Monkeypox : bilan des premiers cas

Publié par jfl-seronet le 03.09.2022
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ThérapeutiqueMonkeypox

On en sait désormais plus sur les premiers cas de Monkeypox survenus en France, mais aussi à l’étranger. Deux récentes publications scientifiques apportent des informations importantes. Au global, peu d’hospitalisations, de très rares décès et des douleurs difficiles à prendre en charge. La campagne vaccinale n’est toujours pas optimale ; loin des objectifs fixés par la Haute autorité de santé (HAS).

Prise en charge

Une nouvelle étude a été conduite par des équipes des services de maladies infectieuses et tropicales, de dermatologie, d’urgences et de virologie de l’hôpital Bichat Claude-Bernard AP-HP, de l’Inserm et d’Université Paris Cité. Ces équipes ont étudié les caractéristiques des patients-es infectés-es par le virus du Monkeypox pris-es en charge à l’hôpital Bichat entre le 21 mai et le 5 juillet 2022. L’objectif était de décrire ces caractéristiques et les complications observées, afin de mieux comprendre cette nouvelle épidémie et parfaire sa prise en charge. Les résultats ont fait l’objet d’une publication, le 23 août, dans la revue Clinical Microbiology and Infection.

Peu d’hospitalisations et des douleurs complexes à gérer

Dans cette étude, toutes les personnes présentant un Monkeypox confirmé par une PCR positive à l’hôpital Bichat - Claude Bernard (AP-HP), Paris ont été incluses. Entre le 21 mai et le 5 juillet 2022, 420 patients-es ont été testés-es pour le Monkeypox, dont 264 ont eu une PCR positive. Parmi les patients-es, 99 % (soit 262 personnes) étaient des hommes dont 95 % (245 hommes) ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) et 42 % (90 personnes) ayant pratiqué le chemsex au cours des trois derniers mois. Parmi les participants-es : 29 % (73 personnes) d’entre eux vivaient avec le VIH et 71 % parmi les autres personnes prenaient la Prep. Seulement 47 % des participants-es (112 personnes) avaient eu un contact connu avec un cas confirmé de variole du singe. Ce contact était de nature sexuelle dans 95 % des cas. Côté symptômes, la majorité des personnes a présenté de la fièvre (68 %) et des adénopathies (69 %) c’est-à-dire l’augmentation du volume des ganglions lymphatiques. Les lésions sur la peau ont principalement affecté les régions génitales (54 %) et péri-anales (40 %).

Au total, 17 personnes (6 %) ont été hospitalisées. Les personnes hospitalisées étaient tous des hommes adultes non immunodéprimés, rapportent les chercheurs-ses. Les motifs d'hospitalisation étaient les suivants : cellulites (4 cas) et panaris (3 cas) probablement liés à une surinfection bactérienne, atteintes anales et digestives sévères avec douleurs intenses (4 cas), angine avec dysphagie, une gêne à la déglutition (4 cas), et atteintes ophtalmologiques liées au Monkeypox. Une prise en charge chirurgicale a été nécessaire pour quatre personnes dans le cadre de surinfections de la peau.

Pour les chercheurs-ses, cette étude permet de confirmer les spécificités de l’épidémie actuelle par rapport aux épidémies précédentes (celles en Afrique) : elle touche principalement des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, se transmet principalement par contact sexuel, atteint les régions périnéales et anales et peut entraîner des formes sévères notamment surinfections cutanées, atteintes anales et digestives compliquées, dysphagie ou atteintes ophtalmologiques. « Ces éléments nous permettent de définir des catégories à très haut risque, les plus touchées au sein de la communauté des HSH : utilisateur de Prep, pratiquant du chemsex, patient VIH… », souligne le Pr Nathan Peiffer-Smadja, infectiologue, un des coauteurs-rices de l’étude dans une interview au Quotidien du Médecin. « Contrairement aux épidémies précédentes, ce ne sont pas des sujets vulnérables qui ont les formes les plus graves, indique le Pr Nathan Peiffer-Smadja. Les 17 patients hospitalisés de l’étude étaient immunocompétents et en bonne santé. » Le quotidien médical fait observer que les personnes TDS, également ciblées par la stratégie vaccinale française, sont peu représentées dans cette étude sur les premiers cas pris en charge. « Les TDS, des femmes transgenres notamment, sont arrivés-es dans un deuxième temps dans nos services. On a l’impression que l’épidémie s’est diffusée à cette population en décalé », avance Nathan Peiffer-Smadja. L’étude a été menée avant l’accès au técoviramat, l’antiviral de référence. L’étude montre que la prise en charge des 262 cas a porté sur « la gestion de la douleur, un enjeu essentiel notamment quand les atteintes étaient génitales ou anales, certains cas réclamant des morphiniques », rappelle le Quotidien du Médecin.

Impact de la vaccination

Seuls 12 % des participants-es de l’étude avaient bénéficié d’une vaccination antivariolique, dont quatre cas avaient eu une vaccination post-exposition précoce avec le vaccin actuellement disponible, Imvanex, indique l’étude ; des données qui ne permettent pas de tirer de conclusions. Le Pr Peiffer-Smadja a participé à une autre étude qui apporte quelques informations complémentaires. Elle rapporte douze cas d’infection sur 276 individus exposés, malgré la vaccination post-exposition. « Tous étaient bénins, indique le Pr Peiffer-Smadja. Ces cas sont survenus soit très précocement après la vaccination avec très probablement une injection post-exposition trop tardive, soit à distance de la vaccination, plus d’un mois après, chez des sujets qui n’avaient pas encore reçu le rappel. » Ces données sont ainsi « plutôt rassurantes » sur la vaccination, même si la protection offerte reste encore difficile à évaluer.

Source : Morgane Mailhe, Anne-Lise Beaumont, Michael Thy, Diane Le Pluart, Ségolène Perrineau, Nadhira Houhou-Fidouh, Laurène Deconinck, Chloé Bertin, Valentine Marie Ferré, Marie Cortier, Clémentine De La Porte Des Vaux, Bao-Chau Phung, Bastien Mollo, Mélanie Cresta, Fabrice Bouscarat, Christophe Choquet, Diane Descamps, Jade Ghosn, François-Xavier Lescure, Yazdan Yazdanpanah, Véronique Joly, Nathan Peiffer-Smadja.

 

Les dernières données
Le 26 août dernier, Santé publique France (SpF) a publié ses données concernant la France. Au 23 août 2022, 3 421 cas confirmés biologiquement ont été recensés en France. La répartition des cas confirmés par région de résidence (ou par région de signalement lorsque la région de résidence est inconnue) est la suivante : la région Île-de-France concentre le plus grand nombre de cas (2 110, soit 62 %), suivie de l’Occitanie (277 cas), de l’Auvergne-Rhône-Alpes (231 cas) et de la Provence-Alpes-Côte d’Azur (212 cas). Dix-neuf cas résident à l’étranger. Pour 1 005 cas confirmés (29,3 %), la région de résidence n’était pas connue et a été remplacée par la région de signalement. La très grande majorité des cas confirmés recensés à ce jour sont des adultes de sexe masculin (1,4 % de femmes). Huit enfants de moins de 15 ans ont été déclarés. Les cas adultes ont un âge médian de 36 ans ; 25 % des cas adultes ont moins de 30 ans et 25 % ont de 43 à 77 ans. Parmi les cas pour lesquels l’information est disponible au moment de la notification, 65 (3 %) sont connus comme ayant été hospitalisés du fait de leur infection au virus Monkeypox. En France, aucun décès n’a été signalé à ce jour.Les principales caractéristiques de 39 cas confirmés chez des femmes sont les suivantes : leur âge médian est de 27 ans (extrêmes entre 18 et 61 ans). Elles sont majoritairement domiciliées en Île-de-France. Les circonstances de contamination de ces femmes sont difficiles à appréhender, explique SpF. Parmi les 22 femmes pour lesquelles on dispose de l’information, cinq ont rapporté avoir fréquenté une personne infectée par la variole du singe dans les trois semaines ayant précédé le début des symptômes. Ce contact a eu lieu dans le foyer familial ou le lieu de vie (cohabitation avec un membre de la famille ou le conjoint). Deux femmes ont déclaré une profession susceptible de les exposer au virus (professionnel de santé et métier de l’hôtellerie). Pour les autres, les données de l’entretien n’ont pas permis d’identifier un mode de contamination présumé. Dans son bulletin, Santé publique France expliquent que ses « données semblent montrer que le nombre de contaminations a été maximal fin juin/début juillet et que depuis le nombre de cas a tendance à diminuer. « Il faut néanmoins rester très prudent car la période estivale a pu entrainer des retards au diagnostic et à la déclaration. De même, certaines personnes peuvent ne pas avoir eu recours aux soins. Les autres pays avec lesquels nous échangeons, et notamment en Europe, observent également un ralentissement voire une diminution du nombre de nouveaux cas déclarés au cours des dernières semaines. Cette tendance devra être confirmée dans les semaines à venir », prévient SpF. Selon les données collectées sur le site Monkeypoxtally en date du 29 août dernier). On comptait plus de 48 000 cas dans le monde, ayant occasionné quinze décès. La répartition était la suivante : États-Unis (17 432 cas), Espagne (6 548 cas), Brésil (4 493), France (3 421), Allemagne (3 405), Grande-Bretagne (3 207), Pérou (1 382), Canada (1 228), Pays-Bas (1 136), Portgual (846), Italie (740), Belgique (671) et Suisse (435), etc. De son côté, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) tient ses propres comptes. Le 25 août dernier, elle estimait que plus de 41 000 cas de Monkeypox avaient été recensés dans dans 96 pays, la majorité aux États-Unis. Le nombre de décès des suites de cette maladie s’élevant à douze. Selon le dernier rapport épidémiologique de l'OMS (publié le 25 août), le nombre de cas signalés dans le monde a diminué de 21 % au cours de la semaine s'achevant le 21 août, après un mois de hausse des infections. « Certains signes indiquent que l'épidémie ralentit en Europe, où la combinaison de mesures de santé publique efficaces, de changements de comportement et de vaccinations contribue à prévenir la transmission », a notamment déclaré le directeur général de l'OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, lors d'un point de presse. Toutefois, plus d'une douzaine de pays ont connu une augmentation du nombre d'infections hebdomadaires, la plus forte aux États-Unis, où figurent plus de 34 % des cas recensés dans le monde.

 

Comparaison avec le VIH
Ces dernières semaines, différents articles ou tribunes ont établi des comparaisons entre les épidémies de VIH et de Monkeypox ; certains textes portant sur l’impact respectif de ces épidémies sur les HSH, d’autres portant sur l’approche stratégique de santé publique à mettre en œuvre pour contrer, voire endiguer la dernière épidémie en date. Tout récemment, c’est le docteur Anthony Faucy, directeur pour la recherche clinique de l'Institut américain des allergies et des maladies infectieuses (Niaid) — qui quittera son poste en décembre prochain — et son adjoint, le Dr Clifford Lane qui ont apporté leur contribution à ce sujet. Dans un éditorial du New England journalof Medicine, les deux médecins chercheurs commentent la publication dans la revue scientifique de résultats concernant 528 cas de Monkeypox issus d’une cohorte couvrant 16 pays sur cinq continents. Les deux chercheurs expliquent que ce travail met en évidence « une ressemblance frappante » entre le schéma épidémiologique actuel et les premiers cas de VIH, pointe un article du Quotidien du Médecin. Pour eux, on doit s’inspirer des leçons tirées des ripostes au VIH/sida et, plus récemment à la Covid-19. Cela concerne aussi bien l’accès aux outils de lutte contre l’épidémie, la recherche, la diffusion des bonnes pratiques, la vigilance quant à la sécurité, etc. Dans les premières études portant sur les premiers cas de Monkeypox — celle publiée, fin août dans le New England journalof Medicine (NEJM) et celle de l’AP-HP en France publiée dans la revue Clinical Microbiology and Infection, la grande majorité des cas de Monkeypox se trouve parmi les HSH : 98 % dans l’étude publiée dans le NEJM ; 95 % dans l’étude française. Les deux chercheurs rappellent ce qui s’est passé avec le VIH : « Il est prudent de tenir compte d'une observation faite au cours de la première année de la pandémie de sida… » Et les deux médecins d’avertir : « Toute hypothèse selon laquelle [l’épidémie de Monkeypox] restera limitée à un segment particulier de notre société est vraiment une hypothèse sans fondement scientifique ». Autrement dit, faute d’une campagne efficace de vaccination auprès des groupes les plus exposés actuellement, il faut envisager une extension plus large de l’épidémie dans la population, notamment via les relations sexuelles qui facilitent la transmission par contact direct, prolongé voire répété, entre la lésion et la peau. Dans leur texte, les deux responsables du NIAID expliquent que les données récentes suggèrent que la transmission sexuelle joue un rôle dans l'épidémie actuelle au Nord. « La découverte de virus dans des échantillons de sperme, la présence de lésions isolées de l'oropharynx (23 % dans l’étude du « NEJM ») et la prédominance des lésions génitales et péri anales appuient cette hypothèse », pointe le Quotidien du Médecin. Anthony Faucy et Clifford Lane notent aussi les limites qu’il y a à comparer les deux épidémies. Dans le cas du Monkeypox : on connaît le virus causal, un vaccin est disponible (Imvanex) et deux médicaments semblent efficaces : técoviramat et et brincidofovir. La découverte du VIH et la mise en place de traitements efficaces ont été bien plus longues ; et il n’y a toujours pas de vaccin.Dans leur texte, les deux médecins en appellent à une « distribution équitable et efficace » de tous les outils permettant de contrer l’épidémie de Monkeypox. Bref un accès universel que nous ne sommes pas certains-es d’atteindre avec le choix fait aujourd’hui par chaque pays d’organiser nationalement sa propre riposte au Monkeypox.

 

États-Unis : une pandémie sélective
Plus de la moitié des personnes atteintes par le Monkeypox aux États-Unis sont des hommes noirs ou latino-américains, indique un article du site d’infos POZ, paru mi-août. C’est ce qu’indiquent les données du CDC (Centre de contrôle américain des malaides et de la prévention). Au 16 août, le CDC avait recensé 12 689 cas de Monkeypox aux États-Unis ; 99 % concernaient des hommes. Les données du 27 juillet indiquaient alors que 41 % des cas concernaient des Blancs, 28 % des Latino-américains et 26 % des Noirs. Des données actualisées au 18 août indiquaient que sur 6 000 cas validés : 35 % des cas concernaient des Blancs, 33 % des Latino-américains et 28 % des Noirs. Or, si on regarde la répartition ethnique de la population américaine, les Blancs-ches représentent 59 % de la population, les Latino-américains-es : 19 %, les Noirs-es : 14 % et les Asiatiques et personnes originaires du Pacific : 6 %. Si on prend en compte les personnes vivant avec le VIH (PVVIH). En 2019 : la répartition était la suivante : Blancs-ches (29 %), Latino-américains-es (25 %), Noirs-es (40 %) et Asiatiques (2 %). Les PVVIH HSH étaient répartis ainsi en 2019 : 25 % (Blancs), 32 % (Latino-américains) et 37 % (Noirs). Le CDC a également publié des données concernant certaines villes et États. À New York, la population est d’environ 8,5 millions d’habitants-e. Au 16 août, le CDC y dénombrait : 2 431 cas de Monkeypox : 34 % concernaient des Latino-américains-es, 32 % des Blancs-ches, 29 % des Noirs-es et 4 % des Asiatiques. Des chiffres qui prennent un sens particulier lorsqu’on les rapporte à la répartition de ces groupes dans la population de la ville : Blancs-ches (37 %), Latino-américains-es (29 %), Noirs-es (24 %) et Asiatiques (14 %). On trouve des écarts parfois similaires dans des villes comme San Franciso, Los angeles, Chicago, Washington DC, etc. Autrement dit, des plusiuers villes, voire dans certains États (notamment du Sud), les populations latino et noire sont nettement plus touchées que la population blanche par le Monkeypox. Ce phénomène a déjà été constaté avec le Covid-19 et bien entendu avec le VIH.

 

« Il sera extrêmement difficile d'arrêter cette épidémie »
Plus de 46 000 cas de Monkeypox étaient signalés (dont 15 décès) dans 97 pays, en date du 25 août 2022. Cette situation suscite des inquiétudes chez nombre d’experts-es. Mi-août, le site d’infos Medscape interrogeait la Dre Catherine Smallwood, principale responsable des urgences pour l'OMS Europe et en charge de la crise du Monkeypox pour l'Europe. Questionnée sur l’amplification de l’épidémie au Nord, une première, elle a expliqué : « L'augmentation du nombre de personnes sensibles au sein de la population mondiale [du fait, d’une baisse de l’immunité collective contre la variole, notamment au Nord, ndlr] a créé une nouvelle niche pour la transmission de la variole du singe, ce qui contribue probablement à la propagation actuelle. Il y a bien sûr un autre facteur à prendre en compte : « Le virus a-t-il changé ? », « Y a-t-il des mutations spécifiques dans le virus qui ont provoqué des changements phénotypiques ? – les experts ne sont pas encore fixés sur ce point. Tous ces éléments se sont probablement combinés pour aboutir à ce que nous observons actuellement ». L’experte est revenue sur les débats scientifiques en cours sur un éventuel classement du Monkeypox comme IST. « Il y a plusieurs avantages et inconvénients à la considérer comme telle. Ce qui est clair c'est que la variole du singe se propage massivement dans les pays d'Europe, et dans les pays autres que ceux où elle est endémique, par le biais de l'activité sexuelle, principalement en raison de la propagation par contact étroit. Si l'épidémie actuelle est principalement due à l'activité sexuelle, ce n'est pas exclusivement le cas. En fait, le premier groupe de cas qui a été détecté sans aucun lien avec les pays endémiques se trouvait dans un environnement de transmission domestique », a-t-elle avancé. Si la Dre Catherine Smallwood considère qu’il n’est pas nécessaire de vacciner tout le monde et que d’ailleurs cela « n’est pas possible », elle estime qu’aujourd’hui beaucoup de questions n’ont pas encore de réponses. « Les grandes inconnues concernant la variole du singe restent les incertitudes quant aux séquelles potentielles à long terme. Un exemple étant l'impact sur la fertilité à long terme – particulièrement important si le virus est retrouvé dans le sperme », indique-t-elle. Et de conclure : « Donc, oui, il y a beaucoup à apprendre. Il sera extrêmement difficile d'arrêter cette épidémie ».

 

La Suisse veut acquérir des doses de vaccin
Les autorités sanitaires suisses ont décidé d’acquérir 100 000 doses de vaccin contre le Monkeypox dont 40 000 utilisables rapidement pour endiguer la propagation. C’est ce qu’a annoncé le gouvernement suisse (24 août). Cette mesure était réclamée par des associations LGBT et des professionnels-les de santé. Ils-elles déploraient que les Suisses soient obligés-es d'aller se faire vacciner en France ou dans d'autres pays disposant de doses. Dans une récente interview sur RTS, la professeure Alexandra Calmy, infectiologue et responsable de l’unité VIH/sida aux Hôpitaux universitaires de Genève, alertait sur l’absence de vaccin anti-Monkeypox en Suisse : « J’interpelle les autorités et sensibilise l’opinion publique dès que j’en ai la possibilité. Les vaccins participent au contrôle de l’épidémie. Nous ne connaissons pas l’efficacité exacte des sérums, mais ce dont nous sommes sûrs, c’est que la plupart des pays du monde ont considéré que la vaccination faisait partie de la réponse à cette épidémie ». À ce jour, plus de 400 cas de variole du singe ont été enregistrés en Suisse, principalement dans les cantons de Vaud, de Genève et de Zurich. Il s'agit presque exclusivement d'hommes, seuls trois cas ayant été recensés chez les femmes, explique l’AFP. De son côté, le site Monkeypoxtally fait état de 435 cas dans le pays, au 29 août. Environ 20 000 personnes sont intéressées à se faire vacciner contre le Monkeypox en Suisse, a indiqué le Conseil fédéral (gouvernement) dans un communiqué. « Il est également prévu d’acquérir 500 unités d’un médicament contre la variole du singe destiné à prévenir les formes graves et les complications liées à la maladie. Parallèlement, l’armée se procurera 60 000 doses de vaccin et 500 traitements pour assurer la disponibilité des contingents, ce vaccin pouvant également être utilisé en cas d’épidémie d’autres virus de la variole. Lors de sa séance du 24 août 2022, le Conseil fédéral a décidé de procéder à une acquisition centralisée, qui devrait permettre de réaliser des économies », expliquent les autorités suisses.

 

Vaccin : un accord avec l’OMS pour l’Amérique latine
Le laboratoire danois Bavarian Nordic qui produit Imvanex, le seul vaccin autorisé contre le Monkeypox a annoncé (24 août) un accord avec l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour faciliter sa distribution dans les pays d’Amérique latine et aux Caraïbes. « Les livraisons de vaccins devraient commencer en septembre », indique le laboratoire pharmaceutique qui cherche actuellement à renforcer sa production pour répondre à la très forte demande à travers le monde. L’accord signé avec l’Organisation panaméricaine de santé — le bureau régional de l’OMS pour les Amériques — vise à « faciliter un accès équitable au vaccin de l’entreprise contre la variole du singe dans les pays d’Amérique Latine et des Caraïbes », explique le laboratoire danois. Auparavant limitée à l’Afrique centrale et de l’Ouest, la variole du singe s’est propagée depuis mai dans d’autres parties du monde. C’est le cas dans certains pays du continent sud-américain : Brésil (4 493 cas), Pérou (1 382 cas) ou encore le Mexique (386 cas), la Colombie (273), le Chili (270), Porto Rico (90), l’Argentine (72), la Bolivie (53), etc. (chiffres au 29 août 2022).Commercialisé par Bavarian Nordic sous le nom de Jynneos en Amérique du Nord et d’Imvanex en Europe, ce vaccin contre la variole humaine, maladie mortelle éradiquée en 1980, est utilisé actuellement contre la variole du singe. La firme a annoncé, ces dernières semaines, avoir signé des accords pour vendre des doses supplémentaires aux États-Unis ainsi qu’en Europe, mais le détail des commandes reste secret. Fin août, le laboratoire danois a annoncé un accord avec le fabricant américain Grand River Aseptic Manufacturing (GRAM) pour renforcer la production du vaccin, face aux risques de pénurie, indique l’AFP.