Malades étrangers : le cas particulier des personnes trans

Publié par Rédacteur-seronet le 08.08.2015
5 193 lectures
Notez l'article : 
5
 
Mode de vietransétranger malade

Dans sa troisième édition, le Rapport de l’Observatoire malades étrangers consacre un chapitre spécifique aux personnes trans. Compliquée et contrainte dans de nombreux domaines, la vie des personnes trans étrangères n’est pas plus simple en matière de droit au séjour y compris pour soins. Là encore, les "préoccupations" administratives sont très éloignées des enjeux de santé. Parmi les situations recueillies dans l’Observatoire, 50 concernent des personnes trans, dont 32 sont ressortissant-e-s d’un Etat d’Amérique du Sud. Explications et témoignages.

Les personnes trans et le VIH : quelques éléments de contexte

Pour bien comprendre les difficultés particulières que rencontrent les personnes trans malades étrangères et surtout l’impact que les dysfonctionnements administratifs ont sur leur vie, il faut, au préalable, donner quelques chiffres. C’est un problème car les données sont insuffisantes. Aucune donnée argumentée n’existe sur le nombre de personnes trans en France (entre 7 000 et 70 000 selon les estimations et les sources). Il n’existe pas non plus de données fiables sur la prévalence du VIH au sein des communautés trans (tenant compte de ses diversités : MtF (Male to Female) et FtM (Female to Male), travail du sexe et migrant-e-s, augmentation des conduites à risques lors des transitions, etc.).  Néanmoins, le "Bulletin épidémiologique hebdomadaire" (N°42, novembre 2011) montre : une prévalence au VIH de 17,2 % pour les MtF ayant déjà été en situation de prostitution ; que 10,9 % des MtF interrogées nées à l’étranger sont séropositives que la prévalence du VIH parmi les MtF nées à l’étranger et ayant eu recours au travail du sexe est de 36,4 %.
Ces chiffres, qui sont parmi les trop rares données disponibles sur les prévalences au VIH chez les trans, sont à confronter à une prévalence inférieure à 0,03 % dans la population générale.

Une population fortement exposée au VIH

En dépit de taux élevés de recours au dépistage, il existe une inégalité de fait dans l’accès aux soins et la prise en charge médicale des trans. Cette inégalité a plusieurs causes : discriminations, stigmatisations, autocensure, méconnaissance de la part des médecins et de l’administration, précarité sociale, administrative, relationnelle et économique, méconnaissances graves sur les interactions entre hormonothérapies et traitements antirétroviraux (ARV), etc.

En effet, des droits entiers et effectifs sont une des conditions majeures pour se protéger, se soigner et être en capacité de prendre soin de soi. La situation des personnes trans, en France, aujourd’hui, montre clairement que ces conditions ne sont pas réunies. La population trans cumule plusieurs facteurs les exposant à des prises de risque vis-à-vis du VIH et des IST (Plan national de lutte contre le VIH et les IST 2010-2014) :
● une stigmatisation importante ;
● des comportements à risque dus à la clandestinité et à des problèmes spécifiques liés à la non-reconnaissance de l’identité réelle de la personne ;
● une grande précarité sociale, économique, affective et relationnelle, facteurs de prise de risque ;
● un recours fréquent à la prostitution, lié pour partie au coût du parcours de leur transition ou des conséquences de la précarité sociale.

Intégration de la notion d'identité de genre

Depuis la loi sur le harcèlement sexuel du 6 août 2012, suite à la mobilisation des associations, les discriminations à raison de "l’identité sexuelle" sont entrées dans le code du travail, le code du sport, et le code pénal, comblant un vide juridique. Cependant, bien que fonctionnelle, cette notion ne permet pas de prendre en compte l’ensemble des situations des personnes trans, se référant plus à leur sexe voire à leur sexualité qu’à leur genre revendiqué, vécu et ressenti. Elle renvoie, en effet, à des notions binaires homme/femme, sur des critères purement physiologiques, ne prenant pas en compte le ressenti des personnes, ni le fait que certaines ne se reconnaissent dans aucun des deux  genres reconnus légalement. La notion d’"identité de genre" apparait plus adaptée en ce qu’elle intègre mieux la diversité des situations. Etant par ailleurs celle prévue par les textes internationaux, y compris par l’Union Européenne, il s’agirait alors d’une mise en cohérence du droit français, porteuse de sécurisation juridique.

Le Défenseur des droits, dans les conclusions du groupe de travail sur cette question, déposées le 24 mai 2013, plaide en faveur de l’intégration de la notion d’identité de genre en lieu et place de celle de l’identité sexuelle, considérant qu’elle "garantirait une meilleure protection aux personnes trans notamment face aux discriminations qu’elles rencontrent".

Les recommandations de la Commission nationale consultative des droits de l’homme (CNCDH), dans son avis du 27 juin 2013, vont dans le même sens. Au niveau international, la pleine reconnaissance des discriminations affectant les personnes trans, articulée autour de la notion d’identité de genre et la construction d’un cadre juridique protecteur de leurs droits civils et sociaux s’inscrivent dans les préconisations de la Commission européenne (notamment : "Les personnes trans et intersexuées : la discrimination fondée sur le sexe, l’identité de genre et l’expression de genre envers", 29 juin 2012) et du Conseil de l’Europe (notamment dans le document thématique "Droits de l’homme et identité de genre", Thomas Hammarberg, octobre 2009 et Commission sur l’égalité et la non discrimination, Rapport du 20 mars 2015).

Le changement de la mention de sexe à l’état civil : une compétence du pays d’origine

Certains Etats dans le monde prévoient une possibilité (plus ou moins accessible) de changer d’état civil, en particulier de sexe et de prénom. En Argentine par exemple, le changement d’état civil est ouvert aux personnes trans même si elles n’ont pas pratiqué d’opération chirurgicale de réassignation sexuelle. En cas de changement d’état civil dans le pays d’origine, la personne a la possibilité de le faire valoir lors du renouvellement de sa carte de séjour temporaire afin d’obtenir un titre de séjour comportant son nouvel état civil, conforme à son genre. Elle doit présenter l’acte notarié établissant ce changement, dûment traduit et apostillé, avec la validation du consulat de France.

L’impact sur l’accès aux droits sociaux

Ces démarches de changement d’état civil au pays — si elles permettent de disposer d’un prénom et d’un genre conformes à leur identité de genre —, nécessitent du temps : à tel point qu’elles compromettent parfois le renouvellement du titre de séjour dans un délai raisonnable et par suite, conduisent à l’interruption des droits sociaux (emploi, prestations sociales, telles que l’allocation adulte handicapé, par exemple).

Les personnes trans, dont les autorités du pays d’origine ne peuvent modifier l’état civil, sont contraintes de conserver leur prénom et genre de naissance, non conforme à leur identité sociale. Que ce soit sur le plan professionnel ou social, cette non-correspondance expose largement les personnes aux discriminations, parfois à des formes de désocialisation, causant une souffrance psychique s’ajoutant à celle ressentie du fait de la différence entre le genre de la personne et son état civil.

Des constats partagés

La CNCDH, dans son avis du 27 juin 2013, rappelle, en ce qui concerne le processus de changement de sexe à l'état civil, que les personnes transidentitaires subissent actuellement un traitement discriminatoire, alors même qu'elles ont droit à une égalité devant la loi, et que la durée excessive de la procédure met en péril notamment leur accès au logement, à l'emploi et aux droits sociaux. Cette négation de leur identité de genre a un impact direct sur leur assurance maladie et l’accès aux prestations "réservées" aux assurées de genre féminin. En effet, les actes de gynécologie ne sont pas pris en charge pour les assurés sociaux disposant d’un numéro d’immatriculation débutant par un "1". Ainsi, les personnes trans MtF (Male to Female), dont la mention du sexe à l’état civil n’a pas été modifiée, ne peuvent bénéficier de remboursements de l’assurance maladie pour ces actes et prestations.

Dans le document thématique "Droits de l’Homme et identité de genre", publié en 2009, le Commissaire aux droits de l’Homme du Conseil de l’Europe, Thomas Hammarberg, invite les Etats membres à "instaurer des procédures rapides et transparentes de changement de nom et de sexe sur les extraits d’acte de naissance, cartes d’identité, passeports, diplômes et autres documents officiels", et il appelle à "cesser de subordonner la reconnaissance de l’identité de genre d’une personne à une obligation légale de stérilisation et de soumission à d’autres traitements médicaux".  Le Rapport du 20 mars 2015 sur la discrimination à l'encontre des personnes transgenres en Europe de la Commission sur l’égalité et la non discrimination du Conseil de l’Europe va dans le même sens, en proposant notamment l'instauration de procédures rapides, fondées sur l'autodétermination, qui permettent aux personnes transgenres de changer de nom et de sexe sur les certificats de naissance, les cartes d'identité, les passeports et documents similaires. Quant aux procédures de conversion sexuelle, ce rapport préconise de les rendre accessibles aux personnes transgenres tout en garantissant le remboursement par le régime public d'assurance maladie.

La conception restrictive du "traitement approprié"

L’article L.313-11-11° du Ceseda garantit un droit au séjour à l’étranger résidant en France "dont l'état de santé nécessite une prise en charge médicale dont le défaut pourrait entraîner pour lui des conséquences d'une exceptionnelle gravité, sous réserve de l'absence d'un traitement approprié dans le pays dont il est originaire".

En ce qui concerne les personnes trans séropositives au VIH, se pose la question de savoir si l’évaluation médicale porte sur la seule prise en charge du VIH ou si elle prend également en compte les traitements hormonaux liés à la transition, voire les discriminations dans l’accès aux soins du fait de l’identité de genre, particulièrement marquées dans certains pays. Concrètement, il s’agit de savoir si le Mars (médecin de l’agence régionale de santé) évalue "l’existence" dans le pays d’origine non seulement des antirétroviraux, mais aussi des possibilités d’accès aux traitements hormonaux ayant pour effet une transformation physique ou physiologique, associés le cas échéant, à des opérations de chirurgie plastique (prothèses ou ablation des glandes mammaires, chirurgie esthétique, etc.).

Les données actuellement à disposition, ne permettent pas d’apprécier le périmètre de l’évaluation médicale soumise au Mars. Toujours est-il qu’il ne peut être que recommandé au médecin agréé et au praticien hospitalier de faire mention de la globalité de la prise en charge et de ne pas se limiter au seul VIH, en vue d’une approche la plus globale et conforme à la réalité possible.

Le chantage à la remise de la carte de séjour temporaire

L’atteinte à l’ordre public, voire à la santé publique, comme entrave, officielle ou officieuse, au droit au séjour. Plusieurs personnes trans travailleuses du sexe se sont vu sanctionner pour infraction au racolage et redevables d’une amende. En cas de retard dans le paiement de cette amende, au guichet des préfectures d’Ile-de-France, elles ont été sommées de payer cette amende sous peine de voir la remise de leur carte de séjour temporaire suspendue.

Deux témoignages pour exemple

Madame K, femme trans travailleuse du sexe, de nationalité équatorienne, bénéficie depuis 2002 d’une carte de séjour temporaire pour soins du fait de son VIH. En 2012, elle s’est vu refuser le renouvellement de son titre de séjour. Le jour de la convocation à la préfecture de police de Paris, au guichet, elle a été informée être redevable d’amendes au trésor public de Paris, suite aux condamnations à son encontre pour délit de racolage public. Madame K a du continuer à se prostituer pour effectuer le règlement de ces amendes. Sur présentation des factures acquittées, la préfecture lui a rétabli son droit au séjour pour raisons médicales.

A Nice, en septembre 2009, le préfet annonce à une personne trans de nationalité péruvienne séropositive qu’il envisage de ne pas renouveler son titre de séjour au motif qu’elle constitue "un risque sérieux et manifeste pour la santé (…) publique".

Des interventions de AIDES auprès des instances préfectorales et sanitaires locales et nationales, complétées d’une communication publique de l’ODSE (Observatoire du droit à la santé des étrangers) dénonçant cet amalgame entre étranger, prostitution, délinquance et maladie, ont permis de stopper le refus de titre de séjour.

Remerciements à Caroline Douay, Adeline Toullier, Nicolas Klausser, Clémentine Bonifay-Besson, Sarah Benayoun, Daniela Rojas-Castro et Gionava Rincon (Acceptess-T).
Cet article est tiré du chapitre : "Le cas particulier des personnes trans" du "Rapport de l’Observatoire malades étrangers" de AIDES, juin 2015.

Un exemple de jurisprudence
Le Recueil de jurisprudences ADDE, Cimade, Comede, paru en avril 2015, rapporte une décision du tribunal administratif de Paris concernant une personne trans de nationalité algérienne, certes séronégative, mais nécessitant un suivi psychiatrique et chirurgical suite à un recours à des hormones féminisantes.
"Considérant qu’il n’est pas contesté par le préfet que l’état de santé de H nécessite un traitement dont le défaut peut entraîner des conséquences d’une exceptionnelle gravité ; que H, aujourd’hui âgé de 43 ans, produit un certificat médical du 14 janvier 2009 établi par le docteur Bayle, psychiatre agréé, attestant qu’il présente des troubles anxio-dépressifs qui nécessitent un suivi psychiatrique régulier ; que ce médecin mentionne qu’une reconduite à la frontière pourrait avoir des conséquences extrêmement préjudiciables sur l’équilibre psychologique de l’intéressé ; qu’il ressort des pièces du dossier que l’état de santé de H est en rapport avec les troubles de l’identité sexuelle ; qu’en effet, H a effectué des transformations corporelles par ce qui semble être des injections de silicone et a eu recours à des hormones féminisantes pendant plusieurs années ; qu’à partir de l’année 2000, de multiples zones inflammatoires avec des fistulisations et des ulcères sont apparues au niveau des fesses et des deux jambes qui ont nécessité des greffes répétées de peau depuis 2002 à l’hôpital Saint-Louis à Paris, jusqu’à la dernière intervention chirurgicale connue en mai 2013 qui a nécessité la prise de fortes doses d’antalgiques et d’antibiotiques ; qu’un certificat médical circonstancié du 11 février 2014 établi par le docteur Vasseur, praticien hospitalier à l’hôpital Saint-Antoine, ainsi que les fiches mensuelles de confirmation de rendez-vous au cours de l’année 2013 avec le docteur Pommier, médecin psychiatre de cet hôpital, et les ordonnances que ce praticien a établies pour lui prescrire la prise de quatre médicaments, confirment que H est toujours suivi, régulièrement et depuis plusieurs années, par un psychiatre et un psychologue, dans le cadre d’une prise en charge psychothérapeutique et que son état nécessite la poursuite de traitements par psychotropes ; (…) que H, qui réside en France depuis au moins quatorze ans, n’a plus de contact avec sa famille en Algérie compte tenu de sa transformation physique et de son orientation sexuelle ; qu’il serait ainsi particulièrement isolé en cas de retour dans son pays d’origine ; que compte tenu de l’ensemble de ces éléments, le préfet de police a commis une erreur manifeste d’appréciation quant aux conséquences sur sa situation personnelle [injonction délivrance titre de séjour "vie privée et familiale" dans le délai de trois mois]".

TA Paris, 16 septembre 2014, n°1403361

Dans la vraie vie
"Je m’appelle L.A, j’ai 45 ans et je suis de nationalité algérienne, depuis 2002 je réside à Paris, j’ai été obligée de quitter ma ville natale, car dans ma culture, les hommes qui souhaitent devenir femme (comme dans mon cas) ou les homosexuels ne sont ni acceptés ni tolérés. Vivre en France m’a permis de me sentir libre et de réaliser ma transition, c’est en 2013 que j’ai pu aller en Thaïlande pour réaliser l’opération de vaginoplastie.
Certes, cette opération m’a permis de "renaitre" puisque maintenant j’ai un sexe en accord avec mon ressenti féminin. Mais, malheureusement, je ne peux plus rentrer en Algérie, parce que ma famille ne veut plus me voir, et parce que j’ai peur d’un contrôle d’identité. Je me suis adressée au consulat algérien de Paris pour solliciter la modification  d’état civil dans mon extrait de naissance : leur réponse a été radicale, la loi en Algérie ne le permet pas. Au quotidien, je suis toujours confrontée à devoir justifier en permanence mon identité dans les administrations. Cette souffrance permanente, l’idée que jamais je n’aurais plus de contact avec ma famille et que difficilement, un jour j’obtiendrai des papiers en accord avec mon genre, parfois me font tellement mal, que je n’ai plus envie de continuer à prendre soins de ma santé".

Madame S est une femme trans âgée de 38 ans de nationalité péruvienne. Depuis 2011, elle bénéficie d’une carte de séjour pour soins d’un an. Le travail du sexe représente pour elle le seul moyen possible pour vivre, car malgré toutes les démarches entamées pour la recherche d’un emploi, à ce jour le Pôle emploi ne lui a rien trouvé. En 2012, elle a été opérée d’une vaginoplastie par l’équipe de l’hôpital Saint-Louis à Paris. Suite à cette chirurgie, Madame S rencontre en permanence d’importants problèmes d’infections et de ruptures de sa cavité vaginale lors des rapports sexuels. Etant donné qu’à ce jour les démarches pour la modification de son état civil dans son pays n’ont pas encore abouti, pareillement en France, elle ne peut effectuer aucune mise à jour de ses papiers, en conformité avec son identité de genre. Par suite, elle continue d’être enregistrée sous un numéro Insee 1 : les soins gynécologiques dont elle doit bénéficier régulièrement ne peuvent faire l’objet d’une prise en charge par l’Assurance maladie, car "la CPAM conteste le  remboursement d’un bénéficiaire Insee 1 pour des soins gynécologiques".