Lutte contre le sida et PrEP : le ministère de la Santé fait ses choix

Publié par jfl-seronet le 20.05.2014
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PolitiquePrEPéconomie de la santé

S’appuyant sur des données présentées dans une récente tribune : "Economiser 10 milliards d’euros sur la santé, c’est possible" (1), l’association Warning avance que certains choix du gouvernement et du ministère de la Santé tout particulièrement se font, au final, au détriment de la lutte contre le sida et des homosexuels. La thèse est inédite. Voici comment Warning voit les choses.

"Des millions d’euros pourraient être aisément économisés dans les dépenses de santé par la Sécurité sociale en prenant des mesures simples et efficaces. C’est ce constat accablant que pointe du doigt un article écrit dans un style clair et incisif par André Grimaldi, professeur de médecine émérite au CHU Pitié-Salpêtrière, Frédéric Pierru, sociologue au Centre d’études et de recherches administratives, politiques et sociales (Ceraps, CNRS-Université Lille-II) et François Bourdillon, président honoraire de la Société française de santé publique, mais aussi vice-président du Conseil National du Sida", explique d’abord Warning. Dans leur tribune, les auteurs citent "des exemples précis qui laissent abasourdis. Si l’on en croit les auteurs : "La Sécurité sociale ne prend plus en charge à 100 % les 300 000 patients atteints d’hypertension artérielle sévère, mais rembourse la seule statine non génériquée (le Crestor) pour un surcoût estimé à plusieurs centaines de millions d’euros, et elle continue à rembourser les cures thermales (400 millions). De même, elle verse chaque jour une rente d’un million d’euros à Novartis pour le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge par le Lucentis, pas plus efficace que l’Avastin pourtant vingt fois moins cher !" "D’après les auteurs, il serait possible d’économiser des milliards d’euros en réduisant les dépenses injustifiées. A Warning, nous sommes d’autant plus scandalisés d’apprendre de telles choses qu’il suffirait de quelques millions d’euros pour sauver la lutte contre le sida qui traverse une crise sans précédent, avec son cortège de licenciements et de menace de placement en redressement judiciaire", avance l’association.

Choix de santé publique et de santé individuelle

"C’est aussi la question des choix de santé publique et individuelle par le ministère des affaires sociales et de la santé qui est mis en lumière par cet article", avance Warning. "Dans le débat sur l’introduction de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) en France, un nouvel outil de prévention du VIH très efficace, le problème du coût du traitement est un point de focalisation. Nous savons que le traitement concernerait quelques milliers de personnes, pour beaucoup des gais lorsqu’ils sont dans des périodes de leur vie sexuelle où ils ne mettent plus toujours ou plus du tout le préservatif", explique Warning dans son texte.

"En France, le prix pour 30 comprimés de Truvada est de 520 euros. Un traitement Truvada pris chaque jour sur une année entière coûterait environ 6 300 euros. Nous savons que le nombre annuel de découvertes de séropositivité en France se situe entre 6 000 et 7 000. Pris par 7 000 personnes, on serait à un coût de 43 millions d’euros pour la PrEP. Il est peu probable qu’un nombre aussi élevé de personnes choisisse d’adopter la PrEP et il peut aussi être envisageable de faire baisser le prix de ce médicament dans sa forme préventive. On est très loin des centaines de millions d’euros qui pourraient être économisés par la Sécurité sociale. Le coût de la PrEP n’est donc pas un argument opposable, surtout quand des modélisations ont déjà montré son bon rapport coût/efficacité dans le cadre d’une offre de prévention diversifiée et en ciblant des populations très exposées au risque d’acquisition du VIH. Ce sont des économies réalisées du fait de la baisse du nombre de séropositivités que l’on peut espérer et ses implications (traitement, examens, suivis, maladies opportunistes, bien-être et qualité de vie). Les obstacles sont ailleurs. Il s’agit notamment des choix de politiques de santé", conclut l’association.

(1) "Economiser 10 milliards d’euros sur la santé, c’est possible", par François Bourdillon, Frédéric Pierru, André Grimaldi, "Le Monde", 30 avril 2014.

Commentaires

Portrait de frabro

Il est si simple de faire dire n'importe quoi aux chiffres...

Par exemple, multiplions 7000 personnes par 1 préservatif par jour pendant un an, et on arrive à 2,55 millions d'euros (au prix fort de 1€ le préso et en supposant que ces personens aient en moyenne 1 rapport sexuel par jour) au lieu de 43 millions pour la PreP, soit 40,5 millions d'économisés pour l'assurance maladie...

Warning affirme que la PreP a fait ses preuves : où sont-elle ? 

Par ailleurs, que pense Warning des risques d'effets secondaires du traitement sur les reins , par exemple ? Combien cela coutera-t-il à la cpam ?

Quand à comparer avec le traitement de l'hypertension ou de la DMLA, on a dans un cas quelques centaines de personnes (la Prep) et dans les autres quelques millions : pas vraiment la même échelle !

Warning s'offusque du coût des cures thermales. Soit. Warning peut-elle présenter une étude sérieuse sur le coût bénéfice de ces cures ?

Pour résumer, je dirai que l'on a pas ici un argumentaire, mais une présentation idéologique et militante déguisée sous des apparences scientifiques.

Portrait de unepersonne

c'est une honte !

les cures thermales remboursées par la secu , un truc de fou ! 

plus de prise en charge à 100% pour certains medicaments, elle est où la logique ?

les toubibs , les pharmacies etc... participent aussi au deficit  de la secu faut le savoir , tout est à revoir

le pompon est là  je cite : il suffirait de quelques millions d'euros pour sauver la lutte contre le sida qui traverse une crise sans precedent avec son cortege de licenciement et de menace de placement en redressement judiciaire

ça fait dejà des années que ça dure , le sida est un business, il y a du fric à ramasser  , quant aux malades nous sommes  qu'une roue de l'engrenage

apres on lit bientot un vaccin !

Portrait de skyline

Bonjour Farbro, ça faisait longtemps ;-)

Il est important de lire l'article originel : http://thewarning.info/spip.php?article424

Ainsi, tu verras que « Warning [ne] s'offusque [pas] du coût des cures thermales ». Les propos tenus sur les cures et coût des traitements le sont par trois médecins spécialistes et pas Warning.

Oui la PrEP a fait ses preuves : par l'étude iPrEx d'abord (http://thewarning.info/spip.php?article366), et puis cela fait deux ans qu'elle est homologuée aux États-Unis, 10 000 personnes la prenne, et pas un seul cas documenté d’acquisition du VIH par leurs utilisateurs (http://thewarning.info/spip.php?article420).

On peut le déplorer, mais les rapports sexuels sans préservatifs ne cessent d’augmenter partout, quelles que soient les politiques de prévention qui ont été menées (tout-préservatif, réduction des risques, prévention combinée ou diversifiée). Ta comparaison avec les préservatifs ne tient donc pas la route puisque la PrEP ne s’adresse pas à ceux qui les utilisent systématiquement.

Ainsi, son coût/efficacité a largement été démontré (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23076124 / http://www.iapac.org/tasp_prep/presentations/TPSlon12_Plenary10_Schackma... / http://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed....).

Même les effets indésirables de la PrEP ne posent pas de problème de santé publique (http://thewarning.info/spip.php?article423).

Bref, on connait ta musique, on nous a fait le même coût à propos du TasP : ça ne marchait pas, puis ensuite ça marchait chez les hétéros et pas chez les gais, pour finalement marcher chez les gais mais attention aux IST. Pour finalement arriver en 2014 avec la démonstration que le TasP marche pour tout le monde même en présence d’IST (http://www.seronet.info/article/croi-2014-traitement-comme-prevention-au...).

C’est toi qui fait un commentaire idéologique refusant de considérer les preuves scientifiques. Je t’invite donc à rejoindre le camp de la rationalité et de la prévention diversifiée, à l’image de ce que viennent de faire les États-Unis : http://thewarning.info/spip.php?article425.

Portrait de skyline

Difficile de taxer toutes ces organisations américaines plus que sérieuses d'idéologiques : http://www.prepwatch.org/wp-content/uploads/2014/05/Advocates-joint-stat...

Portrait de frabro

Tout d'abord, je n'ai jamais combattu le Tasp (treatment as prévention) ni le Tpe (traitement post-exposition), que ce soit pour les gays ou pour toutes les populations concernées. J'ai l'impression d'ailleurs que Skyline a confondu les deux.

J'ai critiqué l'approche coût de la Prep exposée par Warning avec des arguments que l'on peut très facilement retourner. Considérer que ce n'est rien de dépenser 43 millions d'euros pour la prévention du vih est quand même difficile à entendre pour moi ! 

Il y a un essai en France : Ipergay. Sauf que, dans cet essai, les participants sont largement incités à combiner les moyens de prévention et à ne pas se contenter du truvada. Et pour cause, pusique la moitié d'entre eux prennent un placebo et sont ainsi largement esposés au risque de transmission. Les résultats d'Ipergay en sont faussés à l'avance.

Je pense pour ma part que c'est une approche couteuse. Combien de patients séropositifs pourraient être soignés en Afrique où ailleurs avec 43 millions d'euros ?

Je suis partisan de la prévention combinée : elle passe par des méthodes simples comme l'abstinence, la fidélité dans le couple, le traitement d'un maximum de personnes séropositives, le traitement post-exposition, les pratiques sexuelles à moindre risque, et bien sur l'usage du préservatif. A chacun de faire son choix ou ses choix. 

La PreP n'est qu'un outil de plus, pas le miracle que présentent certaines associations. Pour ma part, je ne suis pas prêt à payer pour les gens qui s'envoient en l'air sans tenir compte des conséquences de leurs actes.

Portrait de brw40

Une connaissance lyonnaise participe à Ipergay..... ca ne lui a demandé qu'un petit mois pour avoir une double IST. Mais comme il le dit lui même  "ce n'est pas grave quelques antibiotiques et le problême est reglé !!! ".

Sauf que les antibiotiques ne font plus effet comme avant, j'en ai déja fais les frais il y a plus de 15ans ...ce genre de comportement renforcant la resistance.


Ipergay inclus une surveillance rapproché et un accés simplifié à un medecin ce qui a permis de limiter les degats. Ca n'a pas empeché de le placer en "fournisseur officiel d'IST" une soirée ou plus et peut être de l'avoir transmis a quelqu'un n'est pas suivit aussi facilement que lui. De plus il est vraiment trop tôt pour dire que tout ca n'a aucune incidence sur la santé des seroneg on verra bien dans 20 ans si des dialyses n'auraient pas pus être evité 


Je pense comme frabro qu'il serait plus intelligent d'utiliser ces depenses financieres a soigner des populations qui n'ont pas accés au traitement plutôt que d'offrir un joujou de plus *** un propos a été modéré *** Des millions d'euros utilisé dans des zones ou des mots comme "survivre" leur parle plus que des mots comme "backroom". 

Portrait de jean-rene

Et pourquoi ne pas utiliser quelques-uns de ces 43 millions d'euros pour faire ENFIN une promotion ludique (et non culpabilisante) du préservatif ?

Sans aller, quand même, jusqu'à proposer dans les back-rooms des séances de "jeu de la capote", ce qui serait considéré comme de la provoc par les tenants du "jouir sans entraves".

Mais, après tout, pourquoi pas ? On peut bien rêver.

Portrait de bernardescudier

Je ne suis pas hostile à la Prep. C'est un outil de prévention comme les autres.

Mais je n'arrive pas à comprendre comment des personnes qui ne sont pas contaminées vont envisager sur le long terme de prendre des médicaments puissants comme le Truvada. J.Paul Moatti qui est un des grands chefs de l'inserm avait été trés prudent sur son emploi. Il avait meme fait une radio sur le sujet.

Quels sont les moyens de communication pour faire accepter cette prévention ?

Quels sont les budgets en jeu ?

Merci pour votre attention. Bernard Escudier

Portrait de Sophie-seronet

Bonjour,

Suite à une lecture du jour sur Yagg, je la partage avec vous. Il s'agit d'une tribune rédigée par Race Bannon, un militant gay américain de la communauté cuir, sur les stratégies de prévention combinée.

Dans sa conclusion Race Bannon écrit :

"Je sais bien que ce sujet est controversé et passionnel pour beaucoup d’entre nous. En écrivant ces lignes, mon intention n’est pas de modifier les choix que chacun fera pour lui-même, quant à la façon dont il veut approcher les stratégies de prévention du VIH dans sa propre vie. Il nous faut soutenir les choix faits par chacun d’entre nous. Car se croire autorisé à juger, et parfois essayer d’inspirer de la honte à ceux qui utilisent une stratégie de prévention qui n’est pas exactement la même que la nôtre, c’est simplement prendre le risque de laisser nos propres préjugés et notre degré de confort ou de malaise face aux réalités nouvelles du paysage de la prévention du VIH, influencer notre jugement et renforcer la honte.
Nous entrons dans une ère nouvelle pour le VIH : des options plus nombreuses vont probablement continuer de s’ajouter aux diverses stratégies de prévention parmi lesquels chacun a à choisir pour lui-même".

Bonne lecture ! Sophie

Portrait de bernardescudier

 En effet il apparait que la bien-pensance en matiere de comportements sexuels et de prévention est de "nature" contreproductive.

Je suis favorable à la Prep par principe et hostile à ceux qui la critiquent parce que des comportements sexuels "orthodoxes" seraient plus appropriés. On ne doit pas jeter un regard honteux, sinon "ironique" sur les pratiques sexuelles des uns et des autres.

Je ne me range pas du coté des donneurs de leçons. Je critique cependant la Prep quant à la dangerosité d'un médicament lourd comme le Truvada sur le long terme pour des séronégatifs.

Par ailleurs, je crois toujours à la conscience de ses actes dans la recherche du plaisir !

Bernard Escudier

Portrait de bernardescudier



Jean-Paul Moatti : Tout d’abord, il faut quand même dire une première chose. C’est qu’on est bien content d’avoir des médicaments antirétroviraux qui ont prouvé leur efficacité pour traiter et augmenter la qualité de vie des personnes infectées par le VIH et que ces médicaments sont fabriqués par des industries pharmaceutiques et ont été élaborés par elles même si cette industrie a aussi bénéficié beaucoup des retombées de la recherche publique qui elle met ses résultats à la disposition de tous, comme c’est le cas de l’ANRS. Il y a une possibilité qui est discutée actuellement, c’est, mais est-ce que si on donnait des antirétroviraux avant des expositions à risque, comme on en donne après déjà aujourd’hui, est-ce que ça ne pourrait pas justement servir d’outils de prévention ?

Il y a eu publié dans une très grande revue médicale quelques jours avant le 1er décembre. Les résultats d’un essai qui avaient été fait par des équipes américaines, mais qui a été conduit essentiellement en Amérique latine qui montrait, que pour des gens qui ne sont pas infectés, c’est-à-dire qui sont séronégatifs.

Mais qui sont exposés fréquemment à des risques de transmission, par exemple, du fait de leurs pratiques sexuelles. S’ils prennent des antirétroviraux en continu, manifestement, ça les protège par rapport à une éventuelle contamination. Le problème, c’est que le degré de protection qui est montré par cet essai est de l’ordre de 60 %. Ce qui n’est absolument pas suffisant pour dire, il faut généraliser cette pratique, on a la solution. Et, deuxièmement, il apparaît clairement dans cet essai qu’il y a de problèmes d’observances.

On ne peut pas déduire des résultats de cet essai que ça y est, c’est démontré. En gros, on peut utiliser les antirétroviraux, comme si c’était une espèce de vaccin. Il faut un petit peu, rappeler à l’ordre l’industrie pharmaceutique si, pour des raisons commerciales qu’on peut bien comprendre, elle crie victoire trop tôt. Parce que là, ce ne serait bon pour personne y compris non plus pour l’industrie pharmaceutique. Ils sont dans leur rôle de vouloir vendre des médicaments. Simplement, c’est à nous scientifiques, quand ils exagèrent dans l’interprétation des résultats de les rappeler à l’ordre.

En l’occurrence, l’essai dont il était fait référence est tout à fait prometteur. Il justifie que par exemple qu’on continue à travailler là-dessus et par exemple, qu’on se dise, essayons d’avoir une stratégie de prévention pré-exposition plus réaliste.

C’est-à-dire en proposant de prendre des antirétroviraux immédiatement avant, immédiatement après, pas tout le temps, immédiatement avant, immédiatement après une exposition au risque, mais là encore faut faire des expérimentations pour pouvoir ensuite proposer comme acceptable et accepté une stratégie généralisée de ce type, c’est là que, c’était un petit peu exagéré l’interprétation qui était proposée dans le clip en question.

Portrait de skyline

L'argumentaire de Moatti date de 2012... il est obsolète. Il suffit de lire les directives du CDC pour s,en rendre compte. Et personne ne veut généralisé la PrEP ! Il faut lire les choses précisemment, et notamment l'argumentaire de Warning :

L'argument sur le coût de la PrEP est un argument de court terme. Cela coûte moins cher de payer une bithérapie à un individu le temps qu'il faut (c'est rare qu'on passe notre vie à baiser sans condom avec plein de partenaires au statut sérologique inconnu), que de payer une trithérapie à vie pour une personne devenue séropos. Ce qu'il faut c'est exiger une baisse du prix du Truvada pour son usage préventif, de cette manière, son  prix baissera mécaniquement pour les pays pauvres où des séropos n'ont pas encore de traitement ! En plus, la PrEP oblige ses utilisateurs à entrer dans le système de soin et de surveillance (reins, depistage VIH et IST), ce qui permet de casser les resurgences cycliques des IST et de faire une prise en charge globale de leur santé (vaccination, condylomes et VPH largement responsables cancers colorectaux... qui oûtent chers aussi).

Portrait de bernardescudier

Quel est le degré de protection avec la Prep ?

Si vous avez une réponse, merci de me répondre.

Moatti précise en 2012 : " essayons d’avoir une stratégie de prévention pré-exposition plus réaliste.

C’est-à-dire en proposant de prendre des antirétroviraux immédiatement avant, immédiatement après, pas tout le temps, immédiatement avant, immédiatement après une exposition au risque, ..."

Il précise pas tout le temps. S'agit-il de prendre désormais tout le temps en 2014 la Prep quand on est séronégatif ?

Portrait de skyline

Mais la question de l'efficacité est complexe. Voici l'article le plus intelligent que j'ai jamais lu sur la comparaison de l'efficacité des différentes méthodes de prévention : http://www.thewarning.info/spip.php?article414

Portrait de bernardescudier

Qui va prendre tous les jours du Truvada ?

Quels sont les avantages de la Prep dans une relation intime stable ? J'ai du mal à croire que des personnes vont s'exposer à des risques secondaires accrus. De plus, qui s'expose à des pratiques sans condom tous les jours dans des backrooms avec de multiples partenaires - tout en prenant du Truvada, au jour le jour  ?

J'ai des difficultés à apprécier sur la durée d'une " vie sexuelle " la fiabilité d'une prise quotidienne en prévention. Je croyais en plus que les défenseurs de la Prep se défendaient de l'accusation d'une prise quotidienne en permanence. Alors comment faire la part de la question de l'éfficacité de la Prep et de la prise quotidienne qui parait pour beaucoup impossible - humainement parlant - ?

Portrait de skyline

Combien de personne prennent un traitement tous les jours (pilule contraceptive, hypo/hyperthyroïdie, diabète, etc.) ? Beaucoup ! Ça n'est pas si compliqué. Et s'ils n'utilisent pas toujours ou jamais le préso, il vaut mieux qu'il tentent de prendre une pilule tous les jours le temps qu'il faudra plutôt que de prendre une trithérapie tous les jours toute leur vie.

Pour certains il est plus simple de prendre du Truvada tous les jours car ils ne peuvent pas prévoire leurs relations sexuelles, pour d'autres la prise à la demande (avant et après) serait plus pratique, ce que les études Ipergay (avec placebo), Proud et HTPN067 (sans placebo) s'attachent justement à mesurer en termes pratiques et d'efficacité préventive. D'autres préfèrent les capotes, d'autres l'abstinence, d'autres la monogamie, d'autres la sérurité négociée (capote en dehors du couple), d'autres tout cela en même temps. C'est une question de choix, en fonction de ses pratiques, ses désirs, ses rencontres, les périodes de sa vie. En tout état de cause, seulement 1 gai sur 6 utilise systématiquement des préservatifs tout au long de sa vie (http://www.thewarning.info/spip.php?article393).

Il est temps de repenser vraiment la prévention, sinon on se condamne à l'échec !

Portrait de frabro

http://www.groupesida.ch/filrouge/archives/2014/05/etats-unis_le_premier...

« Je crains que les CDC ne regrettent ces recommandations », estime Michael Weinstein, président de AIDS Healthcare Foundation, la plus grande ONG américaine de soins pour les personnes infectées par le VIH. Ces directives « vont probablement avoir des conséquences catastrophiques pour la lutte contre le sida dans ce pays », juge-t-il.


Ged Kenslea, de l'association AHF (Alliance Health Project) qui fournit gratuitement un soutien et un dépistage du VIH, estime quant à lui que ces recommandations « sont dangereuses et entraîneront de nouvelles infections ». Il cite comme raison d'inquiétude, la grande difficulté de ne jamais oublier de prendre ce médicament quotidiennement, même chez les adultes les plus responsables.


Comem quoi toutes les associations américaines ne soutiennet pas la PreP...

Portrait de bernardescudier

Il est temps de repenser la prévention en arretant de banaliser le Vih ou la prise de médicaments en prévention pour les séronégatifs.

Les malades du diabète, de la hypo/hyperthyroïdie sont des malades.

Il est vrai que les contaminations explosent parce que la prévention est mal faite. A force de dédiaboliser le Vih et les thérapies, les uns et les autres se contentent de croire que les trithérapies en traitement ou en préexposition sont un recours normal.

La prévention combinée avec la Prep est possible. Mais arretons de dire que c'est une solution  facile, et précisons que le Truvada est un médicament puissant, aux risques secondaires réels. Il est aussi nécessaire de ne pas stigmatiser les pratiques sexuelles de ceux qui ne pratiquent pas l'abstinence ou la fidélité !

Portrait de alsaco

D’une part les résultats mitigés des études s’efforçant de démontrer l’efficacité du Truvada. Etudes probablement bidon (voir l’article Sciences de la vie, dangers mortels ?) mais dont les résultats ont quand même obligé la FDA et Gilead de préciser que “le Truvada seul ne doit pas être utilisé en tant que préventif anti-VIH (et pourtant c’est bien à ce titre qu’il est vendu, ndt) mais doit être combiné avec d’autres pratiques de safe sex.” Par “autres pratiques”, hors le préservatif je ne vois pas très bien – et d’ailleurs c’est bien ce que dit Fauci, pour qui les “autres pratiques” sont le préservatif, le conseil en réduction des risques (autrement dit, porter un préservatif) et les tests de séropositivité. On pourrait naïvment se poser la question de savoir à quoi peut servir un médicament à 10 000 dollars par an s’il ne “fonctionne” qu’avec un préservatif, lui-même censé réduire le “risque d’infection” de près de 100% pour un coût infiniment moindre… Mais, comme le disait le Grand Jacques, chez ces gens-là on ne cause pas, on compte.