Aids 2020 : les facteurs (sociaux) frappent toujours deux fois…

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ConférencesAids 2020

Chaque édition de la conférence internationale sur le sida est l’occasion de mettre l’accent sur les droits humains et plus largement ce que les experts-es appellent les facteurs sociaux. Depuis de nombreuses années, la démonstration est faite qu’ils ont une influence considérable sur l’épidémie de VIH. Le respect des droits humains est, lui-même, un facteur clef du succès de la lutte contre l’épidémie. Ce champ est d’ailleurs l’objet des attentions et de la mobilisation de la société civile.

En barque ou en yacht ?

Cette troisième journée de conférence s’est ouverte par une présentation en plénière de Celeste Watkins-Hayes, sociologue américaine et spécialiste des questions ethniques, de la pauvreté urbaine, de la politique sociale, des classes sociales et de genres et du VIH. Sa présentation visait à démontrer quels sont les principaux facteurs sociaux qui ont un impact sur l’épidémie de VIH/sida et comment les sciences sociales peuvent jouer un rôle dans les problématiques actuelles liées à cette épidémie.

Dès la première minute de son propos, la sociologue parle de l’actualité sociale américaine dominée par les violences policières, le racisme et le mouvement Black Lives Matter (Les vies des Noirs-es comptent) comme l’ont fait ses deux prédécesseurs lors des plénières précédentes. Puis tout au long de sa présentation, Celeste Watkins-Hayes utilise une métaphore, illustrée par un montage photo montrant à gauche une petite barque de fortune et à droite un yacht vaste et luxueux. Au sujet de la pandémie actuelle de Covid-19, elle déclare : « Nous naviguons tous en eaux troubles mais, hélas, nous ne sommes pas tous dans le même bateau ».

La chercheuse explique en quoi le concept d’intersectionnalité (1) vient à l’origine, des femmes noires américaines qui ont cumulé au fil du temps les discriminations en raison de leur genre et de leur couleur de peau. Elle cite, plusieurs fois, Kimberlé Williams Crenshaw, une féministe américaine majeure, juriste et professeure à l’Université de droit de Columbia, particulièrement connue pour avoir développé le concept d'intersectionnalité. « Le problème, c’est le racisme pas la race » affirme-t-elle.

Chiffres à l’appui, Celeste Watkins-Hayes explique que 67 % des nouvelles infections au VIH concernent les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) aux États-Unis. Mais quand on regarde ce chiffre de plus près on constate que la vaste majorité de ces HSH est issue des communautés afro-américaine et latino, les blancs venant loin derrière. Ce cumul de vulnérabilités, ou plutôt d’inégalités (racisme systémique et homophobie) ne fait que les éloigner davantage des systèmes de soin et de prévention (la Prep, par exemple, est encore trop peu utilisée dans ces communautés). Les personnes noires de façon plus globale représentaient 44 % des nouveaux diagnostics aux États-Unis en 2016 alors qu’elles ne représentaient que 16 % de la population totale du pays. Cette disproportion s’explique par des déterminants sociaux comme le lieu d’habitation, l’accès à une couverture médicale plus fragile et des politiques sociales et économiques qui ne favorisent pas les minorités ethniques.

Les femmes, et en particulier les femmes noires, sont elles aussi dans la barque qui peine à avancer. La sociologue souhaite que plus de femmes soient incluses dans les essais cliniques sur le VIH et la Prep, par exemple. Mais selon elle, la clé du succès est de renforcer ce qu’elle appelle le HIV safety net, une sorte de filet de sécurité avec des services sociaux de proximité, des centres de santé communautaires et locaux, un système de protection sociale qui entoure les personnes les plus vulnérables de boucliers de protection contre les inégalités, la précarité et les discriminations. Ce genre de programmes existe déjà, financé entre autres par la fondation Ryan White (2) mais il faut, selon elle, les généraliser.

Elle ajoute que « pour éradiquer le VIH, il faudra une volonté politique en santé publique et des investissements conséquents et pérennes »  avant de conclure sur une note poétique et optimiste : « Nous pouvons être les constructeurs de navire. Une marée qui monte fait bouger tous les bateaux, mais certains d’entre nous ont besoin de plus de ressources pour construire des bateaux plus solides. Et nous devons tous calmer les mers ». Une présentation inspirante d’une chercheuse qui l'est tout autant.

Des données clefs

Hier, on rappelait que, dans le document de synthèse des dernières statistiques mondiales sur le VIH, un chiffre frappait d’emblée : les populations clefs et leurs partenaires sexuels-les représentent 62 % des nouvelles infections à VIH dans le monde, en 2019. Si on regarde dans le détail (avec une ventilation par continents ou grandes zones géographiques), on voit que les populations clefs et leurs partenaires sexuels-les représentent 99 % des nouvelles infections à VIH en Europe de l'Est et en Asie centrale, 97 % des nouvelles infections à VIH au Moyen-Orient et en Afrique du Nord, 96 % des nouvelles infections en Europe de l’Est et centrale et en Amérique, 98 % des infections en Asie et Pacifique. Et ce n’est pas tout. Ce sont : 77 % des infections en Amérique Latine, 69 % des infections en Afrique de l’Est et Afrique Centrale, 60 % des infections aux Caraïbes et 28 % des infections en Afrique de l’Est et du Sud.

Le fait est connu, mais le risque de contracter le VIH est nettement plus élevé dans certains groupes. Les données de 2019 indiquent qu’il est 26 fois plus élevé chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, 29 fois plus élevé chez les personnes qui s'injectent des drogues et 30 fois plus élevé pour les travailleurs-ses du sexe. Difficile dans le contexte actuel de ne pas remarquer d’ailleurs que les populations clefs se trouvent également très exposées à la Covid et que ce sont les mêmes mécanismes de stigmatisation et de discrimination qui sont à l’œuvre.

Dans son rapport, l’Onusida cite un cas, certes extrême, mais authentique, d’arrestation d’un homme interpellé pour « tentative de meurtre » parce qu’il est retourné au travail après avoir été diagnostiqué positif à la Covid-19.  Pas difficile de faire le parallèle avec une réalité subie depuis des décennies par les personnes vivant avec le VIH. Au plan mondial, sur 151 pays produisant un rapport sur la situation du VIH, on note que 92 d’entre eux continuent de criminaliser l’exposition au VIH, sa transmission et le fait de ne pas le dire à un-e partenaire (même si on se protège et qu’on bénéficie de l’effet du Tasp). L’agence onusienne rappelle bien qu’il s’agit de violations des droits des personnes vivant avec le VIH et qu’une des conséquences est « d’entraver les efforts pour contrôler l’épidémie », mais le problème reste entier. Dans les faits, les pressions internationales, les efforts de persuasion des grandes agences mondiales de santé comme ceux, constants, de la société civile ont des effets, mais qui restent encore trop limités. Dans son rapport 2020, l’Onusida note que si « les données les plus récentes extraites d'enquêtes en population indiquent que si les attitudes discriminantes vis-à-vis des personnes vivant avec le VIH diminuent nettement dans certaines régions, elles augmentent dans d'autres ». Ainsi, en Afrique de l'Est et de l'Ouest, par exemple, les attitudes discriminantes ont atteint des « niveaux historiquement bas » dans certains pays. Ailleurs, une grande proportion d'adultes continue d'adopter des attitudes discriminantes vis-à-vis des personnes vivant avec le VIH. « Dans 25 pays sur 36 ayant produit des données récentes relatives à un indice combinant deux types d'attitudes discriminantes, plus de 50 % des personnes entre 15 et 49 ans ont déclaré adopter une attitude discriminante vis-à-vis des personnes vivant avec le VIH ». Il faut le rappeler encore et encore, mais la « crainte de poursuites peut dissuader des personnes vivant avec le VIH ou celles plus exposées au risque de le contracter de prendre ouvertement la décision de consulter des médecins ou une équipe de conseil en révélant leur statut sérologique ou en ayant recours aux services de dépistage du VIH ou de soins ». Cela est d’ailleurs parfaitement documenté dans différentes études (3).

Quand la santé dérape

Documentées aussi les discriminations intrinsèques à certains systèmes de soins. Des enquêtes auprès de personnes vivant avec le VIH confirment que la « stigmatisation et la discrimination dans les établissements de santé prennent fréquemment la forme de déni de soins, d'attitudes méprisantes, de procédures contraintes ou de violation du secret professionnel et médical ». Dans treize pays dont les données sont disponibles (et l’on peut imaginer que c’est aussi le cas pour d’autres), le « pourcentage de personnes vivant avec le VIH ayant déclaré un déni de soins au moins une fois au cours des douze derniers mois en raison de leur statut sérologique va de 1,7 % au Malawi à 21 % au Pérou et au Tadjikistan ». Autrement dit, il y a encore certains systèmes de soins où le fait d’être malade est, en soi, un motif de rejet ! Par ailleurs, les experts-es internationaux-ales notent que les « procédures de santé ou médicales contraintes restent fréquentes, de même que la violation du secret professionnel par le personnel de santé ». C’est signalé par au moins 15 % des personnes dans huit des treize pays présentant des données. Enfin, une « proportion significative de personnes vivant avec le VIH signale aussi l'accès à une thérapie antirétrovirale conditionnée par l'utilisation de certaines formes de contraception ».

TDS et personnes trans

Si toutes les populations clefs sont victimes de discriminations, certains groupes semblent plus exposés que d’autres. C’est notamment le cas des personnes travailleuses du sexe, dont l’activité est très souvent criminalisée. L’affaire est entendue : décriminaliser le travail du sexe constitue un « composant stratégique de sécurisation des droits, de la santé et de la sécurité au travail pour les professionnels-les du sexe ». Décriminaliser le travail du sexe réduit aussi le risque d'infection au VIH, c’est d’ailleurs démontré dans des études de modélisation. Cela éviterait 33 à 46 % des infections au VIH sur une décennie (4), mais rares sont les pays qui vont dans ce sens.

Situation périlleuse également pour les personnes trans. Elles subissent la convergence croisée de législations punitives et discriminatoires et de politiques restreignant leur liberté, y compris leur autonomie corporelle, leur identité juridique, leur intimité et leur liberté d'expression. Et cela tant au Nord qu’au Sud. Même les pays dits modernes ont de sérieuses lacunes en la matière. Les personnes trans en 2019 étaient criminalisées ou poursuivies dans 19 pays sur 134, rappelle l’Onusida. Ce qui n’est pas sans conséquence sur la prévalence du VIH (entre autres) dans ce groupe. Les femmes transgenres connaissent un taux de VIH parmi les plus élevés, toutes populations confondues, avec un taux de prévalence atteignant 40 % selon certaines études.

Homophobie et VIH… en hausse de concert

Une présentation a été faite concernant les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes vivant dans des pays africains qui criminalisent les relations homosexuelles (même consenties). L’étude indique que ce contexte  a un impact direct sur la hausse des cas de VIH. L’étude menée par des chercheurs-ses (équipe de Carrie Lyons de l’université Johns Hopkins, États-Unis) indique que les HSH de pays d’Afrique subsaharienne où l’homosexualité est criminalisée courent un risque de contracter le VIH près de cinq fois plus élevé que dans des pays où cette criminalisation homophobe n’existe pas, rappelle le site aidsmap. Paradoxalement, les populations clés, comme les HSH, représentent un faible pourcentage de la population globale… puisqu’elles sont des « minorités », mais elles courent un risque extrêmement élevé d'être infectées par le VIH, avec une « prévalence estimée dans les pays d'Afrique subsaharienne allant de 12 % à 30 % », notent les auteurs-es de l’étude. « La criminalisation de l'activité sexuelle entre personnes du même sexe constitue un obstacle important pour les HSH lorsqu'ils recherchent des services de prévention et de traitement du VIH », avance l’équipe qui a conduit l’étude. Elle a été menée entre 2011 et 2018 dans dix pays d’Afrique subsaharienne. Des questionnaires socio-comportementaux ont été administrés et des tests de dépistage du VIH ont été effectués auprès de 8 113 hommes d'un âge médian de 23 ans (la moitié avait plus de 23 ans, l’autre moitié moins de 23 ans). Au global : la prévalence était élevée, 19 % des hommes ayant eu un résultat positif au test de dépistage du VIH. L’étude a montré que 8 % des hommes étaient infectés par le VIH dans les pays où l’homosexualité n’était pas criminalisée (Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Guinée-Bissau et Rwanda), contre 20 % dans les pays où elle l’était (Cameroun, Sénégal, Togo, Eswatini (ex swaziland) et jusqu’à 52 % dans les pays où la criminalisation est particulièrement sévère (Gambie et Nigeria).

Références : Lyons, C. Utilizing individual level data to assess the relationship between prevalent HIV infection and punitive same sex policies and legal barriers across 10 countries in Sub-Saharan Africa. 23rd International Aids Conference, oral abstract OAF0403, 2020.

Vous avez la parole !

Lors de la conférence, Pauline Bignon (Plaidoyer, AIDES) a présenté un poster sur une mobilisation inédite. Entre 2014 et 2018, AIDES et des associations partenaires de sept pays en Afrique (Burundi, Cameroun, Côte d’Ivoire, Burkina Faso, etc.) et des Caraïbes (République dominicaine) ont développé un projet Droits humains portant sur le renforcement des acteurs-rices de plaidoyer en soutien aux populations clefs. Interview.

Sur quel constat s’est construit ce projet et qu’a-t-il permis d’obtenir ?

Pauline Bignon : Le principal constat à l’origine du projet, c’est bien sur la situation d’extrême vulnérabilité des populations clefs dans les pays du projet : particulièrement vulnérables au VIH/sida, mais ayant moins accès à la prévention et aux soins, en raison des discriminations et de la stigmatisation qu’elles subissent. C’est ce cercle vicieux qui a décidé ces sept associations (dont Alternatives Cameroun, ANSS, Revs PLUS, Espace Confiance, Coin, etc.) et AIDES à développer une stratégie « santé et droits », reposant sur le développement du plaidoyer local en faveur des droits des populations clefs. Le projet, en renforçant les dynamiques de plaidoyer Droits humains via des acteurs-rices communautaires, a porté ses fruits dans tous les pays du projet, même ceux aux contextes les plus difficiles pour les populations clefs où elles sont criminalisées et passibles de plusieurs années de prison. Comme au Cameroun, par exemple, où ce commissaire divisionnaire, médecin chef de l’hôpital central de la police de Douala qui, sensibilisé par Alternatives Cameroun, a lui-même formé ses équipes et s’est engagé à recevoir les patients LGBT envoyés par Alternatives à l’hôpital et qui intervient désormais en cas d’arrestation dans son secteur. Au Burundi, les usagers-ères de drogues ont été intégrés-es dans la stratégie nationale de lutte contre le sida et sont mieux pris en charge. En Côte d’Ivoire, un groupe de travail de lutte contre les violences policières faites aux travailleurs-ses du sexe a été mis en place par Espace Confiance, rassemblant des travailleurs-ses du sexe et des policiers. Au Burkina Faso, Revs PLUS s’est tellement bien positionnée qu’elle coordonne désormais l’élaboration de la future loi relative aux stupéfiants. Et ce ne sont que quelques exemples !

Quels ont été les principaux obstacles ? Qui a manifesté le plus de résistance ?

Les obstacles ont été nombreux. Les différents corps de métier ont manifesté des résistances, voire de l’indifférence face aux actions et initiatives du projet. Et les réflexes d’hostilité, les stigmatisations quotidiennes envers les populations clefs, ne se déconstruisent pas en quatre ans. Mais finalement, l’obstacle le plus important reste fondamentalement le manque de volonté politique et de considération pour les populations clefs, qui savent quand même mieux que quiconque ce qu’il faudrait faire. Aujourd’hui, dans tous les pays concernés par ce projet et dans tous les pays récipiendaires du Fonds mondial de lutte contre le sida, les autorités dialoguent avec des représentants des populations clefs, notamment lors des réunions des instances de coordination nationale de la lutte contre le sida. C’est une obligation du Fonds mondial. Mais pourtant, ces représentants-es ne sont pas assez écoutés-es, ne sont pas associés-es aux décisions stratégiques. On continue de penser et de planifier la lutte contre le sida sans eux-elles, de construire des politiques de santé ciblant les populations clefs sans les associer suffisamment, ou pour la forme, à la fin du processus. C’est inacceptable. Ce sont pourtant les acteurs-rices communautaires, les activistes pour les droits, les pairs-es éducateurs-rices, qui sont sur le terrain, qui ont la clé.

Ce projet visait deux objectifs : une montée en capacité des populations clefs et changer les mentalités. L’un est-il plus important que l’autre ?

Les deux enjeux sont essentiels et complétement liés. Il faut soutenir l’empowerment des personnes issues des populations clefs, des activistes et leaders, des associations communautaires pour leur permettre d’être audibles et pris en compte. La montée en capacité permet aussi aux acteurs-rices communautaires d’être plus efficaces : il faut des données objectivant les violations des droits qui les rendent irréfutables, des arguments incontestables, il faut pouvoir dialoguer avec les décideurs, les soignants-es, et faire connaitre ses combats sur les scènes régionales et internationales. Car qui d’autre que les personnes issues des communautés pour se battre contre la stigmatisation et contre les discriminations ? Bien sûr, ce combat doit être mené avec des alliés-es, des personnalités ou des personnes respectées et écoutées. Mais ce combat vient toujours des communautés et des personnes concernées. Si elles n’en ont pas les moyens, personne ne le fera à leur place.

Le combat contre les discriminations et plus largement la défense des droits humains est une des clefs du succès de la lutte contre le sida. Cette idée progresse-t-elle suffisamment aujourd’hui ?

Aujourd’hui, plus personne ne peut nier que la lutte pour les droits humains est une stratégie opérante de la lutte contre le sida. Les instances onusiennes, les principaux bailleurs, les acteurs-rices étatiques, tous-tes reconnaissent le caractère incontournable de ce combat. On peut proposer tous les services innovants possibles, la Prep, le dépistage communautaire, la dispensation communautaire des ARV, si les personnes continuent d’être mal reçues dans les centres de santé, si elles continuent de risquer de se faire arrêter, si elles continuent d’être victimes de violences et de craindre pour leur vie, alors tous ces efforts ne servent malheureusement pas à grand-chose. Ce constat nous renvoie à la responsabilité politique. Aujourd’hui, nous savons que le financement du plaidoyer communautaire en faveur des droits fonctionne. Il permet, petit à petit, de renforcer la voix des activistes Droits humains, il permet aux populations clefs de forcer la porte des négociations et décisions les concernant, de mettre les dirigeants-es face à leur contradictions et de transformer leur déclaration en actes politiques. Il faut donc soutenir ces acteurs-rices communautaires à la hauteur des besoins immenses. Il faut veiller à ce que les engagements pris par nos États, par les bailleurs et grands fonds multilatéraux soient respectés. Il faut identifier et lever tous les obstacles qui ralentissent ce soutien. À nous, associations communautaires du Nord… et du Sud de nous en assurer.

Demain, vendredi 10 juillet, se clôt cette 23e conférence mondiale sur le sida, la première qui se sera entièrement déroulée en virtuel. On saura assez vite quel sera le prochain pays hôte de cette conférence biannuelle. La dernière journée de plénières traitera des enjeux de la lutte contre le sida, dont la fin de l’épidémie en 2030, la prévention et ses innovations et les questions de financement qui sont au cœur de la réponse aux désormais quatre pandémies mondiales qu’il faut combattre. À suivre.

(1) : C’est un concept employé en sociologie et en politique qui vise à révéler la pluralité des discriminations de classe, de sexe, de genre, d’appartenance ethnique, etc. qui peuvent être subies simultanément par une personne ou un groupe.
(2) : Fondation à but non lucratif créée en 1992 par la mère de Ryan White, hémophile décédé des suites du sida en 1990 à l’âge de 18 ans. Elle a pour mission d'accroître la sensibilisation sur le VIH/sida, avec un accent prioritaire sur les hémophiles et sur les familles des malades.
(3) : Galletly CL, Pinkerton SD. Conflicting messages: how criminal HIV disclosure laws undermine public health efforts to control the spread of HIV. AIDS Behav. 2006 ; 10 : 451-61. O’Byrne P, Willmore J, Bryan A, Friedman DS, Hendriks A, Horvath C et al. Nondisclosure prosecutions and population health outcomes : HIV testing, HIV diagnoses, and the attitudes of men who have sex with men following nondisclosure prosecution media releases in Ottawa, Canada. BMC Public Health. 2013 ; 13 : 94. O’Byrne P, Bryan A, Woodyatt C. Nondisclosure prosecutions and HIV prevention: results from an Ottawa-based gay men’s sex survey. J Assoc Nurses AIDS Care. 2013 ; 24(1) : 81-7.
(4) : Shannon K, Strathdee SA, Goldenberg SM, Duff P, Mwangi P, Rusakova M et al. Global epidemiology of HIV among female sex workers: influence of structural determinants. The Lancet. 2015 ; 385(9962) : 55-71.


Le Biktarvy très efficace chez les personnes âgées de 65 ans ou plus
Les personnes âgées de 65 ans ou plus, qui sont passées au traitement à base de Biktarvy (bictégravir, emtricitabine, ténofovir alafénamide, en un seul comprimé), avaient une forte probabilité de maintenir une charge virale indétectable, ont rapporté les chercheurs-ses cette semaine. « Alors que la proportion de personnes âgées vivant avec le VIH augmente, il est crucial d’adapter les traitements à cette population clé, y compris ceux-celles qui souffrent de pathologies chroniques et qui prennent des traitements associés » précise le Dr Moti Ramgopal du centre de recherche en immunologie de Midway en Floride. « D’ici 2030, nous projetons que 70 % des personnes vivant avec le VIH auront 50 ans et plus dont une majorité qui aura au moins une comorbidité associée au VIH » ajoute-t-il.
Le Biktarvy, approuvé en Europe en 2018, est une association à dose fixe qui contient l'inhibiteur d'intégrase bictégravir, l'emtricitabine et le ténofovir alafénamide (TAF) ; une nouvelle formulation de ténofovir qui est moins toxique pour les reins et les os, mais qui peut entraîner une augmentation du taux de lipides (graisses dans le sang) et un gain de poids, rappelle le site d’infos aidsmap.
L'analyse présentée à la conférence portait sur 140 personnes âgées de 65 ans ou plus qui sont passées de leur traitement antirétroviral actuel au Biktarvy. Près de 90 % des participants-es étaient des hommes, la plupart étaient caucasiens et l'âge médian était de 68 ans. De nombreux-ses participants-es présentaient d'autres problèmes de santé, notamment des taux anormaux de lipides sanguins (59 %), de l'hypertension (55 %), des maladies cardiovasculaires (24 %) et du diabète (22 %).
Quarante-huit semaines après le passage à Biktarvy, 92 % des participants-es avaient maintenu la suppression virale et aucun-e n'a connu d'échec thérapeutique. Le traitement était généralement sûr et bien toléré.

Références : Ramgopal M et al. Pooled analysis of 4 international trials of bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide (B/F/TAF) in adults aged >65 or older demonstrating safety and efficacy: week 48 results. 23rd International Aids Conference, abstract OAB0403, 2020.