Madagascar et VIH : effets de crise

Alors qu’en 2007, l’objectif d’enrayer l’extrême pauvreté à Madagascar semblait à la portée du pays, la situation sanitaire, sociale et économique s’est finalement dégradée après cinq années d’impasse politique. Le pays se classe à la 155e place (sur 187 pays et territoires) dans le Rapport sur le développement humain 2014 et 67,8 % de sa population vit toujours avec moins de 1 dollar par jour. Dans ce contexte pourtant très défavorable, l’épidémie à VIH semble contenue avec une prévalence estimée à seulement 0,4 % de la population, du fait, semble-t-il, que le pays soit une île. Mais la situation pourrait éventuellement évoluer vers une croissance épidémique si la prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH et les programmes de prévention, très impactés depuis la crise politique, ne s’améliorent pas.

La nécessité de mettre en place des dispositifs de prévention mieux ciblés aux populations clés

En 2013, 325 756 tests de dépistage du VIH ont été effectués à Madagascar, dont plus des deux tiers auprès des femmes enceintes à qui on le propose systématiquement au cours de leur suivi. Seuls 327 de ces tests se sont révélés positifs (0,1%). Par ailleurs, Madagascar ne compte que 1 000 personnes vivant avec le VIH diagnostiquées à ce jour, sur les 54 000 personnes estimées (1). On peut donc en conclure que le recours au dépistage à Madagascar est très en deçà des enjeux ! En premier lieu, on peut questionner l’éventuel manque d’accessibilité des dispositifs de dépistage dans un contexte où la politique de santé publique connait de grandes défaillances et disparités selon les régions. Mais c’est surtout le manque de programmes ciblés qui en est la cause. En effet, une étude visant à délimiter les contours de l’épidémie malgache a été menée en 2012 afin de mesurer son impact auprès des populations clés. Ainsi, la prévalence estimée chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH) est de 14,7 %. Elle est de 7,1 % chez les consommateurs de drogues par injection (UDI) et de 1,3 % chez les travailleurs et travailleuses du sexe, soit de 3 à 36 fois supérieure qu’en population générale. C’est pourquoi, sur la base des conclusions de cette étude, le dernier Plan Stratégique National (PSN) préconise une réorientation de la stratégie de dépistage et de prévention envers les populations les plus exposées, notamment en connaissant mieux leurs habitudes de vie.

Un tourisme sexuel exponentiel

Le travail du sexe est un moyen pour survivre à Madagascar dans un contexte d’extrême pauvreté. Ainsi, la vie nocturne d’Antananarivo, la capitale, est largement façonnée par la prostitution extrêmement visible dans les rues comme dans les bars et discothèques. Largement alimentée par un tourisme sexuel exponentiel de la part de ressortissants occidentaux — français et réunionnais en majorité — et plus largement européens, mais également africains, pour qui Madagascar est une destination connue en matière de prostitution. Avec le pouvoir d’achat plus élevé des touristes occidentaux, le tourisme sexuel est synonyme d’échange d’argent plus important qu’avec les clients nationaux.

Le travail sexuel se base en partie sur l’exode rural de personnes s’installant dans les grandes villes pour fuir la pauvreté des régions rurales et trouver davantage d’opportunités professionnelles. Ces femmes occupent un ou plusieurs emplois officiels, insuffisants pour subvenir à leurs besoins. Le travail du sexe vient donc s’ajouter de manière intermittente à leurs activités. Enfin, le divorce constitue une étape souvent décisive dans l’entrée en prostitution pour des femmes seules, qui ont souvent la charge des enfants.

La consommation de drogues injectables : un phénomène émergent

Du fait de sa position géographique et ses 4 000 km de côtes, Madagascar est une plaque tournante par laquelle l’héroïne transite pour servir le trafic des autres îles de l’Océan Indien comme de l’Afrique continentale. Depuis peu, on sait que la consommation de drogues est en augmentation constante à Madagascar et la seule ville d’Antananarivo compterait environ 12 000 consommateurs de drogues injectables. Seule l’association AINGA AIDES propose un programme d’échange de seringues (PES) avec des moyens limités et du matériel d’injection fourni par le Fonds mondial qui s’avère peu adapté aux injecteurs, alors que le cadre juridique qui pénalise l’usage du drogues rend le contexte encore plus difficile. Par ailleurs, les traitements de substitution ne sont pas encore disponibles à Madagascar. Faute d’une politique de réduction des risques d’envergure, 22 % des personnes consommatrices de dogues par injection déclarent utiliser des seringues déjà utilisées par d’autres, et 75 % parmi elles de manière systématique au cours des six derniers mois.

Les grands défis de la prise en charge médicale

La disponibilité de services de proximité de prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH constitue l’un des grands défis dans l’île, malgré des efforts importants mis en place pour réduire la part des personnes perdues de vue. Ainsi, en 2011, seuls 190 des 409 personnes nouvellement dépistées séropositives au VIH, ont été reçues dans l’un des centres de référence de prise en charge des maladies infectieuses, faisant culminer la part des personnes perdues de vue à plus de 53 % ! En 2013, cette proportion énorme s’est considérablement réduite pour atteindre 7 % suite à la mise en place de dispositifs de suivi des personnes vivant avec le VIH et l’augmentation du nombre de centres de référence, disposant d’un plateau technique pouvant démarrer les traitements anti-VIH. Aujourd’hui, 620 des 1 000 personnes diagnostiquées à Madagascar ont accès à des antirétroviraux de 1ère et 2ème lignes et environ 300 autres personnes sont suivies, en attente d’un démarrage de traitement en cas de dégradation de leur système immunitaire (2).

Or, si l’accessibilité géographique des centres de prise en charge médicale semble s’accroitre, les personnes vivant avec le VIH sont régulièrement confrontées à des ruptures de stocks récurrentes de traitements. Et quand les traitements sont disponibles, il arrive régulièrement que les molécules dispensées aux personnes soient différentes de leur traitement habituel au gré des différentes livraisons, au risque de remettre ainsi en question le succès thérapeutique d’un traitement qui fonctionne, voire de créer des résistances à une molécule sous-dosée ou mal administrée chez certaines personnes.

De même, depuis août 2014, seul le centre de référence de la capitale peut proposer à sa file active de patients un bilan biologique de comptage des CD4 tous les trois mois. Or, il arrive parfois que le bilan soit impossible à réaliser faute de stocks de réactifs biologiques. Enfin, l’examen de charge virale n’est pas encore accessible.

Un maillage territorial de petites associations

Avec des moyens très limités, les associations généralistes de lutte contre le sida à Madagsacar assurent des activités de soutien psychosocial auprès de personnes vivant avec le VIH qui ont contribué à limiter la part des perdues de vue. Et si aucune association n’est encore en mesure d’assurer la prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH comme c’est le cas dans beaucoup de pays d’Afrique subsaharienne, des offres de santé existent : l’association SISAL, par exemple, dispose d’une clinique et assure des consultations sur les IST. Les associations communautaires LGBT ou de travailleuses du sexe assurent, quant à elles, des activités de prévention et de soutien auprès de leurs pairs.

Madagascar se caractérise par un nombre très important de petites structures associatives, regroupées en trois grands réseaux. Fimizore, par exemple, fédère les associations d’hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes et des professionnels du sexe. Solidarité des MSM, regroupe, quant à lui, les associations LGBT tout en étant lui-même membre du réseau Fimizore. Enfin, Mad’Aids est un réseau plus global qui regroupe à la fois les associations identitaires et les associations généralistes de lutte contre le sida. L’architecture associative malgache privilégie donc les maillages de petites structures réparties sur tout le territoire, plutôt que les grosses entités nationales. Ce qui pourrait être perçu comme une déperdition des forces vives correspond au contraire à une stratégie d’extension de la couverture préventive, ou du moins d’accès aux moyens de prévention, faute de moyens techniques et financiers pour se constituer en une entité plus importante. Ainsi, Solidarité des MSM tente de rendre accessibles préservatifs et gel au-delà de la seule capitale à travers le travail de terrain d’une trentaine de pairs éducateurs que le réseau forme.

Reste que les questions de plaidoyer qui sont pourtant extrêmement importantes au vu des enjeux (ruptures de traitement, accès au dépistage, défaillance de l’Etat en termes de santé publique depuis la crise de 2009, etc.) demeurent peu investies par la société civile, certainement en raison du fait que peu de leaders communautaires ont émergé des rangs des associations.

Cependant, dans un contexte de réponse publique très défaillant, la société civile se substitue à plus d’un titre à l’Etat, notamment en assurant la prise en charge psycho-sociale. A la sortie d’une crise politique dont l’issue semble se traduire par une remise sur les rails de la démocratie, Madagascar reste confrontée à des enjeux de santé publique majeurs. Dans ce contexte, la lutte contre le VIH/sida semble le parent pauvre de la politique de santé publique dans la mesure où le manque global de moyens serait dû à la faible prévalence qui caractérise le pays et qui limiterait ses possibilités de capter des fonds internationaux. Pourtant, les acteurs sont conscients qu’il est nécessaire d’agir afin de contenir l’épidémie et de garantir aux personnes touchées une prise en charge de qualité. Les parties prenantes s’accordent pour dire qu’un nouveau départ est possible dans les prochaines années avec une meilleure stabilité politique et une relance économique, conditions sine qua non à la possibilité d’être à nouveau éligible aux financements internationaux.

(1) Selon l’ONUSIDA, Gap Report 2014.
(2) Les nouvelles recommandations de l’Organisation mondiale de la santé prescrivent une mise sous traitement lorsque le taux de CD4 d’un patient passe sous le seuil des 500 CD4, dans les pays en développement. Si la personne est issue des populations les plus exposées au virus, les recommandations stipulent une mise sous traitement immédiate. Dans les faits, beaucoup de pays aux ressources limitées ne parviennent pas à mettre en place ces recommandations.

Quelques repères géographiques
Madagascar compte 22 millions d’habitants et est la cinquième île du monde par sa superficie (592 040 km², soit une superficie un peu plus grande que celle de la France hexagonale). L’île est bordée à l'ouest par le canal du Mozambique qui la sépare de l'Afrique continentale et de l’archipel comorien. A l’Est, le pays est entouré par d'autres îles et archipels de l’Océan Indien : l'île Maurice, les Seychelles et la Réunion.

La crise de 2009 à Madagascar
La crise politique de 2009 opposa les partisans du Président de la république en fonction à l’époque, Marc Ravalomanana, élu en 2006, et les partisans d’Andry Rajoelina, maire d’Antananarivo, la capitale malgache. Marc Ravalomanana, dont les choix politiques et économiques étaient contestés, fut contraint à la démission et Andry Rajoelina devint Président de la Haute Autorité de Transition, sans pour autant être véritablement reconnu comme chef de l’Etat malgache par la communauté internationale qui considéra ce changement de régime comme un coup d’Etat. La crise (et la période transitoire qui s’ensuivit) se clôtura finalement en janvier 2014, avec l’élection à la présidence de la République malgache d’Hery Rajaonarimampianina, ancien ministre des finances de Rajoelina, avec le soutien de ce dernier, après 5 longues années d’instabilité.