Mutuelles, complémentaire santé : ça bouge en 2015 !

Publié par Etienne Fouquay le 01.09.2015
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Thérapeutiquemutuellecomplémentaire santéACS

Cette année, plusieurs réformes bouleversent le paysage des complémentaires Santé. Si certaines sont de réelles avancées sociales, d’autres risquent de ne pas avoir les effets escomptés. En outre, les avancées gagnées dans le droit commun rendent caducs les dispositifs spécifiques que AIDES a mis en place. Récapitulatif des changements prenant effet cette année avec Etienne Fouquay, chargé de mission au secteur nouvelles stratégies de Santé de AIDES.

L'aide à la complémentaire santé (ACS) significativement améliorée

L’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS) est un coup de pouce financier, afin de se rattacher à une mutuelle à un prix plus bas. Elle est accordée sur conditions de ressources et son montant varie selon l’âge (de 100 à 550 euros). Elle s’adresse aux personnes ayant des revenus modestes, mais légèrement trop "élevés" pour pouvoir bénéficier de la CMU-C (Couverture maladie universelle – complémentaire, sorte de mutuelle d’Etat gratuite). Le plafond d’attribution de l’ACS se situe au niveau du seuil de pauvreté (973 euros par mois). Elle prend la forme d’une attestation à présenter à l’organisme complémentaire auprès duquel on s’assure.

Le nombre de bénéficiaires de l’ACS, fin 2014, en France, s’établissait à 1,2 million mais cette aide est fort peu connue (seuls 29 % des Français la connaissent contre 90 % pour la CMU-C). Ainsi plus de deux millions de personnes étaient potentiellement éligibles à l’ACS en 2013 (1).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 (PLFSS) améliore significativement l’ACS. Ainsi, depuis le 1er juillet 2015, de nouveaux avantages sont associés à l’ACS. A l’absence de dépassements d’honoraires s’ajoutent désormais :

- Une présélection de mutuelle : jusqu’à présent, le bénéficiaire de l’aide devait choisir parmi les contrats proposés par des centaines de mutuelles, d’institutions de prévoyance ou de compagnies d’assurance existantes. Le gouvernement vient d'améliorer ce dispositif en sélectionnant onze contrats éligibles (2) ;
- Le bénéfice du tiers payant intégral : concrètement, les bénéficiaires de l’aide, dès souscription d’un contrat sélectionné, n’ont plus à faire l’avance des frais lors de leur consultation chez les professionnels de santé ;
- La suppression des franchises médicales et de la participation de 1 euro par consultation.

Même si la suppression des franchises et la généralisation du tiers payant ne concernent pas l'ensemble des citoyens, cette réforme permet aux personnes les plus précaires de lever au moins ces deux barrières d’accès aux soins.

Une complémentaire santé pour tous les salariés : un progrès ?

A compter du 1er janvier 2016, toutes les entreprises seront obligées de souscrire un contrat collectif pour l’ensemble de leurs salariés, qu’elles devront financer au moins à 50 %. Cette nouvelle obligation est issue de l’Accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013, transposé dans la loi du 14 juin 2013, relative à la sécurisation de l’emploi.
Ainsi 400 000 salariés qui ne bénéficiaient d’aucune couverture complémentaire en auront désormais une. C’est un réel progrès pour eux. Quant aux quatre millions de salariés qui étaient couverts par un contrat individuel, ils vont désormais devoir passer sur des contrats collectifs. Il est impossible de dire aujourd’hui quelle sera la qualité de ces contrats : cela dépendra de la volonté de l’employeur et de sa négociation avec les organismes de complémentaire.

Des contrats plus responsables ?

Un décret instituant la réforme des contrats dits "responsables" est entré en vigueur le 1er avril dernier.

En pratique, les complémentaires santé sont obligées de s’inscrire dans le cadre réglementé des contrats  "solidaires et responsables", si elles veulent conserver l’avantage fiscal accordé aux mutuelles sur ces contrats (contribution réduite à 7 % du montant des cotisations, contre 14 % sinon). Pour inciter notamment les professionnels de l'optique et les médecins à limiter leurs tarifs, le texte introduit de nouveaux plafonds de remboursement :
- Remboursement intégral du ticket modérateur, c’est-à-dire de la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement qu’elle effectue.
Exemple : sur une consultation médicale classique dont la base de remboursement Sécu est de 23 euros, la Sécurité sociale rembourse 70 %, soit 16,10 euros (-1 euro au titre de la participation forfaitaire ou franchise) = 15,10 euro. Le ticket modérateur que la mutuelle devra rembourser sera donc de (23 euros – 15,10 euros – 1 euro) = 6,90 euros.
- Forfait journalier hospitalier : désormais la prise en charge sera illimitée, et devra couvrir l’ensemble de la période d’hospitalisation.
- Pour les produits d'optique, un plafond de prise en charge est fixé : entre 470 et 850 euros pour les lunettes, selon la complexité des verres, dont 150 euros maximum pour les montures en contrat individuel, et 100 euros maximum dans les contrats collectifs. Le texte fixe aussi des minima de prise en charge de ces équipements : entre 50 et 200 euros.
- Dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins qui n'adhèrent pas au dispositif du "Contrat d'accès aux soins" (CAS) : la prise en charge de ces dépassements d’honoraires par les mutuelles sera limitée à 125 % du tarif de la Sécurité sociale pour 2015 et 2016. Ce seuil est provisoire, il sera abaissé à 100 % en 2017.

Entré en vigueur en décembre 2013, le CAS permet aux médecins du secteur 2 (c’est-à-dire en honoraires libres) de bénéficier d’un allègement de charges sociales, en contrepartie de leur engagement à limiter leurs dépassements d’honoraires.

Ces changements sont déjà applicables depuis le 1er avril 2015 pour les nouveaux contrats individuels et collectifs facultatifs, conclus ou renouvelés. Pour les contrats conclus avant cette date, ces dispositions s’appliqueront à la prochaine date d’échéance du contrat, s’il est renouvelé. Pour les contrats collectifs et obligatoires conclus avant le 9 août 2014, la mise en conformité devra intervenir au plus tard le 31 décembre 2017.

Si les objectifs affichés au terme de ce décret sont louables, et semblent aller vers un meilleur remboursement pour les assurés, on peut craindre que ce soit l'inverse qui se passe. Notamment parce qu'on peut penser qu'une part importante de praticiens refusera de limiter ses dépassements d'honoraires, et donc sa rémunération. Dès lors, si l'assuré n'a pas la possibilité de consulter un autre médecin adhérant au contrat d'accès aux soins (CAS), il devra subir un reste à charge plus important, du fait d'un remboursement désormais plafonné par sa mutuelle.

On peut également craindre des répercussions sur le montant de la cotisation :

- Soit la mutuelle se conforme à ces nouvelles exigences pour ne pas perdre l'exonération fiscale : la cotisation ne devrait alors pas évoluer au-delà de la révision annuelle des tarifs. Mais certaines garanties seront peut-être plafonnées à un niveau inférieur. Ainsi, pour maintenir un niveau de garantie élevé, l’assuré devra peut-être souscrire à une sorte de "sur-complémentaire santé", pour bénéficier des mêmes remboursements ;
- Soit la mutuelle décide de conserver des niveaux de remboursement plus élevés que ceux qu’imposent les nouvelles règles. Dans ce cas, ses contrats perdront le label "contrat responsable et solidaire" et donc l’avantage fiscal qui leur est accordé. Les mutuelles répercuteront alors probablement cette augmentation sur le montant des cotisations.

En cas d'augmentation injustifiée de vos cotisations, vous disposez d'un motif valable pour résilier votre contrat de mutuelle.

Quelles conséquences pour la Mutuelle de AIDES ?
Depuis qu'elle a été créée, en 2004, cette mutuelle avait pour objectif de faciliter l'accès à une complémentaire santé pour des personnes vivant avec le VIH et/ou une hépatite virale. Ces dernières en sont parfois éloignées car elles ne voient pas toujours l’intérêt d’avoir une couverture complémentaire alors qu’elles bénéficient de l’ALD (remboursement de 100 % des soins liés à leur pathologie). Or beaucoup de frais de santé ne rentrent pas dans le cadre de l’ALD (ex : forfait hospitalier, optique, dentaire, etc.) et le "100% remboursable" n’est en réalité qu’un 85 % réel, comme des études l’ont montré. Ce qui pouvait pousser à renoncer ou à reporter des soins pourtant nécessaires.
20 % de la  cotisation (3) à cette mutuelle étaient pris en charge par l’association permettant de la rendre plus accessible à des personnes aux revenus faibles. Enfin, cette mutuelle avait également un objectif de plaidoyer : en observant la consommation des soins des adhérents, elle permettait de faire un constat assez précis de l’évolution des besoins de santé des personnes alors qu’elles bénéficient d’une prise en charge de qualité.
Mais pourquoi alors en parler au passé ?
Une grande partie des adhérents à cette mutuelle sont bénéficiaires de l'Allocation Adulte Handicapé (AAH) et ont ainsi droit à l'ACS. Avec la réforme détaillée ci-dessus, ces derniers vont désormais devoir se tourner vers un des dix contrats ACS qui leur sont réservés, et retrouver des conditions similaires. De plus, parmi les autres adhérents, certains sont salariés et vont bénéficier d'une mutuelle collective obligatoire à compter du 1er janvier 2016.
AIDES n’a pas vocation à se substituer à l’offre de droit commun lorsque celle-ci est satisfaisante pour les personnes vivant avec le VIH et/ou une hépatite virale. Considérant, grâce à cette réforme, que l’accès à une complémentaire santé est désormais facilité pour les personnes qui en étaient les plus éloignées, AIDES a donc décidé de mettre fin à ce dispositif spécifique. Les personnes déjà  adhérentes pourront le rester, au sein du dispositif suivi par le cabinet Boitet, qui reste un partenaire de l’association, mais aucune nouvelle adhésion n’aura lieu.

(1) : Drees : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, Ministère de la santé.
(2) : La liste des dix contrats éligibles se trouve dans l’arrêté ministériel du 10 avril 2015 ou sur le site officiel dédié à l’ACS.
(3) : Grâce à un Fonds de dotation abondé et géré par le Cabinet Boitet.

 

Commentaires

Portrait de luso

Excellent article !

J'avais sollicité les services de Aides il y a peu à ce sujet, et je vous remercie pour la rapidité de la mise en ligne de l'article.

En somme, il convient de retenir que sont principalement concernées les personnes bénéficiaires de l'AAH (Allocation Adulte Handicapé), relativement nombreuses d'après ce que j'ai pu constater au fil des discussions sur le chat Seronet.

Il demeure cependant une grande question. LAQUELLE choisir parmi les 11 mutuelles proposées par le dispositif de l'État ? LAQUELLE parmi ces 11 serait la plus appropriée aux PVVIH (personnes vivant avec le VIH).

S'il y a une base de fond commune au niveau des garanties, quelques spécificités sont à relever d'une mutuelle à l'autre, certaines favorisent la souscription de la famille, d'autres semblent donner un coup de pouce en cure thermale ou bien prendre en charge des médicaments à faible rendement (ceux que la S.S. rembourse à 15%), etc...

Je remercie à l'avance tous les avis et impressions des uns et des autres à ce sujet. Cordialement.

Vous pouvez accéder à la liste des 11 Mutuelles ici : http://www.cmu.fr/fichier-utilisateur/fichiers/acs/ACS_liste_offres.pdf

Cette liste est proposée par le site suivant, où vous pourrez trouver toutes les infos y compris un comparateur d'offres : www.info-acs.fr

Portrait de Medhi94

"A compter du 1er janvier 2016, toutes les entreprises seront obligées de souscrire un contrat collectif pour l’ensemble de leurs salariés, qu’elles devront financer au moins à 50 %";

Est ce qu'il est prévu une prise en charge identique pour les fonctionnaire?

Portrait de Sophie-seronet

Bonjour,

Cette décision est issue d'un accord national interprofessionnel et s'adresse uniquement au secteur privé, y compris les associations, seuls les particuliers employeurs ne sont pas concernés.

La fonction publique dans son ensemble n'est pas concernée par cet accord.

Bonne journée. Sophie