Prep en ville : la HAS dit oui !

Publié par Fred-seronet le 29.04.2021
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SexualitéPrEP

Un pas en avant, un pas en arrière, un pas en avant… et chaque semaine un nouveau rebondissement ! La primo-prescription de la Prep par tout médecin de ville permettrait de donner, enfin, un accès plus large à cet outil de prévention mais ne cesse d’être repoussée. Le 28 avril, cette mesure était approuvée par la Haute autorité de santé (HAS) mais toujours pas applicable. Explications.

Précédemment dans la série « Prep en ville »

Résumé des épisodes précédents. Prévue pour mars 2020, la primo-prescription de la Prep par les médecins généralistes a finalement été annoncée le 1er décembre 2020 par le ministre de la Santé, Olivier Véran. Il ne manquait plus qu’une formalité administrative, plusieurs fois différée, la validation du décret d’application par le Conseil d’État et puis, coup de théâtre, le 26 janvier dernier, le décret est retoqué en Conseil d’État. Une décision liée à des points juridiques non anticipés par le ministère des Solidarités et de la Santé. Depuis ce raté, les associations de lutte contre le VIH et la Société française de lutte contre le sida (SFLS), au premier chef, travaillent ensemble pour permettre une application rapide de la primo-prescription de la Prep en ville. La piste qui a été retenue s'inspire de ce qui a été fait en 2019 pour permettre aux médecins généralistes d’initier des traitements AAD (antiviraux à action directe) auprès de leurs patients-es vivant avec une hépatite C ; les cas complexes étant du ressort des services d’hépatologie. « La HAS a été saisie par la DGS, le 3 mars dernier. Elle a été chargée de rédiger un document, dans la série des Réponses rapides dans le cadre de l'urgence sanitaire liée à la Covid-19 avec une deadline au 15 avril », expliquait Pascal Pugliese. Une semaine plus tard, le 21 avril, nouveau coup de théâtre ! À quelques jours de sa publication, la direction générale de la Santé a, en effet, annoncé que le texte [sur lequel elle devait travailler en remplacement du décret rejeté, ndlr] ne pourrait être appliqué en l’état. « Une décision complémentaire de l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) non anticipée par la DGS est nécessaire et celle-ci n’arriverait pas avant de longues semaines », explique AIDES dans un communiqué. C’est une « situation incompréhensible et intenable qui fait suite à une bien trop longue série d’échecs successifs sur ce dossier de santé publique pourtant primordial », déplore l’association. L’épisode du décret retoqué par le Conseil d’État en janvier 2021 « n’aura pas suffi à tirer des leçons », ironise AIDES qui « dénonce aujourd’hui un manque flagrant de volonté politique sur la prévention diversifiée. Combien de nouvelles contaminations au VIH faudra-t-il pour prouver l’utilité de la Prep ? » Conséquence : « L’autorisation de la primo-prescription de la Prep par les médecins de ville est donc, à nouveau, reportée et aucune date n’a été précisée ». Et AIDES d’expliquer : « Alors même que la DGS estime entre 1 000 à 2 400 le nombre de contaminations annuelles évitées grâce à la Prep, les pouvoirs publics ne semblent toujours pas prendre la mesure de l’urgence de la mise à disposition de cet outil efficace à 100 % contre le VIH. Un flou qui fait le jeu de l’épidémie à VIH-sida ».

La HAS est favorable

Une semaine plus tard, mercredi 28 avril, nouveau rebondissement, la HAS fait savoir qu’elle est favorable à la prescription de la Prep en ville pendant l’urgence liée à la crise sanitaire. « La première prescription de la prophylaxie pré-exposition au VIH (Prep) était jusqu’à présent effectuée uniquement par un médecin expérimenté au sein des hôpitaux ou des Cegidd (centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic). La crise sanitaire et ses conséquences constituant un frein aux consultations dans ces lieux, la HAS recommande aujourd’hui la possibilité de primo-prescription et de suivi des patients ayant recours à la Prep par tout médecin, notamment en ville » annonce la HAS dans un communiqué. La HAS recommande que tout médecin intéressé par la prévention du VIH, puisse prescrire initialement et renouveler la Prep : en ville, en Cegidd, en centre de santé, à l’hôpital, en établissement social ou médico-social, etc. » Pour guider les médecins dans cette prescription, la HAS a rassemblé au sein d’un même document toutes les informations nécessaires à un bon usage de la Prep  : conditions de prescription, contre-indications, effets indésirables, etc.

Nouvelles recommandations

La HAS a également validé de nouvelles recommandations qui s'appuient sur la déclaration de position proposée par la SFLS, la SPILF et un groupe d’experts-es dont AIDES. Parmi les nouveautés :

  • l'identification des personnes exposées au VIH, pour lesquelles la Prep est adaptée, nécessite une approche individualisée qui tient compte des expositions passées et futures. Toute demande du-de la patient-e sera discutée avec le médecin, quel que soit le niveau d’exposition identifié ;
  • les modalités d’initiation et de suivi de la Prep sont simplifiées, pour permettre un démarrage rapide si l’indication est posée tout en garantissant la sécurité de la prescription ;
  • les indications de la Prep sont élargies et tiennent compte de l’exposition au VIH à un niveau populationnel, relationnel et individuel. La demande exprimée pour des motifs d’amélioration de la qualité de vie sexuelle doit être entendue ;
  • les schémas d’administration sont harmonisés avec les recommandations  internationales pour les femmes cisgenres (schéma continu avec un délai de sept jours avant le premier rapport sexuel à protéger pour que la Prep soit considérée comme efficace) ;
  • le schéma continu chez les hommes cisgenres peut débuter par une dose de charge de deux comprimés comme le schéma « à la demande », permettant d’être efficace dès le premier jour ;
  • Le schéma discontinu ou « à la demande » est validé chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et peut être proposé également aux hommes hétérosexuels si le schéma continu recommandé n’est pas accepté ;
  • la possibilité de faire son suivi Prep en téléconsultation et même en initiation si pas d’autre possibilité.

En attente de l’ANSM

La HAS précise dans son communiqué que la primo-prescription de la Prep par tout médecin ne sera effective qu’à compter des modifications par l’ANSM des conditions de prescription et de délivrance des médicaments concernés. AIDES réagit sur Twitter avec ironie : pourquoi l’avis favorable de la HAS sur la primo prescription de la Prep en ville ne nous fait pas sauter de joie ? Parce que ce pas ne suffit pas à rendre ENFIN effectif cette nouvelle étape dans le déploiement essentiel de la Prep ! »

En complément, la HAS recommande aux médecins de suivre une formation à distance ou une formation médicale continue et de s’appuyer sur les réseaux de santé expérimentés dans cette prise en charge. La SFLS rebondit sur cette recommandation et annonce sur Twitter que la plateforme de e-learning conçue par la SFLS en partenariat avec des associations de terrain comme AIDES est prête pour accompagner les médecins de ville à se former et s’informer sur la Prep. « Pour être accompagné dans sa prescription, le médecin est incité à suivre une formation ouverte à distance comme FormaPrep. Cette formation co-construite avec experts, médecins généralistes et usagers est en accès libre » déclare la Société française de lutte contre le sida. Il n’y plus qu’à espérer que l’épisode final de ce feuilleton interminable arrive vite avec une décision favorable de l’ANSM pour que les personnes les plus exposées au VIH puissent bénéficier au plus vite de la Prep.