Précarité et santé : MdM alerte

« Les personnes en situation de précarité sont les premières touchées par la crise du système de santé en France. Les inégalités de santé se creusent et sont renforcées par des accès aux droits et aux soins discriminatoires ». C’est le constat que tire l’association Médecins du Monde de son 22ème rapport annuel de l’Observatoire de l’accès aux droits et aux soins des plus démunis en France, paru jeudi 8 décembre. Près de trois ans après le début de la pandémie de Covid-19, le système de santé en France est plus que jamais en crise, comme on le voit désormais. « Toute la population en subit les conséquences, mais les personnes les plus vulnérables sont confrontées à des obstacles supplémentaires pour accéder aux droits et aux soins », note l’ONG. ET elle n’y va pas de mains mortes dans son analyse : « La crise sanitaire dont nous sortons à peine a révélé l'état de décomposition de notre système de santé, que nous savions déjà exsangue ». Dans ce rapport, Médecins du Monde alerte donc sur les difficultés d'accès aux soins pour les personnes les plus précaires. Pour dresser ce constat, la fondation s'appuie sur les données recueillies auprès des quelque 15 000 patients-es qu'elle a accompagnés-es ou soignés-es durant l'année 2021, marquée par l'épidémie de Covid-19 et la crise de l’hôpital public.

Obstacles financiers et linguistiques

Les hôpitaux et les permanences d’accès aux soins de santé (Pass) sont saturés, affectés par le manque de moyens et de personnel social et médical, déplore Médecins du Monde. « Conséquences ? Les délais de rendez-vous doublent et les patients retardent ou renoncent à leurs soins. Plus d’une personne sur deux reçue en consultation dans un des 14 centres d’accueil, de soins et d’orientation (CASO) de Médecins du Monde (MdM) a un retard de recours aux soins ». Et l’ONG d’expliquer que « les obstacles sont aussi financiers et linguistiques (…) 97 % des personnes reçues par MdM vivent en dessous du seuil de pauvreté monétaire [Indice Insee fixé à 60 % du niveau de vie médian, ndlr]. Et sur les personnes déclarant avoir renoncé à des soins, plus de 80 % le font pour des raisons financières. Dans l’incapacité de payer, elles ne retournent pas à l’hôpital ou reportent leurs soins, aggravant donc leur état de santé. De plus, un tiers des demandeurs d’asile reçus à MdM mentionne la langue comme une barrière d’accès aux soins, mais aussi aux droits, faute d’accès à de l’interprétariat professionnel et à un système de santé inclusif ».

Huit personnes sur dix éligibles à la couverture maladie n’en n’ont pas

Aide médicale d’État (AME), protection universelle maladie (Puma), complémentaire santé solidaire (C2S)… Les dispositifs de couverture maladie sont multiples et complexes, rappelle MdM. « Antichambres du système de soins, ces droits en santé ne sont que peu connus du grand public, et encore moins par les plus précaires », note l’ONG, qui constate que parmi les personnes reçues en CASO éligibles à une couverture maladie, 8 personnes sur 10 n’en ont pas.

« L’absence de volonté politique de favoriser un accès aux soins et aux droits pour toutes et tous, et, ce, peu importe le statut, le genre ou la situation économique, conduit à des renoncements et des retards de recours aux soins qui s’avèrent coûteux d’un point de vue humain et économique », déplore la Dre Florence Rigal, présidente de Médecins du Monde, dans un communiqué qui accompagne la sortie du rapport. « Médecins du Monde demande la mise en place d’une couverture maladie universelle et effective pour toutes et tous, en métropole et outre-mer », explique Florence Rigal. « Il faut fusionner l’AME et la Puma et supprimer les délais de carence comme celui de trois mois auxquels sont soumis les demandeurs d’asile depuis la réforme de 2019 », détaille-t-elle.

« Comment soigner les plus précaires alors que tout notre système de santé est malade ? Pour ne pas créer un système à deux vitesses qui alimente la stigmatisation, les hôpitaux publics et les Pass doivent être financés à la hauteur des besoins sur les différents territoires. L’État doit permettre un accès aux soins à toutes et tous, et ce quel que soit le statut des personnes. Ne l’oublions pas, la santé est un bien commun essentiel », avance l’association.

Plus de la moitié des personnes prises en charge en situation irrégulière

Au total, 15 355 personnes ont été prises en charge dans les centres d'accueil, de soins et d'orientation (Caso) de MdM soit 1 000 personnes de plus qu’en 2020. Parmi elles, 97 % sont de nationalité étrangère et plus de la moitié (53 %) sont en situation irrégulière. Il s'agit majoritairement d'hommes (68 %) jeunes (51 % ont entre 18 et 34 ans). D'après les conclusions des médecins, 40 % nécessitent une prise en charge urgente. Pour ces personnes, la quête d'un toit et de nourriture passe avant la santé. Seuls 8 % des personnes reçues par Médecins du Monde en 2021 dans ses Caso déclarent occuper un logement pérenne. Les autres sont hébergés-es (61,4 %) ou sans domicile (21,5 %). La quasi-totalité (96 %) vit sous le seuil de pauvreté (1 102 euros net mensuels en 2019, selon l’Insee), et parmi elles, 40 % sont sans ressource.

« Quand ils tentent de se soigner, de nombreuses barrières, linguistiques et administratives, se dressent devant les patients précaires. Dans ce contexte, la mise en place du pass sanitaire obligatoire leur a fermé les portes des hôpitaux et des centres de santé, note l’ONG. Or, ce sont les lieux les plus accessibles pour les plus démunis. Faute d'accès, beaucoup renoncent à se soigner. Cette précarité a des conséquences sur la santé : les pathologies les plus fréquentes relevées sont digestives, ostéoarticulaires [qui concernent à la fois les os et les articulations., ndlr] et dermatologiques. Près de six patients sur dix reçus souffrent d'une pathologie chronique ».

Les droits des demandeurs-ses d'asile peu respectés

MdM s'inquiète également du non-respect des droits des demandeurs-ses d'asile. Légalement, durant l'examen de leur demande, ils et elles sont censés-es bénéficier de « conditions matérielles d'accueil » qui « visent à garantir un niveau de vie digne », selon la directive européenne Accueil. Notamment, une domiciliation, un hébergement et une allocation pour demandeur-se d'asile durant toute la procédure d'examen de leur dossier. Parmi ces réfugiés-es, deux sur cinq sont sans domicile, ce qui entraîne un retard dans leur parcours de soins, note l’Observatoire. Même constat concernant les mineurs-es : 87,2 % des moins de 18 ans auscultés-es par Médecins du Monde en 2021 n'avaient pas accès aux remboursements de soins ou de médicaments, alors que légalement, c'est leur droit. En cause : les difficultés administratives et la méconnaissance des structures, selon la fondation.

Covid-19, sida… Les plus précaires en grande difficulté

La pandémie de Covid-19 a également mis en exergue les inégalités d'accès à la vaccination. Dans l'Hexagone, près de 75 % des personnes en situation de précarité ont reçu au moins une dose de vaccin contre le Sars-Cov-2, contre 89,3 % de la population générale, dénonce l’Observatoire. « Et 72,7% d'entre elles une vaccination complète contre 87,3 % de la population générale », rappelle Médecins du Monde, citant Santé publique France. « Des taux de vaccinations inférieurs à ceux des Français, mais néanmoins supérieurs à certaines régions : 35 % des habitants de Seine-Saint-Denis et de Corse n'ont pas de schéma vaccinal complet, rappelait récemment Le Point. En outre-mer, « la proportion est encore plus importante », puisque « 54 % des résidents à Mayotte ne sont pas vaccinés, 63 % en Martinique ou encore 64 % en Guadeloupe ». Outre la Covid-19, l'accès aux soins et aux dépistages des maladies sexuellement transmissibles est particulièrement difficile pour les personnes en situation de précarité. Parmi celles qui ont été prises en charge par Médecins du Monde : « près de 75 % ne connaissent pas leur statut sérologique pour le VIH. Idem pour l'hépatite B (83 %) et l'hépatite C (un peu moins de 78 %) ». Les besoins médicaux de ces publics sont pourtant importants, souligne le Quotidien du Médecin. Les pathologies les plus fréquentes relevées sont digestives (23 %), ostéoarticulaires (près de 21 %), dermatologiques (15 %), respiratoires (près de 15 %) ou psychologiques (9 %). Près de six patients-es sur 10 reçus-es souffrent d’une pathologie chronique, souvent aggravée par les conditions de vie. Et, près de deux patients-es ayant une pathologie chronique sur cinq n’avaient pas de suivi et/ou de traitement.

Des inégalités accrues par la crise de l'hôpital

MdM s'inquiète de la situation à l'hôpital. Déjà difficile avant la pandémie, elle ne cesse de s'aggraver. Sans donner de chiffres, elle relève que « dans certains hôpitaux, le service des urgences saturé refuse parfois de prendre en charge des patients sans droits, crée une dette hospitalière ou encore ne mènent pas à terme l'acte de soins (ordonnance sans délivrance de traitements) ». Or, souligne Médecins du monde, « pour les publics en grande précarité les services des urgences constituent un ultime recours ». MdM pointe également des exemples particuliers comme celui de Nantes, où « le service de gynécologie obstétrique suit les femmes enceintes en précarité seulement à partir du cinquième mois de grossesse. En sous-effectif, le service ferme régulièrement l'entrée à de nouvelles patientes. ». Or là encore, « les patientes en grande précarité n'ont d'autres alternatives que le suivi de grossesse hospitalier ». Et cette situation pourrait s’aggraver, au vu de la situation des maternités, cette année.

La mise en place du forfait patients urgences

Le forfait « patient urgences » institué en janvier 2022 prévoit un tarif unique de 19,61 euros par passage aux urgences non suivi d'hospitalisation et non remboursé pour les personnes qui ne disposent pas de complémentaire santé. « Ce forfait risque fortement d'augmenter les inégalités en impactant des publics sans droits ou avec des droits au rabais, déjà éloignés des soins », pointe l’Observatoire. « C'est le cas des trois millions de personnes sans complémentaire santé, pourtant particulièrement fragiles et vulnérables (chômeurs, retraités, petits indépendants notamment) ».  « Il est encore difficile d'avoir du recul sur la mise en œuvre réelle de cette mesure (…) Toutefois, elle produit déjà des effets d'autocensure de publics marginalisés, craignant d'avoir à payer, et renonçant ou retardant donc leur venue à l'hôpital », indique l’Observatoire.

MdM : des données sur 2021
En 2021, les 14 centres d’accueil, de soins et d’orientation ou centres d’accueil, d’orientation et d’accompagnement (CASO et CAOA) ont reçu au total 15 355 personnes ; 97 % sont de nationalité étrangère et 97 % déclarent vivre sous le seuil de pauvreté monétaire. En 2021, Médecins du Monde a assuré 15 050 consultations médicales dans ces centres de soins fixes, 12 903 consultations sociales, 4 316 consultations paramédicales et de prévention et 1 520 consultations dentaires.