévères. Donc, ce sont à la fois la lipoatrophie et la lipohypertrophie qui sont associées au diabète. C’est ce que vivent des personnes qui ont à la fois un visage creux, des membres minces et une accumulation de graisses au niveau abdominal ou du tronc.

Que peut-on faire en matière de prévention concernant le diabète de type 2 ?

Premier élément, la connaissance des antécédents familiaux de diabète : parents, fratrie, oncles, tantes, etc. Deuxième : le fait d’être en surpoids. En troisième, le dépistage. Lorsqu’on a un bilan sanguin, il faut qu’il y ait un dosage de la glycémie à jeun, tout particulièrement lorsque la personne a des facteurs de risque comme ceux que je viens de mentionner, mais aussi avec l’avancée en âge à partir de 50 ans. Dans ce cas, il faut réaliser cet examen tous les six mois. Si le résultat est anormal, il faut alors réaliser une hémoglobine glyquée (voir encart ci-dessous), réalisée au moyen d’une prise de sang

De façon ironique, je pourrais dire que le mieux pour éviter le diabète, ce serait de ne pas vieillir ! Une chose qu’on peut mettre en œuvre est l’activité physique (marche, randonnée, vélo…). Une activité physique régulière est quelque chose de très positif pour faire reculer le diabète et en retarder les conséquences (voir encart ci-dessous). Le contrôle du poids est très important. Normalement, on a un « poids idéal », il est calculé sur un rapport taille et poids. Ce qu’il faut viser, c’est un BMI (Body Mass Index, ou indice de masse corporelle) en dessous de 30 ; au-dessus : on est à risque de faire du diabète. La meilleure façon de perdre du poids est l’activité physique puisque les muscles consomment beaucoup le glucose, ce qui évite son accumulation dans le sang. C’est ce qu’il faut encourager, même si ce n’est pas toujours facile à appliquer dans la vie quotidienne. Par ailleurs, à partir du moment où le diagnostic du diabète est posé, il faut commencer la prise d’un traitement antidiabétique, mais il n’y a pas de recommandations à prendre des médicaments préventivement.

Que recommandez-vous en matière de prise en charge du diabète pour les PVVIH ?

Il faut séparer la prise en charge en deux. Déjà, la consultation VIH peut être longue, donc, si on doit aussi ajouter le suivi du diabète… cela complexifie inutilement les choses. Je dis cela en connaissant bien les deux maladies. De mon point de vue, il faut avoir deux médecins : son infectiologue et son diabétologue. Il existe de nombreuses classes de médicaments antidiabétiques. C’est important d’avoir un bon suivi des nouveautés thérapeutiques et des outils de surveillance du diabète, ce qu’un spécialiste connaîtra au mieux. D’ailleurs, je confie mes patients concernés à un collègue diabétologue. Ce qui est important également, c’est l’éducation thérapeutique — elle est devenue plus simple, d’un point de vie technique, dans le VIH, avec les nouveaux traitements. Le diabète demande, lui, davantage de connaissances. Par exemple, ce qu’il y a comme glucides dans les aliments, ce qui fait monter le taux de glycémie, les médicaments qui vont faciliter la prise de poids, etc. Il y a beaucoup à connaître. Il est important d’avoir une consultation avec une diététicienne qui permettra de détecter les erreurs alimentaires actuelles et de donner les connaissances qui vont permettre de se nourrir de façon adéquate concernant son diabète. Enfin, une des clefs du suivi est la mesure de la glycémie chez soi [surtout appliqué au diabète de type 1, mais utilisable aussi en cas de diabète de type 2, ndlr] : soit par piqûre au bout du doigt, soit par capteur mis sous la peau. On passe son appareil sur le capteur et la mesure de glycémie est faite. L’auto-mesure est le meilleur moyen de savoir où l’on en est de son diabète. Savoir mesurer sa glycémie à partir d’un certain stade dans le parcours du diabétique s’avère indispensable, même si cela est contraignant et demande du temps.

 

David Zucman
« J’ai commencé l’internat de médecine en 1982, juste avant l’épidémie de sida. La spécialité que j’avais suivie durant mon internat était la diabétologie, puis, par la suite, j’ai changé pour prendre en charge l’infection à VIH. En 1988, le VIH était alors un problème majeur. J’étais chef de clinique à l’hôpital de Bicêtre [AP-HP, en Île-de-France]. Dans mon service, il y avait un secteur de diabétologie et un secteur d’hospitalisation pour le VIH. Les chefs de clinique qui étaient volontaires pouvaient passer dans le service qui traitait le VIH ; ce que j’ai fait, par intérêt pour les patients et parce que les besoins étaient importants. Cette époque m’a profondément marqué, parce que c’était le drame absolu des gens qui mourraient. Durant plusieurs années, j’ai travaillé dans deux hôpitaux en parallèle : je m’occupais du VIH à l’hôpital Foch [à Suresnes, en Île-de-France] et je travaillais à l’hôpital Paul Brousse [AP-HP, Villejuif, en Île-de-France], en diabétologie. Je me partageais dans ces deux spécialités, exercées conjointement. Désormais, et cela depuis sept, huit ans, je me consacre exclusivement à la prise en charge du VIH ». Interrogé sur d’éventuels points communs aux deux maladies, David Zucman explique : « Il y a plusieurs points de rencontre. Les deux sont des maladies chroniques. Le diabète comme le VIH se soignent, mais ne se guérissent pas ; du moins pas encore. Ce sont des pathologies qui ont de fortes répercussions sur la qualité de vie, avec, en plus pour le VIH, la stigmatisation qui perdure. Mais le diabète n’a pas très bonne presse non plus, car on l’associe souvent aux personnes qui mangent trop, qui ne font pas attention à leur santé… Enfin, il y des liens qui font que le diabète est plus fréquent chez les personnes vivant avec le VIH. Le diabète est une maladie fréquente en population générale (voir encart ci-dessous), elle l’est d’autant plus lorsqu’on vit avec le VIH. Il survient notamment plus tôt chez les PVVIH qu’en population générale ».

 

Glossaire
Analogues nucléosidiques ou nucléotidiques : classe thérapeutique d’antirétroviraux qui agit au niveau de la transcriptase inverse du VIH.
Diabète : maladie chronique (DT1 ou DT2) caractérisée par la présence d'un excès de sucre (glucose) dans le sang, appelé hyperglycémie.
Insulino-dépendant : se dit d'un diabète de type 1 (DT1).
Insulino-requérant : se dit d'un diabète de type 2 (DT2), ou d'un-e diabétique qui en est atteint-e, pour qui l'insuline est devenue avec le temps une partie nécessaire du traitement.
Lipoatrophie : forme de lipodystrophie avec diminution de la graisse.
Lipodystrophie : anomalie de la répartition du tissu graisseux dans le corps.
Mitochondries : lieu de la respiration cellulaire.
Non insulino-dépendant : se définit par un taux élevé de sucre dans le sang, dont l’abaissement ne nécessite pas d’administration d’insuline artificielle.
Syndrome métabolique : on parle aussi parfois du « syndrome de la bedaine ». Il correspond à l'association de plusieurs troubles liés à la présence d'un excès de graisse à l'intérieur du ventre : tour de taille élevé, hyperglycémie, taux de triglycérides élevé, taux bas de bon cholestérol…

 

Trois types de diabète
Il existe plusieurs sortes de diabète :
- le diabète gestationnel qui se produit pendant la grossesse ;
- le diabète de type 1 (DT1). C’est une maladie auto-immune apparaissant habituellement dans l’enfance ; elle se produit lorsque l’organisme est incapable de produire de l’insuline. L'insuline est une hormone naturellement produite par le pancréas qui permet au glucose (sucre) d'entrer dans les cellules du corps.
- le diabète de type 2 (DT2). C’est le diabète qui touche habituellement les adultes, le plus souvent avec l’avancée en âge et le surpoids. C’est le plus répandu. Les personnes atteintes de diabète de type 2 sécrètent de l'insuline, mais cette hormone régule avec moins d'efficacité le taux de sucre dans leur sang.

 

Qui est concerné en France ?
Le 14 novembre dernier, à l’occasion de la Journée mondiale du diabète, le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) N°22 ǀ 8 novembre 2022, réalisé par Santé publique France, a fait le point sur les données françaises concernant cette maladie chronique. Elle concerne, plus de 3,5 millions de personnes qui sont actuellement « traitées pharmacologiquement pour un diabète », soit entre 4 à 5 % de la population française. Dans plus de 90 % des cas, il s’agit d’un diabète de type 2. Selon les données de l’étude Esteban (étude de santé sur l’environnement, la biosurveillance, l’activité physique et la nutrition), en  2014-2016, 1,2 % des adultes métropolitains-es âgés-es de 18 à 74 ans présentaient un diabète et n’étaient pas traités-es pharmacologiquement et 1,7 % avaient un diabète méconnu. Concernant les PVVIH, plusieurs cohortes européennes (D.A.D, la cohorte suisse, Aproco-copilote…) ont des données sur l’incidence du diabète de type 2, mais le Rapport d’experts note qu’il s’agit de données portant sur des personnes ayant reçu des stratégies thérapeutiques anciennes ; de ce fait, les données ne sont pas extrapolables aujourd’hui car les stratégies thérapeutiques ont changé. Des travaux plus récents font, cependant, état d’une incidence du DT2 élevée chez les PVVIH vieillissantes.

 

Deux principaux tests de mesure
Glycémie à jeun : il s’agit d’un test sanguin effectué lorsqu’on est à jeun (ni nourriture, ni boisson, sauf de l’eau) depuis au moins huit heures, douze idéalement. Si la glycémie est inférieure à 5,6 mmol/l (1 g/L), elle est considérée comme normale. Lorsque la glycémie à jeun est plus élevée que la normale mais pas suffisamment élevée pour être qualifiée de diabète, on parle de pré-diabète. Si la glycémie est supérieure ou égale à 7,0 mmol/l (1,27 g/L), elle est considérée comme diabète.
Hémoglobine glyquée (HbA1c) : c'est le reflet de la glycémie. Lorsque la glycémie augmente, une certaine portion du glucose s’attache à l’hémoglobine (substance présente dans les globules rouges qui transporte l’oxygène). Ce test sanguin permet d’estimer la glycémie moyenne au cours des deux ou trois derniers mois. Si le taux est inférieur à 5,5 %, il est considéré comme normal ; s’il dépasse 6,5 % (sur deux tests distincts), il s’agit alors d’un diabète.

 

Diabète : le tabac aggrave son cas !
« Les études épidémiologiques montrent un lien clair entre tabagisme (actif ou passif) et le risque de développer un diabète de type 2 (DT2) », rappelle le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) N°22 ǀ 8 novembre 2022. Le tabagisme majore la mortalité toutes causes ainsi que le risque de complications aussi bien dans le cas du DT2 que du DT1. Il participe au déséquilibre glycémique et favorise le diabète gestationnel. La prévalence du tabagisme dans le monde est de l’ordre de 20,8 % chez la personne ayant un DT2. En France, les données de l’étude Échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques (Entred) montrent une prévalence de 13 % chez les personnes DT2 et 39 % chez les personnes DT1 sachant que la prévalence du tabagisme dans la population générale est de 24 %. Or, la consommation de tabac est élevée chez les PVVIH. « Les données de nombreuses études d’observation suggèrent que le risque relatif de pré-diabète et de DT2 est augmenté de 37 à 44 % chez les fumeurs par rapport aux non-fumeurs dans différentes populations », souligne le BEH. Ce risque diminue avec l’arrêt de consommation de tabac, notamment après 10  ans de sevrage. Et le BEH d’enfoncer le clou : « Chez [la personne ayant un] DT2, comme chez [celle ayant un] DT1 le tabagisme actif constitue le principal facteur de risque de mortalité toutes causes avant même l’équilibre glycémique, lipidique ou tensionnel (…) Le bénéfice du sevrage sur ce risque de mortalité toutes causes est d’autant plus important que le sevrage aura été précoce ».