Le VIH à l’ombre de la Covid-19

Publié par Rédacteur-seronet le 10.11.2020
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ConférencesAfravih 2020

Du 8 au 11 novembre 2020, Dakar accueille la dixième conférence Afravih. L’édition 2020, en version connectée, est aussi riche et dense que les années précédentes. Retour sur les points forts de la deuxième journée où il est question de la Prep, de dépistages et de diagnostics du VIH, des enjeux de santé mondiale en temps de Covid-19 et de l’intérêt de la démarche communautaire en santé auprès des populations clés.

Ce chiffre. On l’a dit, redit et répété. Signe que l’heure est grave : le nombre de contaminations par la Covid-19 dans le monde a franchi, dimanche 8 novembre, le seuil de 50 millions de cas, selon les calculs de différentes agences de presse sur la base des données officielles de chaque pays. Un quart de ces cas a été diagnostiqué au cours des trente derniers jours et le mois d’octobre 2020 a été, en termes d’infections, le pire mois enregistré depuis l’apparition de la pandémie en début d’année 2020. Les États-Unis ont été ainsi le premier pays à faire état de plus de 100 000 nouvelles contaminations en 24 heures. Une forte hausse des infections en Europe a également contribué à cette deuxième vague. Une deuxième vague, dont Meg Doherty, directrice du département VIH, hépatites et IST de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), a rappelé qu’elle ne se limitait pas à sévir en Europe… même si avec plus de 12 000 000 de cas, l’Europe est le continent le plus touché et passe désormais devant l’Amérique latine. Le « Vieux continent » représente d’ailleurs près d’un quart du nombre total de cas.

Dans sa présentation, lors de la session de démarrage de la journée du 9 novembre, la représentante de l’OMS a rappelé que plus de 1 500 000 personnes sont décédées des suites de la  Covid-19. Mais ce n’est pas tant les chiffres exponentiels de la Covid-19 qu’elle a commenté que les conséquences de cette crise sur le VIH et les hépatites virales. En l’état actuel des données, l’impact de la crise actuelle reste difficile à mesurer sur ses conséquences en matière de VIH et d’hépatites virales. « Les résultats sont variés dans la cible des 90-90-90 », a expliqué Meg Doherty, sans entrer dans les détails. On sait, en revanche, d’ores et déjà que les objectifs concernant la pris en charge du VIH chez les enfants ne seront pas atteints. Du reste, il suffit de suivre les communications de l’Onusida pour comprendre que l’impact sur le VIH de la Covid-19 est l’objet de données rares à ce stade et de surcroît parfois contradictoires. Des premières modélisations étaient très alarmistes, mais les schémas retenus ne sont pas ceux qui semblent se réaliser. Par exemple, les données sur une augmentation des cas de VIH sont affolantes si on considère qu’il y aura un très long moment sans accès aux traitements (longues ruptures d’approvisionnement, etc.). Fort heureusement, ce n’est pas ce qui est observé ; du moins, aujourd’hui.

Meg Doherty est surtout revenue sur ce qu’on savait d’un « effet direct » de la Covdi-19 sur le VIH, les hépatites virales et les IST. Une étude a montré que le risque de décès était deux fois plus élevé chez les personnes vivant avec le VIH en Afrique du Sud. Aux États-Unis comme en Grande-Bretagne, on constate un risque plus élevé d’hospitalisation pour formes graves de Covid-19 lorsqu’on a un « taux faible de CD4 » et du fait de la présence de comorbidités (surpoids, diabète, hypertension, etc.). Les personnes vivant avec une hépatite B ou C ne « semblent pas présenter un risque élevé de maladie grave à moins qu’elles ne présentent également une cirrhose hépatique avancée ». Du côté des IST, l’experte de l’OMS pointe qu’elles « sont moins nombreuses ». Dans la suite de sa présentation, au fur et à mesure des diapositives déclinant graphiques et articles scientifiques, on comprend clairement que le risque de faire un forme grave de Covid-19 est, chez les personnes vivant avec le VIH, associé à une baisse des CD4 et à la présence de comorbidités. Cela a été démontré, entre autres, dans une étude à New-York. Les experts-es ont procédé à une revue systématique des résultats du Covid-19 chez les personnes vivant avec le VIH. « Les résultats ne sont pas concluants », résume Meg Doherty. On sait juste qu’il n’y a aucune différence dans la mortalité avec la co-infection VIH et Sars-CoV2 » et « aucune différence dans la prévalence globale du VIH parmi les cas de Sars-CoV2 ».

En conclusion, d’un topo dense mêlant approche macro et impact médical, l’experte de l’OMS a insisté sur le fait que les services de santé essentiels doivent être maintenus et redémarrés en toute sécurité. Elle a indiqué qu’en matière de VIH, d’hépatites virales, d’IST, de paludisme et de tuberculose, il y avait des « risques », mais aussi des « gains ». Par exemple : « se servir des opportunités d’autotests de dépistage du VIH pour initier des autotests de dépistage de la Covid-19 ». Par ailleurs, dans un contexte de crise qui s’installe dans la durée, les « réponses résilientes » doivent comprendre, entre autres, la « fourniture de médicaments sur plusieurs mois, l’utilisation de la technologie de la cybersanté et de la santé mobile et un engagement communautaire fort ».

Dépistage et diagnostic

En 2019, la Prep est distribuée dans les localisations à forte prévalence du VIH donc aussi bien aux États-Unis qu’au Canada, en Europe que sur le continent africain, au Brésil qu’en Australie. La Prep est un outil de prévention de l’infection au VIH, mais celui-ci doit être accompagné, avant et après la mise sous prophylaxie car il est essentiel d’éviter de mettre une personne sous Prep qui serait positive au VIH ou au VHB pour éviter les risques de résistances. Une réflexion est en cours en Afrique pour pouvoir initier la Prep sur la base d’autotests de dépistage du VIH, mais de préférence avec un test de 4e génération car celui-ci permet de dépister une primo-infection.

Concernant l’autotest, sa distribution est un outil essentiel pour dépister l’épidémie cachée. Aujourd’hui, il en existe quatre qui sont recommandés par l’Organisation mondiale de la santé. Il est essentiel de rappeler que nous parlons de dispensation et non pas de distribution. La grande différence est que l’autotest s’adosse à un accompagnement et des explications de la personne qui le donne, que ce soit dans des cliniques ou bien par des pairs communautaires. Pour certaines personnes qui ne savent pas forcément lire, il est indispensable que la dispensation prenne en compte le niveau de compréhension par la personne pour éventuellement pouvoir redonner l’information. Les résultats de la dispensation de l’autotest au Zimbabwe et au Malawi sont impressionnants. En 2018, dans le cadre du projet Star, après avoir distribué 200 000 tests au Zimbabwe, on constate sur la même période une augmentation de 26 % de mises sous traitement VIH et au Malawi de 36 % après la mise à disposition de 175 000 autotests.

Le projet Autotest-Maroc vise à initier l'autotest afin de compléter l’offre de dépistage proposée par l’Association de lutte contre le sida du Maroc (ALCS) notamment pour aller à la recherche des 37 % de personnes vivant avec le VIH qui ignorent leur statut sérologique et notamment dans les populations hommes ayant des relations avec d’autres hommes et travailleurs-ses du sexe de plus de 18 ans. Le processus de recrutement se fait dans les locaux de l’ALCS à Casablanca, Agadir, Marrakech, Rabat et Tanger. Sont écartées du dispositif,  les personnes vivant avec le VIH et les personnes sous Prep. Sur 492 personnes testées, 16 personnes déclarent un usage difficile voire très difficile de l’autotest, souvent parce qu’elles ne savent pas lire, d’où l’importance d’un accompagnement communautaire. Sur cette étude, 19 personnes ont été dépistées positives, avec 19 confirmations et 473 résultats négatifs confirmés sur 479.

Déployer la Prep où sont les besoins

Lundi 9 novembre, au matin, une série de présentations autour de la Prep posait la problématique de son accès chez les personnes les plus exposées et notamment les personnes travailleuses du sexe (TDS) et/ou migrantes. Le démographe Joseph Larmarange (Paris, France) a présenté le projet Princesse, une clinique mobile qui se rend sur les lieux où les travailleuses du sexe exercent en Côte d’Ivoire. Cette clinique propose un suivi global en santé sexuelle et reproductive avec dépistage du VIH et des IST, accès aux préservatifs et à la Prep, vaccin hépatite B et accès à la contraception. L’idée est d’aborder la Prep dans une approche globale centrée sur les personnes, et pas uniquement sur le VIH. C’est une approche similaire qui a été présentée par Nicolas Vignier (infectiologue à Melun, France) avec un dispositif d’accueil et de suivi pour les personnes migrantes primo-arrivantes en situation de précarité. « La moitié des personnes contracte le VIH après leur arrivée en France en raison de conditions de vie très précaires », a expliqué le médecin en citant l’enquête Parcours. Les personnes sont accueillies dans le cadre des Pass (Permanences d’accès aux soins de santé à l’AP-HP). Une « consultation précarité » est proposée aux personnes les plus vulnérables sans couverture médicale, puis elles sont orientées vers une consultation prévention. La santé sexuelle est englobée dans cette « consultation prévention » au même titre que la vaccination, la contraception ou les soins dentaires. Nicolas Vignier a expliqué que sur 103 personnes accueillies au premier trimestre 2020, une majorité était originaire d’Afrique subsaharienne avec une présence en France de moins de trois mois. Trois quarts des personnes n’avaient pas d’activité sexuelle depuis leur arrivée en France. Lors de ces consultations, la Prep était abordée et 42 personnes se sont vues proposer une initiation Prep. Vingt-deux personnes ont refusé et, au final, six sont venues à leur rendez-vous et ont commencé la Prep. Le fait de proposer la Prep dans une consultation plus globale sur la prévention a permis d’aborder cet outil de façon moins frontale qu’une consultation en santé sexuelle qui peut générer de la méfiance ou une certaine gêne pour des raisons culturelles ou personnelles.

Covid-19 et santé mondiale

C’est un ambitieux symposium qu’a proposé la conférence Afravih, lundi 9 novembre, puisqu’il s’agissait de traiter de la Covid-19 et des enjeux de santé mondiale. Autant dire, le sujet brûlant du moment. En préambule, le professeur Gilles Brucker a souhaité rendre hommage à Makhtar Ndiaga Diop, dont la disparition touche profondément la communauté médicale. Médecin, spécialiste du VIH, Makhtar Ndiaga Diop était membre du Conseil national de lutte contre le sida du Sénégal. Gilles Brucker a salué un « collègue remarquable et engagé ».

Le symposium a mis en avant quatre points saillants : la place des citoyens-nes, celle de l’innovation, celle de la mobilisation collective et celle de la communauté internationale. La crise sanitaire que nous traversons soulève de nombreuses interrogations sur les relations complexes entre les scientifiques, les politiques et les citoyens-nes comme l’a rappelé le professeur Jean-François Delfraissy à la tête du conseil scientifique français sur la Covid-19. Le cadre du conseil scientifique existe dans plusieurs pays européens et permet – par la présence de professionnels-les multidisciplinaires – de représenter une partie de la société civile, bien que cela ne soit pas encore suffisant. En France, la loi précise que « le rôle du conseil scientifique est d’éclairer le gouvernement pour les décisions sanitaires autour de la crise de la Covid-19 ».

Toutefois, les liens entre science et politique entraînent de nombreuses tensions autour de l’indépendance des scientifiques, de la notion de temps qui diffère entre science et politique ou sur la notion de doute. Là où le politique souhaite des réponses rapides, la science prend du temps. Jean-François Delfraissy rappelle qu’il a fallu quinze ans pour voir arriver les trithérapies dans le traitement du VIH, 18 mois pour un vaccin contre Ébola. À l’inverse, quand le conseil scientifique lance des alertes sur les risques de deuxième vague dès le mois de juillet, le politique, les médias et les  citoyens-nes n’entendent pas les premiers signes. D’un côté, on souhaite des réponses rapides pour prendre des décisions, d’un autre, plus on retarde la décision dans la crise sanitaire actuelle et plus on se met dans une position difficile. La période de reconfinement que nous vivons montre que le politique tente de trouver un équilibre entre vision sanitaire, vision économique et vision sociétale.

Du temps et des relations complexes, cela n’est pas sans nous rappeler la lutte contre le VIH dont les parallèles sont nombreux à faire avec l’épidémie de la Covid-19 car ces deux pandémies contribuent à l’émergence de l’approche de santé mondiale. En effet, ces deux épidémies dépassent les frontières, nécessitent une réponse collective et une approche multidisciplinaire et multisectorielle. En effet, le VIH/sida et la Covid-19 ont pour particularité d’être des maladies universelles, avec une dimension mondiale. Si l’épidémie de VIH a profondément bouleversé le paysage institutionnel avec de nouveaux modèles de partenariats, une nouvelle architecture de l’aide et de nouveaux financements, l’épidémie de Covid-19, elle, reste encore marquée par une tendance au repli sur soi des États. Et cela, malgré l’intérêt porté, de plus en plus, par certains gouvernements à l’idée d’une réponse collective et solidaire notamment avec de nouvelles structurations institutionnelles comme ACT-A qui tourne autour de trois piliers de la lutte contre la Covid-19 (vaccin, traitement, diagnostic). L’initiative a été présentée par Louis Pizarro (médecin et Team lead à Unitaid) dans ce symposium.

Ce qu’il faut retenir des leçons de la lutte contre le VIH/sida, c’est la logique globale de participation de l’ensemble des acteurs-rices avec l’idée qu’une crise multifactorielle nécessite une approche multisectorielle. Pour la covid-19, le constat est évident pour tous-tes : c’est une crise économique, sociale, voire politique. Mais, « on ne peut pas dire qu’on assiste réellement à un modèle de riposte internationale qui mobilise l’ensemble de ces acteurs-rices », constate Stéphanie Tchiombiano, universitaire, spécialiste de l’aide au développement et humanitaire. En matière de concertation au niveau international, de financements, de mobilisation citoyenne, il y aurait beaucoup de leçons à tirer de la lutte contre le sida pour lutter contre la covid-19, mais on constate que ce n’est pas vraiment ce qui se passe.

Si la deuxième vague de l’épidémie touche l’Europe tout particulièrement, l’Afrique n’est, elle pas aussi touchée. Cela nous montre, une fois de plus, que l’épidémie de Covid-19 est inégale tant géographiquement, économiquement que socialement. Ainsi, la France enregistre plus de cas que bon nombre de pays africains, avec, par exemple, près de trente fois plus de cas qu’au Sénégal. Ces disparités s’expliquent en partie de façon démographique, la Covid-19 touchant plus sévèrement les personnes de plus de 65 ans et celles ayant des comorbidités. On constate que le profil des malades de la Covid-19 rencontrés en Afrique est différent de celui des autres pays du monde, mais que ce sujet est peu documenté. Le nombre de publications sur la pandémie de Covid-19 illustre une pauvreté de publication sur l’Afrique avec seulement 2 % des publications dédiées. Devant ce constat, le projet Also Covid porté par le programme thématique de recherche santé du Cames (Conseil africain et malgache pour l’enseignement supérieur) a été présenté par Fatou Bintou Sarr. Ce projet pluridisciplinaire est lancé dans plusieurs pays pilotes (Mali, Bénin, Burkina, Gabon, Sénégal). Après réelles avancées depuis le printemps dernier autour de la prise en charge des formes graves de la Covid-19, de la stabilité de mutation du virus, de l’immunité en population générale qui augmente et de l’utilisation des anticorps monoclonaux à l’étude, l’enjeu principal est celui du « tester/tracer/isoler ». Pour le président du conseil scientifique français, Jean-François Delfraissy, un meilleur isolement des personnes positives à la Covid-19 associé à des réflexions sur un dépistage massif en population générale nous permettrait de tenir efficacement six ou sept mois. Il ne cache pas son appréhension d’une troisième vague : « On aura possiblement une troisième vague au mois de mars […] c’est un virus saisonnier ».

On l’aura compris, les intervenants-es du symposium pointent du doigt la trop faible représentation de la société civile dans les débats avec les politiques et tout particulièrement la prise de décision. Devant ce constat, une demande de constitution d’un comité citoyen en parallèle du comité scientifique a été faite en France, pour interroger sur les questions d’ordre sociétal et renforcer la démocratie sanitaire. Dans l’équation complexe des relations, il ne faut pas oublier que c’est « le politique qui décide, le scientifique qui éclaire et le citoyen qui donne son avis. »

Population clés et migration

Les projets présentés dans cette session ont porté essentiellement sur l’importance de la mobilisation communautaire et l’impact que cela a sur les institutions et les orientations politiques. Ainsi, AIDES à travers son projet Droits humains renforce les compétences des acteurs-rices du plaidoyer des associations partenaires communautaires afin d’enclencher des transformations sociales dans les différents pays du projet. Au Sénégal, l’approche communautaire porte également ses fruits avec l’introduction de la réduction des risques par les acteurs-rices de terrain se traduisant par la mise en place d’un programme multisectoriel de lutte contre la drogue imprégnée de l’approche de réduction des risques avec une nouvelle reconnaissance de l’expertise des usagers-ères et des associations communautaires. Le point commun des différentes présentations de cette session reste la discrimination des populations rencontrées, notamment les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes encore largement stigmatisés, voire pénalisés dans de nombreux pays d’Afrique. Une discrimination les poussant à prendre de nombreux risques pour leur santé et à cumuler plusieurs facteurs de vulnérabilité et de précarité.

Margot Andriantseheno, Emmanuel Bodoignet, Fred Lebreton et Jean-François Laforgerie.