Monkeypox et PVVIH

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ThérapeutiqueMonkeypox

En mai dernier, déboule une nouvelle épidémie : le Monkeypox. Rapidement, les cas se développent en Europe, dont la France. Après celle de la Covid-19, cette nouvelle épidémie suscite interrogations et craintes, notamment parce qu’elle ravive, par certains côtés, les souvenirs des débuts de la pandémie de VIH ; tout spécialement parce que la très grande majorité des cas surviennent chez les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH). Que se passe-t-il aujourd’hui pour les PVVIH exposées ou infectées par le Monkeypox ? Quelles sont les recommandations de réduction des risques et de vaccination ?

Tout démarre en mai dernier. Un premier cas humain de Monkeypox (variole du singe) est signalé en dehors d’Afrique ; continent où la maladie est endémique dans plusieurs pays, à l’ouest et au centre. C’est une première. Ce premier cas au Royaume-Uni est très rapidement suivi d’autres, principalement en Europe (Espagne, Allemagne, France, Pays-Bas, Portugal, Belgique, etc.) et aux États-Unis. En date du 24 septembre 2022, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comptabilisait au total dans le monde plus de 64 728 cas, confirmés par tests, dans 105 pays ; le continent européen comptabilisant plus de 38 % des cas. Au niveau mondial, 26 décès ont été enregistrés, aucun en France. Le premier cas français de Monkeypox est diagnostiqué en mai 2022. En date du 11 octobre, Santé publique France (SpF), l’organisme officiel qui recense les cas, indiquait 4 064 cas confirmés en France.

La région Île-de-France concentre le plus grand nombre de cas (2 482, soit 61,0 %), suivie de l’Occitanie (312 cas), de la Provence-Alpes-Côte d’Azur (275 cas) et de l’Auvergne-Rhône-Alpes (267 cas) ; 21 cas résident à l’étranger. La très grande majorité des cas confirmés adultes recensés à ce jour sont de sexe masculin et 102 cas de plus de 15 ans (2,5 %) sont de sexe féminin. La proportion de cas féminins a augmenté jusqu’à la trente-sixième semaine de l’épidémie où elle atteignait 13,6 % puis a diminué jusqu’en  semaine 39 (avec 7,5 % des cas confirmés). Parmi les cas confirmés pour lesquels l’information est disponible, 91 (2,2 %) ont été hospitalisés du fait de leur infection par le virus Monkeypox ; cette proportion reste stable dans le temps. Les données actualisées montrent que le pic de contaminations a eu lieu fin juin/début juillet et que le nombre de cas confirmés a diminué depuis. Il faut néanmoins rester prudent car l’amélioration des connaissances sur la maladie peut diminuer le recours aux soins des populations les mieux informées. Plusieurs autres pays, notamment en Europe, observent des tendances similaires du nombre de nouveaux cas déclarés au cours des 3 derniers mois.

L’épidémie actuelle qui s’est développée hors du continent africain concerne principalement les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH). Selon les statistiques des pays, entre 95 % et 99 % des cas de Monkeypox sont diagnostiqués chez les HSH. En France, le pourcentage avoisine 97 %.

Va-t-on vers une fin de l’épidémie ?

Le 5 octobre, le JIM (Journal International de Médecine) publie un article se demandant si l’on assiste au « clap de fin » de l’épidémie de Monkeypox. Sa réponse se veut prudente. Le Pr Dominique Baudon (membre du Haut conseil de la santé publique et auteur de l’article) y explique que ces deux derniers mois, on observe une « nette diminution » des cas dans la plupart des pays. L’OMS constate que cette baisse atteint en moyenne 20 % des cas dans les pays hors Afrique, et même 50 % dans certains États américains. En France, la baisse est là, elle-aussi. Santé publique France (SpF) indique que, selon des données actualisées, le pic de contaminations s’est produit fin juin/début juillet ; depuis, le nombre de cas confirmés a diminué. « Il faut néanmoins rester prudent car l’amélioration des connaissances sur la maladie peut diminuer le recours aux soins des populations les mieux informées, explique SpF. Plusieurs autres pays, notamment en Europe, observent des tendances similaires du nombre de nouveaux cas déclarés au cours des trois derniers mois ».

Comment expliquer cette baisse ?

Plusieurs facteurs ont joué et jouent encore. En France, l’épidémie a principalement concerné un groupe : les HSH qui se sont rapidement mobilisés et organisés pour faire face, soit dans des collectifs nouveaux comme le Collectif Monkeypox, soit au sein de réseaux spontanés d’entraide, soit dans des associations ou collectifs de lutte contre le sida (Act Up-Paris, les Séropotes, TRT-5 CHV, AIDES) ou LGBT+. Ils-elles ont fait pression auprès des pouvoirs publics pour organiser une réponse à la fois rapide et opérante. Autres éléments clefs : l’existence d’un vaccin de troisième génération contre la variole humaine également efficace contre le Monkeypox, même si l’accès à la vaccination a été difficile durant les premières semaines ; la stratégie d’isolement (bien qu’elle ait été souvent très mal vécue par les personnes concernées et mal accompagnée par les autorités de santé) ; la diffusion soutenue de messages de prévention à destination des personnes les plus exposées. Le fait que la maladie a peu concerné les enfants et les femmes, même si certains-es ont été touchés-es, a évidemment joué. Enfin, les modes de transmission de la maladie ont permis une diffusion moindre de celle-ci. Le virus nécessite, en effet, pour sa transmission des contacts étroits et prolongés, peau à peau, avec les lésions cutanées occasionnées par le virus. Le virus n’est pas aussi contagieux que la Covid-19. De plus, la maladie touche surtout des personnes n’ayant jamais été vaccinées contre la variole humaine. En France, une partie conséquente de la population a été vaccinée jusqu’à l’année 84, même si cette vaccination n’était plus obligatoire depuis 1979.

41 % de PVVIH, mais pas plus de formes sévères

À l’instar de ce qui s’est passé avec la Covid-19, la question s’est rapidement posé des conséquences du Monkeypox lorsqu’on vit avec le VIH. Dans un article publié sur le site aidsmap le 31 août, on apprend qu’une proportion élevée de personnes qui ont contracté le Monkeypox vivent avec le VIH (26 % d’après une analyse au Royaume-Uni, 37 % d’après une autre analyse du Centre européen de prévention et contrôle des maladies et 41 % d’après les données du CDC américain). Une récente analyse internationale portant sur plus de 500 personnes infectées par le Monkeypox, publiée dans le New England Journal of Medicine (NEJM), fait également état de 41 % de personnes vivant avec le VIH.

Par ailleurs, parmi les personnes séronégatives qui ont contracté le Monkeypox, on trouve également une grande majorité de personnes sous Prep ou prépeurs-ses (79 % dans l’analyse britannique et 57 % dans l’analyse internationale publiée dans le NEJM). Comment expliquer une telle proportion de PVVIH ? Plusieurs pistes sont évoquées par les experts-es. Tout d’abord, le taux de prévalence du VIH parmi les HSH qui est plus important que dans la population générale. En gardant en tête que plus de 97 % des personnes infectées par le Monkeypox sont des HSH multipartenaires, il n’est donc pas surprenant de retrouver un nombre conséquent de PVVIH et de prépeurs. Par ailleurs, les PVVIH ont plus tendance à se faire dépister et à consulter des professionnels-les de santé spécialisés-es en santé sexuelle et maladies infectieuses que la population générale. D’autres avancent l’hypothèse que le préservatif (dont l’intérêt est cependant très limité pour se protéger du Monkeypox) ne serait pas utilisé de façon systématique chez les personnes sous Tasp et sous Prep multipartenaires. La bonne nouvelle est que les PVVIH qui ont contracté le Monkeypox n’ont pas développé de formes plus sévères que les personnes séronégatives. Dans l’étude internationale publiée dans le NEJM, il apparait que 95 % des PVVIH qui ont contracté le Monkeypox étaient sous traitement VIH efficace avec une charge virale indétectable et un taux moyen de CD4 à 680/mm3.

Mêmes conclusions dans une autre étude espagnole : « Nous n’avons pas observé de différences dans les caractéristiques cliniques, y compris le nombre de lésions ou la période d’incubation, entre les patients séropositifs au VIH et les autres », ont conclu les chercheurs-ses. Les experts-es se veulent donc rassurants-es quant à l’impact du Monkeypox sur la santé des PVVIH sous traitement efficace, mais alertent sur la nécessité de vacciner et soutenir les PVVIH qui n’ont pas accès à un traitement VIH efficace particulièrement dans les pays à revenus faibles ou intermédiaires. Les formes sévères se sont développées chez les PVVIH avec des CD4 à moins de 200/mm3.

Que se passe-t-il en France ?

Une récente publication scientifique permet de dresser un premier bilan des premiers cas français. Elle porte sur une étude française conduite par des équipes de différents services de l’hôpital Bichat Claude-Bernard (AP-HP), de l’Inserm et d’Université Paris Cité. Ces équipes ont étudié les caractéristiques des patients-es infectés-es par le virus du Monkeypox pris-es en charge à l’hôpital Bichat entre le 21 mai et le 5 juillet 2022. L’objectif était de mieux comprendre cette nouvelle épidémie et d’améliorer sa prise en charge. Les résultats ont fait l’objet d’une publication, le 23 août, dans la revue Clinical Microbiology and Infection.

Peu d’hospitalisations

Dans cette étude, toutes les personnes présentant un Monkeypox confirmé par un test PCR positif à l’hôpital Bichat ont été incluses, soit 264 personnes. Parmi les patients-es, 99 % (soit 262 personnes) étaient des hommes dont 95 % (245 hommes) ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) et 42 % (90 personnes) ayant pratiqué le chemsex au cours des trois derniers mois. Parmi les participants-es : 29 % (73 personnes) d’entre eux vivaient avec le VIH et 71 % parmi les autres personnes prenaient la Prep. Seulement 47 % des participants-es (112 personnes) avaient eu un contact connu avec un cas confirmé de variole du singe. Ce contact était de nature sexuelle dans 95 % des cas. Côté symptômes, la majorité des personnes a présenté de la fièvre (68 %) et des adénopathies (69 %) c’est-à-dire l’augmentation du volume des ganglions lymphatiques, surtout à l’aine. Les lésions sur la peau ont principalement affecté les régions génitales (54 %) et les zones autour de l’anus (40 %).

Au total, 17 personnes (6 %) ont été hospitalisées. Les personnes hospitalisées étaient tous des hommes adultes non immunodéprimés, rapportent les chercheurs-ses. Les motifs d'hospitalisation étaient les suivants : cellulites (il s’agit ici d’infections bactériennes de la peau) dans quatre cas et panaris (trois cas) probablement liés à une surinfection bactérienne, atteintes anales et digestives sévères avec douleurs intenses (quatre cas), angine avec dysphagie (gêne à la déglutition) dans quatre cas, et atteintes ophtalmologiques liées au Monkeypox. Une prise en charge chirurgicale a été nécessaire pour quatre personnes dans le cadre de surinfections de la peau.

Pour les chercheurs-ses, cette étude permet de confirmer les spécificités de l’épidémie actuelle, au Nord, par rapport aux épidémies précédentes (celles en Afrique) : elle touche principalement des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, se transmet principalement par contact sexuel, atteint les régions périnéales et anales et peut entraîner des formes sévères notamment surinfections cutanées, atteintes anales et digestives compliquées, etc. « Ces éléments nous permettent de définir des catégories à très haut risque, les plus touchées au sein de la communauté des HSH : utilisateur de Prep, pratiquant du chemsex, patient VIH… », souligne Nathan Peiffer-Smadja, infectiologue, un des coauteurs-rices de l’étude dans une interview au Quotidien du Médecin. « Contrairement aux épidémies précédentes, ce ne sont pas des sujets vulnérables qui ont les formes les plus graves, indique l’infectiologue. Les 17 patients hospitalisés de l’étude étaient immunocompétents et en bonne santé. »

Vaccination Monkeypox et VIH

La vaccination est une des clefs de la baisse de l’épidémie. C’est aussi, en complément des gestes de réduction des risques, le principal outil de prévention. Si elle a connu des débuts chaotiques (peu de créneaux de vaccination disponibles, secret sur le nombre de doses en réserve comme celui de celles mises à disposition…), l’accès s’est beaucoup amélioré. Il est désormais nettement plus facile de se vacciner. Parallèlement, les autorités de santé et des sociétés médicales ont planché sur les critères de vaccination. C’est notamment le cas de la Société française de lutte contre le sida qui a fait des recommandations concernant les PVVIH.

Seuil de CD4 et vaccination à trois doses

En dessous de quel seuil de CD4, les personnes vivant avec le VIH qui souhaitent se faire vacciner contre le Monkeypox doivent-elles bénéficier d’un schéma de vaccination à trois doses ? C’est la question qui a été posée par la Direction générale de la santé (DGS) à la SFLS. Dans un avis du 16 juin 2022, la Haute autorité de santé (HAS), préconisait que le schéma vaccinal des personnes ciblées par cette vaccination préventive comporte trois doses pour les personnes immunodéprimées. La SFLS a planché et a rendu un avis dans le cadre de la « mise en œuvre de la vaccination préventive contre le Monkeypox auprès des personnes exposées ». « Cet avis est rendu dans un contexte urgent et des délais courts. La littérature scientifique comporte peu d’articles dédiés à la question de l’immunogénicité d’un vaccin antivariolique de 3ème génération chez les patients vivant avec le VIH (…) Nous rendons donc cet avis en tenant compte des données publiées tout en raisonnant par analogie et extrapolation des connaissances de l’immunogénicité des vaccins chez les PVVIH ».

Que propose la SFLS ?

« Pour les personnes vivant avec le VIH n’ayant jamais été vaccinées par le vaccin antivariolique de première génération (avant 1980), nous recommandons de réaliser : un schéma standard avec deux doses lorsque le taux de CD4 est supérieur à 200/mm3 ; un schéma à trois doses, lorsque le taux de CD4 est inférieur à 200/mm3. Pour les personnes vivant avec le VIH ayant déjà été vaccinées par le vaccin antivariolique de première génération, nous recommandons de diminuer d’une dose le schéma vaccinal standard : un schéma avec une dose lorsque le taux de CD4 est supérieur à 200/mm3 ; un schéma à deux doses, lorsque le taux de CD4 est inférieur à 200/mm3. Pour les patients-es avec un taux de CD4 < 500/mm3 et en attendant de nouvelles données, nous recommandons que le délai entre la première et la deuxième injection [de 28 jours, ndlr] ne soit pas augmenté, la perte d’immunogénicité pouvant s’avérer importante. Pour les personnes vivant avec le VIH avec un taux de CD4 inférieur à 50/mm3 le bénéfice de la vaccination est peu probable en raison d’une réponse immunitaire probablement insuffisante. La vaccination doit être envisagée au cas par cas selon le risque d’exposition ».

Par ailleurs, dans son avis, la SFLS explique : « Dans tous les cas, il est nécessaire de rappeler que l’efficacité en vie réelle des vaccins antivarioliques contre la variole simienne reste à déterminer plus précisément pour les vaccins de 3ème génération, y compris chez les PVVIH, et qu’un délai, actuellement mal connu, est nécessaire après l’administration du vaccin pour obtenir un niveau de protection optimal ».

Prévention en complément de la vaccination

Du côté des pouvoirs publics, la Direction générale de la Santé (DGS) estime que la vaccination seule ne permettra pas de contrôler l’épidémie actuelle, et que « c’est bien une stratégie de prévention combinée (incluant aussi des changements de comportements) qui doit être poursuivie », selon les mots du Professeur Jérôme Salomon, le directeur général de la Santé. Pour la SFLS : « la vaccination préventive ne peut être la seule réponse à l’épidémie actuelle de variole simienne, et doit s’accompagner : d’une communication sur les modes de transmission ; d’une information sur les signes évocateurs auprès des personnes exposées et des professionnels de santé ; d’une approche globale de réduction des risques d’infection à Monkeypox durant la période active de l’épidémie actuelle, y compris chez les personnes ayant déjà reçue la première injection : réduction du nombre de partenaires sexuels, limitation de l’exposition aux fluides corporels, dont la salive, isolement des personnes infectées ». Par ailleurs, la SFLS estime que la vaccination « est l’occasion de vérifier la connaissance du statut VIH des personnes vaccinées et d’augmenter le niveau de prévention vis-à-vis du VIH (dépistage, Prep) ».

La prévention (les mesures de réduction des risques) est un enjeu fort car la science n’a pas encore toutes les réponses. Par exemple, on sait qu’il y a des personnes infectées par le Monkeypox qui sont asymptomatiques (sans symptômes). « La question que l'on peut poser maintenant est : ces patients asymptomatiques sont-ils contaminants ? » s’interrogeait, il y a quelques semaines, le professeur Yazdan Yazdanpanah, directeur de l'ANRS ǀ MIE. « Nous n'en avons pas la preuve formelle mais, compte tenu des quantités de virus retrouvées, il n'y a pas de raison que ce ne soit pas le cas », poursuivait d’ailleurs l’infectiologue. Il faisait allusion à une étude française (Hôpital Bichat-Claude Bernard, AP-HP) où les chercheurs-es ont proposé de façon systématique un prélèvement anorectal chez les HSH fréquentant une consultation de Prep. Sur une file active de 706 personnes, 40 % avaient au moins une lésion anale, soit 383 personnes, dont 271 avaient une infection par le Monkeypox confirmée. Parmi les 323 personnes sans symptôme, 213 ont accepté de se plier au prélèvement et une charge virale a été détectée chez 13 d'entre eux, soit une prévalence de 6,5 %. Enfin, il est important de savoir que la recommandation actuelle pour les personnes qui ont été infectées par le Monkeypox, est d'utiliser un préservatif pendant huit semaines (c’est douze semaines dans les recommandations en Grande-Bretagne) après la fin de la période de contagiosité (autrement dit après la disparition complète des croûtes sur les lésions sur la peau). En effet, il est possible que le virus soit (encore) présent dans le sperme.

 

Que peut-on faire en matière de prévention ?
Comme toujours en matière de prévention, chacun-e construit sa stratégie personnelle de réduction des risques en fonction de ses possibilités, contraintes et besoins. Différentes possibilités de réduction des risques existent. Le virus est transmissible lors de de contacts physiques rapprochés particulièrement lors d’un rapport sexuel, même avec préservatif. Il est possible d’être infecté-e par contact direct avec une lésion ou une croute de lésion par le toucher, les frottements, par contact sur les muqueuses génitales, anales et la bouche, en particulier par la salive. Autre mode de transmission, le contact indirect avec du linge, des tissus, des vêtements, des objets (sextoys…), des poignées de porte, du mobilier (via les mains, le corps…). Enfin, la contamination par la salive, les postillons, les crachats est possible. Des signes évocateurs de l’infection au Monkeypox peuvent attirer l’attention : fièvre, ganglions, boutons, lésions au niveau de l’anus ou du sexe, douleurs, toux ou « angine ». En cas de symptômes, il est recommandé de contacter un-e médecin ou le 15, et de s’isoler préventivement pendant au moins trois semaines. Il est conseillé de réduire le nombre de partenaires et d’éviter la sexualité en groupe (partouzes), a fortiori dans le noir qui ne permet pas de voir la présence de lésions sur la peau. Comme durant l’épidémie de Covid-19, on se limite sur les french kiss langoureux, et on évite d’utiliser sa salive comme lubrifiant — cette recommandation vaut en tout temps. La vaccination est en moyenne efficace 15 jours après l’injection. Les coordonnées des lieux de vaccination et les modalités de prise de rendez-vous sont disponibles sur les sites internet des agences régionales de santé (ARS) de chacune des régions, ou sur sante.fr.
Des associations de santé ont mis en place des services pour s’informer de l’actualité de l’épidémie, être informé-e des symptômes, des risques, des outils de réductions des risques disponibles. C’est le cas de ce fil Télégram animé par des militants-es de AIDES. De son côté, Seronet publie de nombreuses informations sur le sujet. Par ailleurs, les pouvoirs publics ont mis en place Monkeypox info service, une ligne d’appel pour toute question sur le Monkeypox. Elle est joignable au 0 801 90 80 69 (numéro vert).
En cas de doute, le-la médecin pourra établir un diagnostic à la seule vue, ou procéder à un test PCR, c’est-à-dire un prélèvement sur les lésions. En cas de diagnostic positif, voici ce qui est recommandé pour limiter le risque de transmission et prendre soin de soi et de son entourage. Dans la mesure du possible, prévenir ses partenaires et les personnes avec lesquelles on a pu avoir un contact rapproché. Ils -elles pourront ainsi rester attentif-ves aux signes évocateurs et accéder à une vaccination en priorité pour réduire le risque de développer des symptômes.
Soulager sa douleur avec du paracétamol (la dose maximale recommandée est de 4 g par jour chez l’adulte. Il est important de ne pas la dépasser. Les personnes pesant moins de 50 kg ou qui souffrent d'alcoolisme chronique, de dénutrition, d'insuffisance rénale grave ou d'hépatite virale ne doivent pas dépasser 3 g de paracétamol par jour.). Si celui-ci s’avère insuffisant, des médicaments par voie orale ou des crèmes à appliquer sur les lésions douloureuses peuvent être prescrits. Une recommandation médicale officielle existe en ce sens. Il faut savoir que certains médicaments oraux peuvent entrainer une dépendance aux opioïdes dans certains cas. Ils doivent être pris tels qu’ils ont été prescrits.
La recommandation de santé est de s’isoler 21 jours si l’on est infecté-e. Si l’isolement n’est pas possible ou limité, il faut éviter au maximum d’exposer d’autres personnes au virus. On peut, pour cela, couvrir les boutons ou croutes (qu’il ne faut pas gratter), avec des pansements et éviter autant que possible les contacts. Il est recommandé de bien se laver les mains. Si l’on reçoit des personnes, encore plus si elles sont vulnérables (femmes enceintes, enfants, personnes immunodéprimées parmi lesquelles les personnes vivant avec le VIH, les personnes avec un cancer ou ayant eu une greffe d'organe), il convient d’être encore plus vigilant-e ! L'idéal est de nettoyer les surfaces, les tissus, les poignées de porte et objets avec lesquels on a été en contact. Il est recommandé de s’équiper d’un masque et de gants si on cuisine pour autrui. Attention aux animaux de compagnie qui peuvent être porteurs et transmetteurs du virus et qui peuvent également être infectées par l’être humain. Enfin, même une fois guéri-e, le port du préservatif est conseillé durant huit semaines car il est possible que le virus soit (encore) présent dans le sperme.

 

Vaccination : recos officielles
En juillet dernier, la Haute autorité de santé (HAS) avait recommandé une vaccination préventive contre le Monkeypox pour les « groupes les plus exposés au virus » : HSH, personnes travailleuses du sexe, personnes immunodéprimées, etc. Par ailleurs, dans le cas d'éventuelles tensions d'approvisionnement de vaccin, la HAS évoquait également la possibilité de report de la deuxième dose du schéma vaccinal ; au-delà des 28 jours habituels. Depuis le début du mois de juillet, les chiffres indiquent une diminution constante du nombre de cas d'infections et de la circulation du virus Monkeypox en France, indique la HAS.Que dit la HAS ?Les données disponibles confirment l'amélioration de la réponse immunitaire contre le Monkeypox après la seconde dose de vaccin. La HAS maintient sa recommandation d'administrer la seconde dose dans un délai optimal de 28 à 35 jours après la première dose. Concernant les personnes qui ont déjà été infectées par le Monkeypox, la HAS rappelle que « l'immunité naturelle conférée par l'infection rend inutile leur vaccination. De même, si l'infection est survenue après l'administration de la première dose, l'administration d'une deuxième dose n'est pas nécessaire ».Interrogée sur la vaccination préventive des femmes vivant avec un homme ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), la HAS explique : « Bien que les femmes représentent une faible proportion des personnes infectées, [La HAS, ndlr] recommande que la vaccination en préexposition puisse être proposée notamment aux femmes partenaires occasionnelles ou partageant le même lieu de vie que des personnes à très haut risque d'exposition au virus [HSH et personnes trans rapportant des partenaires sexuels multiples, travailleurs et travailleuses du sexe, professionnels-les de lieux de consommation sexuelle, quel que soit le statut de ces lieux].La HAS confirme que les vaccins de troisième génération Imvanex/Jynneos utilisés contre le Monkeypox conviennent aux personnes immunodéprimées et peuvent être administrés en même temps que les autres vaccins du calendrier vaccinal, y compris les vaccins Covid-19. En cas d'administration non-simultanée, un délai de quatre semaines doit être respecté uniquement avec les vaccins vivants atténués viraux (ROR, varicelle, zona, fièvre jaune).Si des doses de vaccins sont disponibles, il peut néanmoins se produire d’éventuelles tensions d'approvisionnement. Dans ce cas, l'administration de la deuxième dose de vaccin peut être reportée mais devra avoir lieu dès que possible après le 28e jour. Par ailleurs, la HAS considère que l'administration par voie intradermique, qui nécessite une dose de vaccin réduite, peut également être considérée comme une alternative chez les adultes. Elle recommande d'y recourir uniquement pour l'administration de la seconde dose et de réserver cette voie d'administration aux adultes ayant reçu une première dose sous-cutanée et n'ayant pas ou peu présenté de réaction au site d'injection. La voie intradermique n'est toutefois pas recommandée chez certains publics : les personnes immunodéprimées, les femmes enceintes, les enfants, etc.