Les prisons… n’ont pas la santé !

Publié par jfl-seronet le 22.11.2013
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Chiffresprison

Il semble que les pouvoirs publics aient enfin pris conscience que des marges de progression sont possibles concernant la santé en prisons. Le gouvernement a donc demandé à l’Institut national de veille sanitaire (InVS) de réaliser une revue de littérature scientifique sur le sujet. Un constat sur ce que l’on sait, ce qui, en termes de maladies, est suivi et ce qu’il conviendrait de faire pour améliorer la prise en charge médicale des personnes sous main de justice. Points forts de l’étude (1) conduite par Elodie Godin-Blandeau.

La population carcérale peut être considérée comme un groupe vulnérable, notamment si elle est définie comme une population possiblement exposée, dans la durée et en amont de l’incarcération, à des risques se déployant sur plusieurs dimensions (par exemple consommation de produits, etc.), et cela de façon cumulative (ressources et niveau scolaire peu élevés, logement précaire, risque de maladie). Par ailleurs, notent les auteurs de l’enquête, à l’entrée en détention, les personnes incarcérées présentent un "état de santé fragilisé en raison d’un faible accès et recours aux soins, d’une prévalence importante des comportements à risque (addictions, usage de drogues par voie intraveineuse, partenaires sexuels multiples par exemple, etc.) et des troubles mentaux".

Ces difficultés préalables à l’incarcération peuvent être majorées par des conditions de détention potentiellement difficiles : surpopulation, manque d’hygiène, etc. Autre facteur qui joue : un vieillissement progressif de la population carcérale (au 1er janvier 2012, 16 % des personnes détenues avaient entre 40 et 50 ans, 7,8 % entre 50 et 60 ans et 3,5 % plus de 60 ans) dont une des causes est un allongement des peines (23,4 % des personnes détenues sont condamnées à des peines supérieures à 5 ans).

"Cette situation préoccupante nécessiterait un suivi épidémiologique régulier de pathologies telles que le diabète, l’hypertension artérielle, les cancers ou encore les maladies infectieuses en milieu carcéral. Cependant, aucun système de remontée de données ne permet d’obtenir et de suivre les prévalences de ces pathologies en France, hormis quelques études épidémiologiques ponctuelles et le recensement des décès organisé par l’administration pénitentiaire". Donc, on ne sait pas grand chose, faute d’un suivi régulier. Devant l’ensemble de ces constats, le ministère de la Santé a initié un plan d’actions stratégiques 2010-2014 portant sur la "Politique de santé pour les personnes placées sous main de justice", dans lequel la question de la surveillance épidémiologique de la santé des personnes détenues est posée, d’où cette revue de littérature commandée à une équipe de l’InVS dont le but est de dresser un état des lieux des connaissances relatives à la santé des personnes incarcérées dans les pays occidentaux. De là, les autorités espèrent comprendre quels besoins sanitaires doivent être couverts.

Résultats ?

"Toutes les thématiques de santé ne sont pas investies et étudiées avec la même importance", constate Elodie Godin-Blandeau, principale auteure de l’étude. Les maladies infectieuses, les pathologies mentales et les addictions sont bien documentées et font l’objet de nombreuses études et de méta-analyses. Celles-ci font état de prévalences plus élevées en milieu carcéral qu’en population générale. A titre d’exemple, certaines études rapportent une prévalence de la psychose 10 fois supérieure à celle de la population générale. D’autres études montrent que trois-quarts des personnes détenues fument de façon régulière et que plus de la moitié d’entre elles présentent une consommation abusive d’alcool ou de drogues. Les addictions concernent les deux sexes, avec une prédominance de la dépendance aux drogues chez les femmes et à l’alcool chez les hommes. Ces résultats, contraires aux tendances relevées en population générale, s’expliquent par un effet de sélection des personnes, autrement dit les femmes étant plus souvent incarcérées pour des infractions liées à la législation sur les stupéfiants ou des délits en lien avec une éventuelle toxicomanie, il y a parmi les femmes en détention plus de consommatrices que parmi les femmes en population générale.

La situation spécifique du VIH

Concernant les maladies infectieuses, la prévalence du VIH s’élève à plus de 2 % (contre 0,5 % en population générale) et celle d’une virémie pour le VHC à plus de 30 %. Cependant, les différents outils d’évaluation (examens biologiques, auto-déclaration, etc.), ainsi que les différents statuts liés à l’hépatite C entraînent une importante variabilité dans les résultats obtenus, avec des prévalences pouvant être multipliées par un facteur 30. Les données sur le VHC sont de fait difficilement interprétables, notamment en raison de l’absence de différenciation entre les personnes présentant une hépatite aiguë, chronique ou simplement immunisées. En France, les connaissances épidémiologiques sur la santé de la population carcérale sont issues de quatre études réalisées à l’échelle nationale dont l’enquête Prévacar (2010), mise en œuvre par l’InVS pour déterminer la prévalence du VIH, du VHC et des traitements de substitution aux opiacés en milieu carcéral (recueil réalisé à partir des dossiers médicaux des personnes détenues).

Des sujets méconnus, des pistes à travailler

Les pathologies couvertes par les enquêtes françaises correspondent à celles qui sont bien documentées dans la littérature internationale, notamment les maladies infectieuses, les addictions et les pathologies mentales. Autrement dit, un peu partout, on s’intéresse aux mêmes sujets. Les études françaises fournissent des données nationales de référence, mais, hormis Prévacar réalisée récemment, la plupart remontent à une dizaine d’années ou plus et n’ont pas été réactualisées. Donc, on sait des choses, mais c’est ancien. Il n’existe par ailleurs aucune donnée française de prévalence des maladies chroniques (cardiovasculaires, respiratoires, cancéreuses, diabète). Le niveau de documentation le plus élevé concerne les maladies infectieuses, les maladies mentales et les addictions. En France aussi, ces maladies sont celles qui sont le mieux documentées, et les résultats obtenus sont convergents avec ceux de la littérature internationale : ils montrent une prévalence de ces pathologies en prison supérieure à celle de la population générale (comme en témoignent les prévalences du VIH et de la schizophrénie, plus de 4 fois supérieures dans la population carcérale).

La population carcérale est, en effet, à risque avant même l’incarcération (les politiques pénales en matière de législation sur les stupéfiants ou de responsabilité pénale par exemple concentrent en prison des personnes défavorisées et/ou cumulant de nombreuses difficultés en matière d’usage de drogues ou de santé mentale) et les conditions de détention elles-mêmes génèrent certaines situations à risque (surpopulation, confinement, promiscuité, etc.) "Au regard de la situation et de l’important turn- over ayant cours en détention (plus de 88 000 entrées par an en prison en France, source officielle de 2012), il serait donc important de développer une surveillance régulière de cette population et/ou de réaliser des enquêtes épidémiologiques de grande envergure, avec des méthodologies rigoureuses et couvrant l’ensemble des problématiques de santé, incluant les maladies chroniques et les pathologies qui sont encore peu étudiées actuellement. Ces enquêtes permettraient de surveiller l’état de santé des personnes détenues et, ainsi, de mettre en place une prise en charge et une prévention adaptées", préconisent les auteurs de l’étude. Quelles suites les ministères de la Santé et de la Justice comptent-elles donner à ces préconisations ?

Cet article s’inspire très largement des écrits de l’équipe dirigée par Elodie Godin-Blandeau, dont voici les références pour la publication initiale :
Godin-Blandeau E, Verdot C, Develay AE, La santé des personnes détenues en France et à l’étranger : une revue de la littérature, Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 2013 ; (35-36).