Lunettes, prothèses dentaires et auditives sans restes à charge ?

Publié par Sophie-seronet le 15.01.2020
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Depuis le 1er janvier, la prise en charge des produits en optique et dentaire est intégrée par les complémentaires santé grâce à la réforme « 100 % Santé ». Cette offre concerne les personnes couvertes par une complémentaire santé, y compris les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS). Pour les prothèses auditives il faudra attendre encore un an. Concrètement comment ça va se passer ? France Assos Santé et le ministère de la Santé font le point.

La réforme du « 100 % santé » continue à se déployer au bénéfice de la santé de tous-tes : après une première étape en 2019 qui a permis de baisser le reste à charge par aide auditive de 200 euros en moyenne et des nouvelles mesures qui ont permis d’améliorer l’accès aux soins dentaires, rappelle un communiqué du ministère de la Santé. Depuis le 1er janvier donc, tous les Français-es bénéficiant d’une complémentaire santé responsable ou de la complémentaire santé solidaire (CSS) peuvent bénéficier d’une prise en charge à 100 % des lunettes (montures et verres) et des soins dentaires (bridges et couronnes) mais également d’une diminution de 250 euros supplémentaire du reste à charge sur les prothèses auditives inclues dans le panier 100 % santé.

En optique

Des montures et des verres, dits de classe A, sans restes à charge pour les personnes couvertes par une complémentaire santé, devront être obligatoirement proposés par l’opticien-ne. Ces verres couvriront tous les besoins de correction et répondent à des critères de qualité technique avec des traitements obligatoires (anti reflet, anti rayures) et esthétique avec l’amincissement. Les personnes auront bien sûr la liberté de choisir d’autres équipements, dits de classe B, à tarifs libres et donc potentiellement avec un reste à charge pour elles, ou bien de panacher par exemple des verres de classe A avec des montures de classe B ou vice-versa.

L’opticien-ne aura l’obligation d’avoir au moins 17 modèles différents de montures en deux couleurs minimum, à proposer aux adultes (10 pour les enfants). Depuis le 1er janvier 2020, tous-tes les opticiens-nes ont l’obligation de présenter un devis comportant au minimum un équipement 100 % Santé.

En dentaire

Actuellement en France, le reste à charge sur les soins dentaires est encore élevé, rappelle le gouvernement. Il se concentre sur les prothèses dentaires, c’est-à-dire les couronnes, les bridges et les dentiers, donnant lieu à un important niveau de renoncement aux soins qui peut avoir des conséquences néfastes sur la santé globale des personnes concernées assurées comme sur leur vie professionnelle et sociale.

Depuis le 1er janvier 2020, huit prothèses dites « fixes » (couronnes et bridges) seront intégralement remboursées :

  • À compter du 1er janvier 2020, tous-tes les chirurgiens-nes-dentistes conventionnés-es doivent systématiquement mentionner dans leur devis un plan de traitement « 100 % Santé » quand il existe. Chaque patient-e est libre de choisir l’alternative thérapeutique qui lui convient au mieux, en ayant pris soin de voir les conditions de remboursement prévues par sa complémentaire santé pour les paniers aux tarifs maîtrisés et libres.
  • À compter du 1er janvier 2021, 50 autres prothèses dites « fixes » (couronnes et bridges) et « amovibles » (dentiers) entreront dans le panier de soins sans reste à charge.

Si le-la chirurgien-ne-dentiste est tenu-e d’informer les patients-es concernés-es des soins proposés dans le cadre du « 100 % Santé » et/ou aux tarifs maîtrisés dans son devis, il n’est pas en revanche dans l’obligation de réaliser lui-même ces actes. Il devra en informer son-sa patient-e.

Concrètement, il existe trois offres différentes en dentaire :

  • l’offre 100 % Santé entièrement remboursée par la Sécurité sociale et la complémentaire santé. Les produits concernés proposent des matériaux en fonction de la localisation de la dent. Par exemple pour les dents visibles jusqu’à la première prémolaire, des couronnes céramo-métalliques blanches sont intégrées au panier de soins. Pour la seconde prémolaire le matériau proposé est le zircone, et pour les molaires, des couronnes métalliques ;
  • l’offre à tarifs maîtrisés avec un reste à charge potentiel mais avec des tarifs plafonnés permettant de le modérer. Cette offre permettra notamment de choisir des couronnes céramo-métalliques ou en zircone sur les molaires du fond, avec un reste à charge modéré ;
  • l’offre à tarifs libres sans plafonnement et pouvant entraîner potentiellement des restes à charge élevés en fonction du contrat de complémentaire santé. Cette offre laissera la possibilité de choisir des matériaux et des techniques particulièrement innovants et de répondre à des critères esthétiques comme la possibilité d’avoir des couronnes céramo-céramiques sur toutes les dents.

Contrairement aux opticiens-nes, le dentiste n’aura pas l’obligation de proposer des produits 100 % Santé, il devra néanmoins indiquer dans le devis l’existence d’ « alternatives thérapeutiques » possibles aux produits qu’il propose.

Les prothèses auditives

Si la prise en charge intégrale ne sera effective qu’en janvier 2021 pour les prothèses auditives, un plafonnement des tarifs, c’est-à-dire un prix limite de vente, ainsi qu’une hausse de la base de remboursement de la Sécurité sociale se mettent en place progressivement depuis 2019, rappelle France Assos Santé. Ainsi, dès janvier 2020, les prothèses auditives de classe 1 (produit 100 % Santé) auront un tarif plafonné à 1 100 euros et une base de remboursement Sécurité sociale de 350 euros. Le reste à charge dépend du contrat de complémentaire santé dont les personnes concernées bénéficient, mais ces évolutions permettent déjà une baisse du reste à charge conséquente. En 2021 le  plafond sera de 950 euros, la base de remboursement Sécurité sociale de 450 euros et le reste sera intégralement remboursé par la complémentaire santé.

Tous les types d’appareils sont intégrés à l’offre 100 % Santé (contour d’oreille, micro-contour et intra-auriculaires). Ils doivent respecter certains critères pour assurer une audition confortable : au moins douze canaux de réglage pour assurer une adaptation efficace à la perte auditive du patient, quatre ans de garantie, au moins trois options parmi les suivantes : système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie ≥ 6 000 Hz, fonction apprentissage de sonie, système anti-réverbération.

Des appareils de classe 2, à tarifs libres, pourront être choisis par les usagers-ères, il s’agit généralement d’appareils hautement performants avec des options supplémentaires pour un confort d’écoute optimal. Leurs prix ne sont pas plafonnés mais les contrats responsables des complémentaires Santé ne peuvent rembourser au-delà de 1 700 euros.

Est-ce que les produits de l’offre 100 % Santé sont des produits « low cost », s’interroge France Assos Santé. « Non ! Il était exclu dès le début des négociations de cette réforme de proposer des produits bas de gamme, de mauvaise qualité et inesthétiques qui ne correspondent pas aux besoins et aux attentes des usagers-ères. L’intérêt de cette réforme est bien d’améliorer l’accès aux soins dans ces trois domaines et il aurait été contre-productif de proposer des produits de mauvaise qualité. En outre, tous les produits du panier de soins répondent à des normes de qualités européennes et sont référencés », explique le collectif.

Qui pourra bénéficier de l’offre 100 % Santé ?

« Pour bénéficier de l’offre 100 % Santé sans reste à charge, il est nécessaire d’être couvert-e par une complémentaire Santé. 95% de la population est aujourd’hui couverte, néanmoins ce taux passe à 12 % parmi les populations les plus pauvres, bien que potentiellement éligibles à la Complémentaire santé solidaire (CSS). Ainsi une partie de la population, et notamment les plus précaires n’auront pas de prise en charge intégrale de ces produits, même s’ils bénéficieront du plafonnement des tarifs et de la hausse de la base de remboursement Sécurité sociale », explique le dossier de France Assos Santé.