Aids 2020 : les vies des PVVIH comptent

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ConférencesAids 2020

L’ouverture, proprement dite, des travaux de la 23e conférence internationale sur le sida, a montré à quel point un tel événement (même virtuel) ne pouvait pas s’extraire du contexte politique et social actuel. Si depuis deux jours les références fleurissent en soutien au mouvement Black Lives Matter, c’est bien parce que ce combat contre le racisme systémique fait écho à celui contre les discriminations, une des pierres angulaires de la lutte contre le sida. Cette question n’a d’ailleurs pas fini de faire parler à la conférence.

VIH, une pandémie de 40 ans

Un intitulé qui fait leçon d’histoire. Allait-on verser dans la nostalgie ? Étonnamment non ! La plénière de ce deuxième jour de conférence virtuelle s’est ouverte par une présentation puissante et brillante de Greg Millet, vice-président de l’association Amfar (1), également épidémiologiste et chercheur très réputé dans la lutte contre le VIH. Vêtu d’un tee-shirt noir avec l’inscription Black Lives Matter brodée en blanc avec des noms de personnes noires américaines victimes de violences policières, Greg Millet a débuté sa présentation en évoquant les inégalités d’accès à la santé aux États-Unis. Ce qui devait être un cours d’histoire s’est vite révélé être un ardent plaidoyer pour un système de santé plus juste et égalitaire, qui ne laisse pas sur le côté de la route les minorités les plus exposées au VIH et en particulier les communautés afro-américaine, latinos et LGBT+.

Parmi les obstacles identifiés à cet accès universel, Greg Millet cite les événements inattendus (comme la pandémie de Covid-19), mais il insiste surtout sur les conséquences dramatiques du racisme systémique qui font qu’aux États-Unis les personnes noires sont plus exposées au VIH que les personnes blanches et ont moins d’accès au dépistage et aux traitements (y compris la Prep). Des déterminants sociaux comme le chômage, la perte du logement du fait des expulsions, la gentrification des quartiers ou l’absence de couverture médicale expliquent ces disparités d’accès à la santé. Greg Millet fait d’ailleurs un parallèle entre VIH et Covid-19, en démontrant que parmi les personnes qui sont décédées des suites de la Covid-19, les personnes noires sont représentées de façon disproportionnée par rapport au reste de la population, pour les raisons évoquées plus tôt.

Le chercheur et activiste met également l’accent sur le concept de « minorité dans la minorité ». Ainsi, les personnes issues des communautés noires ou latinos et qui font partie de la communauté LGBT+ sont encore plus exposées au VIH et aux IST et elles ont encore moins accès au système de santé. Greg Millet termine sa présentation sur une note plus optimiste : « Nous pouvons dépasser ces inégalités en santé » défend-il. Il prend l’exemple des vétérans de l’armée américaine, en répétant, par deux fois, que les inégalités en santé entre vétérans blancs et noirs sont quasi inexistantes, grâce à une volonté politique de leur fournir la même couverture médicale.

Il ajoute que le mouvement Black Lives Matter peut et doit jouer un rôle crucial dans la lutte contre les inégalités d’accès aux soins : « Depuis la mort de George Floyd de plus en plus de personnes blanches ont rejoint ce mouvement. L’autre jour, j’étais dans mon ancien quartier à Brooklyn. J’ai été agréablement surpris de voir beaucoup d’habitants rejoindre une marche Black Trans Lives Matter en soutien aux personnes noires et trans ». La convergence des luttes, un nouvel outil de santé publique ? L’avenir nous le dira.

À la fin de son intervention, Greg Millet a fait de nouveau un parallèle entre VIH et Covid-19 : « Les avancées que nous avons accompli dans la lutte contre le VIH sont le résultat d’un travail de proximité entre la communauté scientifique et les communautés directement concernées par le VIH. Pour gagner la lutte contre le VIH et la Covid-19, nous devons nous assurer que les communautés seront au centre de la réflexion ».

Sur Twitter de nombreux-ses activistes qui suivent la conférence en direct sur le web s’enthousiasment de cette présentation inspirante. On espère que Donald Trump était, lui aussi, devant son écran.

VIH, Covid-19 : gare à la collision !

Comme on le voit, l’édition 2020 de cette conférence mondiale a la volonté de ne pas céder à une forme de nostalgie et de ne pas être déconnectée de la réalité sociale du pays où elle se déroule ; un pays, de surcroît, en pleine campagne présidentielle. Elle n’entend pas non plus mettre la poussière sous le tapis, en cachant ce qui ne va pas. Le 6 juillet, Libération publie une interview de Winnie Byanyima, la directrice exécutive de l’Onusida. Répondant aux questions d’Éric Favereau, elle explique que « le VIH et le coronavirus sont des épidémies qui entrent en collision ». « L’infrastructure, les services, les agents de santé, les laboratoires et les communautés sur le VIH doivent travailler désormais ensemble, contre la Covid-19. Il est important d’intensifier les deux réponses et de le faire en parallèle. Nous ne devons pas retirer les ressources et les services liés au VIH et les remplacer par des services de lutte contre le coronavirus –  les deux doivent être étendus ensemble », développe-t-elle alors, appelant à une réponse commune. Elle se montre moins diserte lorsqu’on lui demande s’il n’y a pas « un risque que le sida cesse d’être une priorité mondiale  ? » se limitant à une formule : « On ne peut pas s’arrêter à mi-chemin (….) L’épidémie n’est pas terminée. La lutte contre le sida doit rester une priorité mondiale ». Reste que cela semble difficile dans le contexte actuel de crise… économique et sociale. On a vu hier que les modélisations sur les conséquences de l’impact de la Covid-19 sur le champ du VIH ouvrent des perspectives inquiétantes. On entend déjà le bruit lancinant d’un manque de fonds pour lutter efficacement contre les grandes pandémies, dont la nouvelle.

Des ruptures s’annoncent

On pensait avoir épuisé, hier, le lot de « mauvaises nouvelles ». Manifestement pas si on en croit l’angle de communication retenu par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour cette deuxième journée de conférence : celui de « l’accès aux médicaments contre le VIH (…) gravement perturbé par la Covid-19 alors que la riposte au sida ne progresse plus ». L’équation pour les pays est assez claire, mais pas facile à mettre en œuvre : ils doivent chercher « des moyens novateurs d’atténuer l’impact des perturbations et d’assurer la continuité des services ».

En amont de la conférence, une enquête de l’OMS a été réalisée. Elle fait suite à la fameuse étude de modélisation évoquée hier, réalisée en mai dernier, à l’initiative de l’OMS et de l’Onusida. L’enquête récente pointe le fait que « 73 pays ont signalé qu’ils risquaient de connaître des ruptures de stock d’antirétroviraux (ARV) en raison de la pandémie de Covid-19 » et « vingt-quatre pays ont indiqué que leurs stocks respectifs d’antirétroviraux étaient extrêmement faibles ou que l’approvisionnement pour ces médicaments vitaux était perturbé ». La modélisation avait retenu dans ses hypothèses, celle d’une « interruption de six mois de l’accès aux ARV ». Un tel phénomène pourrait entraîner un « doublement du nombre de décès liés au sida en Afrique subsaharienne pour la seule année 2020 ». Les données récentes estiment qu’en 2019, 8,3 millions de personnes bénéficiaient d’ARV dans les 24 pays qui connaissent actuellement des pénuries. Cela représente environ un tiers (33 %) des personnes qui prennent un traitement contre le VIH à l’échelle mondiale. L’enquête de l’OMS a cherché à comprendre les causes de ces tensions, ruptures, voire pénuries. Il y a d’abord « l’incapacité des fournisseurs à livrer des ARV à temps » et la « fermeture des services de transports terrestres et aériens ». À cela s’ajoute un accès limité aux services de santé à l’intérieur des pays en raison de la pandémie. Autrement dit à une désorganisation internationale s’ajoutent des perturbations nationales de grande ampleur.

« Les conclusions de cette enquête sont très préoccupantes », explique Tedros Adhanom Ghebreyesus, directeur général de l’OMS, qui n’annonce aucune initiative particulière de son fait, mais développe l’habituel laïus incantatoire de circonstance. « Les pays et les partenaires qui œuvrent en faveur du développement doivent faire tout ce qui est en leur pouvoir pour que ceux qui ont besoin d’un traitement contre le VIH continuent d’y avoir accès. Nous ne pouvons pas laisser la pandémie de Covid-19 réduire à néant les avancées obtenues de haute lutte dans la réponse mondiale contre cette maladie », explique-t-il. Reste que l’agence onusienne a récemment élaboré des orientations à « l’intention des pays sur la façon d’assurer en toute sécurité l’accès aux services de santé essentiels pendant la pandémie, y compris pour toutes les personnes vivant avec le VIH ou autrement touchées ». Mais on reste sur « du très général », puisque ces orientations incitent les pays à « limiter les perturbations de l’accès au traitement contre l’infection à VIH en délivrant des traitements pour plusieurs mois, suivant une politique selon laquelle les médicaments sont prescrits pour de plus longues périodes, allant jusqu’à six mois ». Début juillet,  quelque 129 pays avaient adopté cette politique. Autre solution préconisée : que les pays « atténuent également l’impact des perturbations en maintenant les vols et les chaînes d’approvisionnement, en faisant participer les communautés à la livraison de médicaments contre le VIH et en collaborant avec les laboratoires pour surmonter les difficultés logistiques ».

Enfants : entre progrès et mauvais résultats

En cette deuxième journée, l’accent a également été mis sur l’accès aux soins des enfants et les « nouvelles possibilités de traitement de l’infection » les concernant. Pour cette conférence, l’OMS entend démontrer qu’il est possible de « faire baisser plus vite le nombre de décès liés au VIH dans le monde » en renforçant le « soutien et les services aux populations touchées de manière disproportionnée par l’épidémie, y compris les jeunes enfants ». Si on regarde les chiffres de 2019, on estime qu’il y eu 95 000 décès liés au VIH et 150 000 nouvelles infections chez les enfants. Environ la moitié (53 %) seulement des enfants qui avaient besoin d’un traitement antirétroviral en bénéficiaient. Cela s’explique par l’accès aux traitements difficile dans de nombreux pays, mais aussi au handicap dans la prise en charge qu’est le manque de formulations pédiatriques appropriées ; manque qui empêche d’obtenir de meilleurs résultats pour les enfants vivant avec le VIH. Et rares sont les annonces dans ce domaine. En juin dernier, la FDA (Food and Drug Administration, agence du médicament américaine) a décidé d’approuver une nouvelle formulation de dolutégravir à 5 mg pour les bébés et les très jeunes enfants. L’OMS qui a salué cette annonce, estime que « cette décision permettra à tous les enfants d’avoir rapidement accès à un médicament optimal qui, à ce jour, n’est disponible que pour les adultes, les adolescents-es et les enfants plus âgés-es. D’ailleurs L’OMS s’est engagée à accélérer la préqualification (2) du dolutégravir comme médicament générique afin qu’il puisse être utilisé dès que possible, là où il est utile. L’objectif est d’avoir des versions génériques du dolutégravir disponibles pour les enfants d’ici au début de l’année 2021.

Une bonne nouvelle est que le nombre de nouvelles infections chez les enfants découlant de la transmission verticale du VIH de la mère à l'enfant a chuté de plus de moitié depuis moins de vingt ans. C’est une très bonne chose, mais l'élimination progressive des infections chez les enfants marque une stagnation. « Les objectifs 2018 et 2020 de réduction des nouvelles infections au VIH chez les enfants n'ont pas été atteints », constate le rapport de l’Onusida. Aucun des objectifs de traitement pédiatrique fixés en 2016 n'a été atteint, alors que deux fois plus d'enfants vivant avec le VIH ont accédé à la thérapie antirétrovirale depuis 2010. La couverture du traitement chez les enfants vivant avec le VIH se situe loin derrière celle des adultes dans la plupart des pays d'Afrique subsaharienne où une épidémie de VIH sévit. Et l’Onusida de rappeler que « dans tous les pays, la couverture du traitement des enfants vivant avec le VIH en 2019 n'était que de 53 %, ce qui représente un échec global à fournir des soins vitaux à 840 000 enfants. Les infections verticales, transmission de la mère à l’enfant, diminuent, mais la proportion d'enfants vivant avec le VIH entre 5 ans et 14 ans augmente. On estime ainsi que 840 000 enfants vivant avec le VIH n’étaient pas sous traitement en 2019, 560 000 d'entre eux étaient âgés de 5 à 14 ans.

La conférence poursuit sa route virtuelle. Au menu de la troisième journée une grande plénière sur les facteurs sociaux et leur rôle dans l’épidémie de VIH, notamment au sein des populations clefs. Populations dont le dernier rapport de l’Onusida nous indique qu’elles restent très, très exposées au VIH. Un chiffre frappe d’emblée : les populations clefs et leurs partenaires sexuels-les représentent 62 % des nouvelles infections à VIH dans le monde. Il y sera aussi question du U = U (indétectable = intransmissible ») et de la résilience chez les femmes. Résilience : mot clef retenu pour cette 23e édition.

(1) : L'Amfar (American Foundation for Aids Research) est une des plus importantes fondations dans le monde pour le financement de la prévention et de la recherche médicale. Elle a été fondée en 1985 par Elizabeth Taylor.
(2) : La préqualification des médicaments est un service fourni par l’OMS pour évaluer la qualité, l’innocuité et l’efficacité des produits médicaux. À l’origine, en 2001, l’accent était mis sur les médicaments visant à traiter le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme. C’est désormais ouvert à d’autres spécialités médicales.

Un cas inédit de rémission d'un patient séropositif
Des chercheurs-ses ont annoncé qu'un homme vivant avec le VIH, en rémission depuis plus d'un an, pourrait être la première personne adulte à être en rémission sans avoir eu besoin d'une greffe de moelle osseuse. Ces dernières années, deux hommes, baptisés respectivement patient de Berlin et patient de Londres, ont été « guéris » du virus après avoir subi une greffe de moelle osseuse à haut risque, pour traiter un cancer. Une équipe internationale de chercheurs-ses pense avoir identifié un troisième patient qui ne montre plus de signe d'infection après avoir suivi un traitement différent. L’homme en question un Brésilien de 34 ans a été diagnostiqué séropositif au VIH en 2012. Traité initialement avec des antirétroviraux classiques, dans le cadre de l'étude il a reçu deux médicaments antiviraux puissants en plus de son traitement anti-VIH habituel, du maraviroc (Celsentri) et du dolutégravir (Tivicay) ainsi que de la nicotinamide, dérivé de la vitamine B3 ou niacine, pour voir s'ils pouvaient l'aider à éliminer le virus. Après plus de 57 semaines sans traitement anti-VIH, l’homme est resté négatif au test de détection d'anticorps anti-VIH. Le docteur Ricardo Diaz, expert en maladies infectieuses à l'université de Sao Paulo, estime que le patient peut être considéré comme indemne de la maladie. « L'important pour moi est d'avoir un patient qui était sous traitement et qui contrôle désormais le virus sans traitement », explique-t-il à l'AFP. « Nous ne sommes pas en mesure de détecter le virus et il perd la réponse spécifique au virus, si vous n'avez pas d'anticorps, vous n'avez pas d'antigène », ajoute-t-il. Selon Ricardo Diaz, le mode de traitement utilisé par son équipe, qui nécessite des recherches supplémentaires, est une piste plus éthique pour les personnes gravement malades vivant avec le VIH que celle de la greffe de moelle osseuse. Pour Sharon Lewin, directrice du Doherty Institute for Infection and Immunity à Melbourne, les conclusions de Ricardo Diaz sont « très intéressantes », même si « ces données très provocantes doivent faire l'objet d'une analyse plus approfondie », commente-t-elle, prudente.
En effet, plusieurs points de vigilance sont à surveiller pour consolider cette découverte :
- quatre autres patients-es ont reçu le même régime, mais ne sont pas entrés-es en rémission ;
- les chercheurs-ses ne savent pas, à ce stade, quelle(s) molécule(s) spécifique(s), parmi celles utilisées, ont plus particulièrement agi sur la rémission.
- le patient est en charge virale indétectable sans traitement depuis 15 mois, mais il y a eu des cas dans le passé où le VIH est réapparu deux ans après l’arrêt des traitements.
Il faudra donc du temps (minimum deux ans en tout) pour tenter d’établir la preuve d’une  « guérison » effective, d’en savoir plus sur le mécanisme d’action et sa reproductibilité possible, mais cette piste demeure intéressante et encourageante notamment par sa simplicité et son accessibilité. Espérons que dans un an le « patient de Sao Paulo » sera toujours en rémission et deviendra la première personne vivant avec le VIH à avoir éliminé le virus avec un traitement « simple ». Ce serait un tournant historique dans la lutte contre le VIH.


Islatravir et doravirine maintiennent la suppression virale
Inhibiteur nucléoside de la transcriptase inverse (INTI), l’islatravir (MK-8591) accompagné de la doravirine (Pifeltro), un inhibiteur non-nucléoside de la transcriptase inverse (INNTI) ont permis un contrôle de la charge virale pendant 48 semaines. Cet essai randomisé et en double aveugle a recruté 121 personnes prenant un traitement anti-VIH pour la première fois. Plus de 90 % étaient des hommes, les trois quarts étaient caucasiens et l'âge médian était de 28 ans. Environ un quart des participants-es avaient une charge virale supérieure à 100 000 copies/ml à l’origine. L’étude comportait deux parties, rappelle le site d’infos aidsmap. Dans la première, les participants-es ont pris une dose d'islatravir (trois doses étaient possibles) avec de la doravirine et de la lamivudine (Zeffix), ou bien trois médicaments combinés en un seul comprimé, Delstrigo (doravirine, ténofovir disoproxil (TDF) et lamivudine), pendant 24 semaines. Dans la deuxième partie, les participants-es du groupe prenant l’islatravir qui avaient atteint une charge virale indétectable (inférieure à 50 copies/ml) ont abandonné la lamivudine et ont continué à prendre les deux autres médicaments (islatravir et doravirine) pendant 24 semaines supplémentaires. Les résultats montrent que la bithérapie (dose optimale : 0,75 mg d’islatravir) faisait baisser la charge virale aussi bien que la trithérapie, avec 90 % des participants-es contre 84 % ayant une charge virale indétectable à 48 semaines. Les chercheurs-ses ont également présenté des données récentes sur les situations d’échec virologique. Ils-elles ont conclu que les taux d'échec virologique étaient faibles et que les participants-es qui en faisaient l'expérience avaient un taux de VIH inférieur au taux cliniquement significatif de 200 copies/ml.

RéférencesOrkin C et al. Analysis of protocol defined virologic failure through week 48 from a phase 2 trial (P011) of islatravir and doravirine in treatment-naïve adults with HIV-1 infection. 23rd International Aids Conference, abstract OAB0302, 2020. DeJesus E et al. Islatravir safety analysis through week 48 from a phase 2 trial in treatment naive adults with HIV-1 infection. 23rd International Aids Conference, abstract OABO305, 2020.



PVVIH et Covid-19 : en sait-on plus ?
Des résultats contrastés ont été présentés, à partir de deux études conduites par des équipes scientifiques à Londres. Les médecins de l'hôpital Guy's et St Thomas (Londres) ont conduit une étude rétrospective dans laquelle ils ont comparé 17 personnes vivant avec le VIH admises à l'hôpital en mars ou avril dernier, avec un résultat positif au test de dépistage du Sars-CoV-2, le virus qui cause la Covid-19, à 50 personnes séronégatives. L’étude avait pour mesure principale le temps écoulé entre l'admission à l’hôpital et l'amélioration (ici, elle était définie comme une amélioration de 2 points sur une échelle clinique de 7 points) ou la sortie de l'hôpital. Comme l’indique le site d’infos aidsmap, après 28 jours de suivi, 82 % des personnes vivant avec le VIH et 74 % des personnes séronégatives au VIH avaient quitté l'hôpital, une différence non significative. Il n'y avait pas de différence entre les deux groupes en ce qui concerne la durée d'hospitalisation, le recours à la ventilation ou la fréquence des complications liées à la Covid-19. Pas non plus de différence concernant le taux de mortalité ou la fréquence d'hospitalisation au-delà de 28 jours entre les deux groupes. Les médecins ont ensuite pris en compte l'âge et d’autres facteurs. Résultat : les personnes vivant avec le VIH ont en fait eu une amélioration plus rapide de leur état de santé ou sont sorties de l'hôpital plus rapidement que les personnes séronégatives ayant les mêmes critères d’âge, etc. Cette première étude indique donc que les personnes séropositives n’ont pas eu de problèmes de santé plus graves après leur admission à l’hôpital avec le Covid-19.
En revanche, des chercheurs-ses King's College Hospital de Londres ont également confirmé des résultats publiés il y a quelques temps montrant que les personnes noires séropositives couraient un risque beaucoup plus élevé d’hospitalisation pour la Covid-19 que les autres personnes séropositives. Les personnes noires séropositives avaient 7,6 fois plus de probabilités d'être admises à l'hôpital que les personnes caucasiennes séropositives.

RéférencesLee MJ et al. Comparative outcomes in hospital admissions with Covid-19 in people living with HIV and people living without HIV: A retrospective study. 23rd International Aids Conference, abstract LBPEB09, 2020.Norcross C et al. Black ethnicity is a risk factor for hospitalization with Covid-19 in people with HIV. 23rd International Aids Conference, abstract LBPEB12, 2020.