Rapport d’experts VIH : le point sur les recommandations françaises 2013

Publié par Renaud Persiaux et Marianne l'Hénaff le 24.09.2013
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Quelles sont les principales recommandations du rapport d’experts 2013 sur la prise en charge des personnes vivant avec le VIH en France ? Renaud Persiaux (AIDES) et Marianne L’Hénaff (ARCAT) qui étaient les deux représentants associatifs au groupe central désignés par le collectif interassociatif TRT-5, font le point pour Seronet. Ils donnent aussi leur avis militant et personnel sur cette mouture 2013.

Traitement universel : il est désormais recommandé de proposer le traitement antirétroviral à toutes les personnes vivant avec le VIH quel que soit le taux de CD4, à la fois pour des raisons de santé individuelle et de prévention de la transmission du virus. En primo-infection, il faut, de plus, mettre en place le traitement très rapidement.

Choix du traitement : Les options recommandées pour l'initiation d'un premier traitement antirétroviral

A : Choix à privilégier (présentation sans ordre préférentiel)
● La combinaison Truvada + Sustiva, (aussi disponible en un comprimé par jour, Atripla) ;
● La combinaison Truvada + Edurant, (aussi disponible en un comprimé par jour, Eviplera) ;
● L’association Kivexa + Sustiva (2 comprimés en une prise par jour) ;
● L’association Truvada + Reyataz/Norvir (3 comprimés en une prise par jour) ;
● L’association Truvada + Prezista/Norvir (3 comprimés en une prise par jour) ;
● L’association Kivexa + Reyataz/Norvir (3 comprimés en une prise par jour).

B : Autres choix possibles (présentation sans ordre préférentiel)
● L’association Kivexa + Edurant (2 comprimés en une prise par jour) ;
● L’association Truvada + Viramune à libération prolongé (LP) (2 comprimés en une prise par jour) ;
● L’association Truvada + Kaletra  (5 comprimés par jour en deux prises ou en une prise par jour si supporté au niveau intestinal) ;
● L’association Kivexa + Kaletra (5 comprimés par jour en deux prises ou en une prise par jour si supporté au niveau intestinal) ;
● L’association Kivexa + Prezista/Norvir (3 comprimés en une prise par jour) ;
● L’association Truvada + Isentress (3 comprimés en deux prises par jour) ;
● L’association Kivexa + Isentress (3 comprimés en deux prises par jour).

Toutes ces combinaisons sont assorties de précautions, de critères à respecter pour adapter le choix du premier traitement à la situation individuelle de chacun (la charge virale, le taux de CD4, l’état des reins et du foie, la présence ou non d’une hépatite B et/ou C, les facteurs de risques cardio-vasculaires, le mode de vie, certains examens génétiques, le désir d’enfant, etc.).

Dans le choix des traitements recommandés à privilégier, le coût a, par ailleurs, été pris en compte, conduisant à l’exclusion de certaines molécules jugées trop chères, malgré leur profil de tolérance aussi favorable que d’autres.

Antirétroviraux génériques : Alors que les médicaments génériques arrivent en 2013 avec d’intéressantes perspectives de réduction des coûts, les associations souhaitaient recommander que le médecin prenne l’avis de la personne avant de "casser" un comprimé à dose fixe ("combo") en ses composants séparés. Au final, il est écrit : "Si pour certaines personnes le maintien d’une forme combinée en un comprimé doit être privilégié, le remplacement d’une forme combinée fixe par les génériques de ses composants dans un objectif de réduction de coût est possible".

Traitement comme prévention (TasP) : les médecins doivent désormais en parler systématiquement à leurs patients, en raison des bénéfices apportés en termes de qualité de vie et d’observance au traitement. Le TRT-5 a insisté sur l’importance de détailler les conditions permettant une sécurité maximale (celles de l’avis suisse de 2008) : une charge virale indétectable (moins de 50 copies/ml) depuis au moins six mois, une bonne observance, l’absence d’IST (ou d’inflammation génitale) d’où leur dépistage régulier. Pour les rapports hétérosexuels, le risque est inférieur à 1/10 000. Même si le niveau d’information est mal connu, les experts considèrent que le TasP fonctionne "probablement" pour les rapports anaux. La procréation naturelle, dans le cadre du TasP, est désormais considérée comme une alternative à l’aide médicale à la procréation (AMP), présentée avant celle-ci dans le chapitre.

Prep : en février 2012, le groupe d’experts avait émis des recommandations pour que la Prep (prophylaxie pré-exposition) puisse être prescrite aux hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes qui souhaitent recourir à cette stratégie en raison de conduites à risque élevé d’acquisition du VIH. Et cela en l’accompagnant au mieux, pour que la Prep soit utilisée dans des conditions optimales, et afin d’éviter le développement de résistances aux antirétroviraux. En 2013, le rapport d’experts recommande de plus d’engager des programmes pilotes de Prep, qui s’adresseraient à des personnes très exposées au VIH ou n’arrivant pas à faire usage des moyens de prévention classiques (préservatifs...). Le rapport demande à ce que la Prep soit inscrite dans une logique de prévention combinée (préservatifs, réduction des risques…), et que les projets soient réalisés en partenariat très étroit entre les mondes médicaux et associatifs.

Messages de prévention : ils doivent être "clairs et adaptés aux différentes populations, renouvelés régulièrement pour faciliter l’adoption par les individus des méthodes correspondant le mieux à leur situation". "La prévention en direction des HSH [hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes] reste donc une priorité et une urgence". "L’ensemble des stratégies doivent pouvoir être mobilisées : du traitement post exposition (TPE) pour un accident de préservatif à l’utilisation de la Prep pour des populations très exposées et n’arrivant pas à faire systématiquement usage des moyens de prévention classiques".

Dépistage : le groupe recommande de mettre l’accent sur le dépistage ciblé auprès des populations les plus touchées (notamment HSH, migrants d’Afrique subsaharienne) en y associant au besoin un dépistage des hépatites. Et de réajuster le dépistage généralisé trop difficile à mettre en place, au profit d’un dépistage large (médecins généralistes et spécialistes lors d’un recours aux soins de personnes sans test récent). Exception faite de la Guyane, où il importe de mener un programme de dépistage généralisé pour atteindre toutes les populations notamment les immigrés des centres urbains et les habitants des territoires isolés. De plus, il faut se "préparer à l’arrivée sur le marché" des autotests et "évaluer leur utilisation et leur impact". Enfin, le groupe recommande (à nouveau) de fusionner les CDAG (centres de dépistages anonymes et gratuits) et les CIDDIST (centres d'information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles) en redéfinissant leurs missions. Grande nouveauté : la recommandation de basculer vers un dispositif non anonyme afin de faciliter l’entrée vers le soin des personnes dépistées séropositives (l’anonymat restera possible pour ceux qui le souhaitent).

Dispositif d’annonce de la séropositivité : un paragraphe pratique a été rédigé sur le dispositif d’annonce de la séropositivité en milieu associatif, en insistant sur l’importance de l’écoute et des conseils en prévention, du lien vers le soin, et de l’orientation au besoin vers des groupes d’auto-support.

Offre de santé sexuelle : le groupe d’experts recommande aux pouvoirs publics, de soutenir les actions visant à mettre en place une offre de santé sexuelle, intégrée et coordonnée, dans une approche de santé globale et de promotion de la santé.

ATU (autorisations temporaires d’utilisation) : il est recommandé de permettre l’accès des personnes co-infectées VIH-VHC aux nouveaux traitements anti-VHC, au moyen notamment d’ATU nominatives et de cohorte, et de favoriser leur inclusion dans des cohortes observationnelles.

Lutte contre la sérophobie : il est recommandé (notamment à la demande de AIDES) d’introduire dans le code pénal, une circonstance aggravante "à raison de l’état de santé", dont le VIH, pour toutes les atteintes physiques et verbales. Il est également recommandé de renouveler la communication et la diffusion de l’information sur le VIH pour modifier le regard porté sur les personnes, en informant notamment sur l’intérêt préventif du traitement.

Trans : le groupe appelle à la mise en œuvre des recommandations du rapport 2011 de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), en particulier pour sensibiliser les professionnels de santé, lutter contre la transphobie, améliorer et simplifier le changement d’état civil, et développer des campagnes de prévention et de soutien spécifiques.

Etrangers : il faut garantir l’accès aux soins et aux droits des personnes vivant avec le VIH étrangères en situation irrégulière au regard du droit au séjour, et généraliser le recours à l’interprétariat professionnel. Le groupe appelle à mettre en œuvre "sans délai" les recommandations de la Conférence nationale sur la pauvreté de janvier 2013.

Accès au crédit : il importe d’améliorer l’accès au crédit des personnes vivant avec le VIH, en faisant prendre en compte par les assureurs l’augmentation de leur espérance de vie (convention AERAS).

Travail du sexe : mettre en œuvre sans délai des recommandations de l’avis du Conseil national du sida (2010) et de l’Inspection générale des affaires sociales (2012), portant en particulier sur le recueil de données concernant le travail du sexe et la consolidation du rôle privilégié des associations de santé et leurs partenaires communautaires.

COREVIH : la volonté est de placer davantage les COREVIH (Coordination régionale de la lutte contre le VIH) au service de la mise en œuvre du Plan national VIH et IST et des recommandations d’experts, de mieux évaluer leur l’activité (et l’emploi des budgets) et d’une meilleure intégration dans les politiques régionales de santé publique. En outre, les recommandations cadrent la réflexion sur l’extension des missions des COREVIH vers les hépatites, la santé sexuelle et le parcours de santé des personnes vivant avec le VIH.

Rôle des associations : le groupe d’experts recommande aux pouvoirs publics, de garantir un cadre favorisant la pérennité de leurs actions aux associations réalisant un accompagnement pluridisciplinaire, avec une composante d’auto-support et de convivialité et prenant compte la diversité des besoins et des publics. Le rôle central des associations dans le parcours de santé est souligné, en particulier auprès des populations les plus précaires et les plus éloignées du soin.

Usage de drogues : il convient de promouvoir les méthodes de réduction des risques liés à l’usage de drogues intraveineuses (usage de matériel stérile) dans les lieux de privation de liberté, en prenant en compte les risques de transmission des hépatites. Afin de compléter le dispositif, l’implantation de salles de consommation doit être envisagée dans les sites où vivent les publics les plus marginalisés.

L’avis de Marianne L’Hénaff

A titre personnel, je trouve qu’il y a beaucoup d’aspects positifs dans cette participation au rapport d’experts. Nos demandes, nos avis sont toujours écoutés, pas forcément acceptés ou pas entièrement, mais ils sont pris en considération. Je pense que certaines demandes associatives ne sont pas toujours très raisonnables, ou pas encore étayées par des études, et elles manquent souvent de concertation, et il est logique que ça ne passe pas… Ce n’est pas un rapport associatif, et d’ailleurs, si les associations faisaient un rapport, je me demande comment les médecins seraient écoutés.

Lors des réunions, les médecins se voient aussi refuser ou pondérer des démarches innovantes par manque de preuves ou de moyens humains, par exemple des dépistages plus généralisés de certains cancers, jugés infaisables et/ou trop coûteux. Cela permet de relativiser les refus ou amputations de nos propres demandes…

En revanche, il est le plus souvent possible de faire ajouter "une petite touche associative", de part notre vécu intime de la maladie et notre expérience basée sur le ressenti de beaucoup d’autres patients, que nous voyons et entendons. Négocier quelques petites phrases aux bons endroits me parait aussi important que les grandes demandes.

Sur le TasP, il est vrai que l’avis médical n’est pas toujours très clair selon les chapitres, mais cela reflète bien les incertitudes de certains médecins, qui ont du mal à y croire viscéralement tout en y croyant en théorie... Ce "flottement" est également partagé par beaucoup de personnes vivant avec le VIH, qui ont du mal à faire totalement confiance au TasP et encore plus par leurs partenaires séronégatifs. Il faudra beaucoup de temps pour effacer cette peur de contaminer et son spectre. Mais l’idée chemine, à chaque rapport d’experts, elle prend de l’ampleur et même si elle est présentée ou ressentie de façon un peu différente selon les chapitres, cela permet aux médecins, infirmier/es, associatifs et personnes vivant avec le VIH de réfléchir et de se faire leur propre avis sur le TasP, ses conditions à respecter, ses évolutions et ses limites.

Pour ce nouveau rapport, les experts dirigeant les chapitres ont été renouvelés et les chapitres souvent entièrement réécrits, et non plus seulement actualisés, d’où la somme de travail. La plupart des chapitres décrivent les complications ou pathologies éventuelles et détaillent très concrètement le suivi à effectuer, les examens à réaliser et comment traiter les complications, comme par exemple le sevrage du tabac, le suivi rénal et cardio-vasculaire du chapitre "Suivi" ou encore qui, quand et comment traiter les hépatites virales selon leur évolution dans le chapitre "Co-infections". Cet aspect concret et très pratico-pratique sera très utile pour le suivi des patients, dont une partie peut être réalisée par nos médecins traitants s’ils sont volontaires pour une prise en charge partagée avec les spécialistes.

En ce qui concerne ma participation au rapport, je la vois comme un travail d’équipe et j’en accepte les conditions, les bonnes (être écoutée, consultée, etc.) aussi bien que les "mauvaises" (des heures et des heures de réunions, de relecture, des demandes gentiment refusées car trop tôt, pas le bon endroit, manque de données, etc.). L’ambiance était très bonne, le travail parfois dur, mais passionnant et gratifiant, et je garde l’impression positive que nous avons pu faire avancer la prise en charge des personnes vivant avec le VIH et les hépatites, aussi bien pour les médecins que pour les patients.

L’avis de Renaud Persiaux

Pour cette édition 2013 très attendue, le groupe central d’experts a été largement renouvelé, à commencer par son président. C’est un véritable exploit que d’avoir réussi à diriger et rédiger ce nouveau rapport en quelques mois et avec très peu de moyens (ce travail est bénévole, fait souvent le soir et le week-end). On ne peut que saluer l'important travail effectué et les nombreuses avancées que comporte ce rapport 2013. Mais peut-être aurait on pu aller plus loin sur les aspects d'organisation des soins et de conditons de vie (Renaud Persiaux co-dirigeait le chapitre sur les conditions de vie).  Les membres désignés au groupe central sont avant tout des experts de la médecine, et le texte s’en ressent un peu sur ces deux aspects. Certaines des propositions des deux groupes de travail n’ont peut-être pas été suffisamment discutées (faute de temps, mais aussi d’experts des ces domaines au sein du groupe central) et n'ont donc tout simplement pas été retenues. C’est regrettable car il s’agit d’aspects tout aussi cruciaux de la qualité de la prise en charge que les recommandations purement médicales, qui conditionnent la concrétisation de celles-ci sur le terrain.

Par exemple, en matière de prise en charge en ville et organisation des soins, la réflexion autour de la notion de parcours de soin est un premier pas, mais sans doute aurait-il fallu plus de recommandations permettant et suscitant des prises en charge innovantes et adaptées. Je regrette d’ailleurs que la demande inter-associative d’un chapitre dédié aux départements français d’Amérique (DFA) n’ait pu aboutir.

Un autre regret est un discours qui, malgré des avancées certaines, reste parfois peu clair sur la question de traitement comme prévention (TasP). Bien que soulignant que le risque de transmission est inférieur à 1/10 000 pour les rapports vaginaux, le texte insiste parfois sur les incertitudes concernant ce niveau de risque résiduel, en semblant oublier que le risque zéro n’existe jamais en prévention, y compris avec le préservatif, et en prenant peu en compte l’essai clinique randomisé (HPTN 052) qui a montré la sûreté du TasP. Dans leur avis de janvier 2013, les experts anglais disaient clairement qu’en respectant les critères suisses, le TasP pouvait être une méthode aussi efficace que le préservatif, chez les gays comme chez les hétéros. Voilà un message parlant. C’est d’autant plus dommageable qu’est, par ailleurs, soulignée l’importance d’utiliser le TasP comme un levier contre le rejet et l’exclusion des séropositifs (sérophobie).

De même pour la Prep : recommander des programmes pilotes est positif, mais les recommandations pratiques du rapport 2012 sur le sujet ne sont ni reprises, ni actualisées, et il faut souhaiter qu’elles soient largement lues, et se concrétisent.

Autre exemple, les effets de l’infection par le VIH et des antirétroviraux (notamment les plus anciens) sur les complications de santé des personnes vivant avec le VIH ne figurent plus parmi les points forts, mais sont englobées dans le concept de "facteurs de risques" qui recouvre aussi le mode de vie. En cas de risque cardio-vasculaire, la recommandation est d’abord d’améliorer l’hygiène de vie, puis de changer les ARV à risques cardio-vasculaires, alors que nous souhaitions la simultanéité. Il y a un risque de culpabilisation des personnes et un oubli des effets du virus et des traitements.

Enfin, le cannabis thérapeutique n’apparait à aucun endroit, alors que le gouvernement vient de publier un décret d’application d’une directive européenne datant de 2001 qui autorise l’agence du médicament à délivrer des autorisations de mise sur le marché. De même, ne figure pas la possibilité du prélèvement coopératif (possibilité pour des personnes de participer activement aux prises de sang, utile pour les personnes au capital veineux dégradé) alors qu’aucun texte légal ne s’y oppose. Plus globalement, les recommandations sont assez faibles en termes de réduction des risques concernant l’usage de drogues.

Si nos deux voix associatives ne sont que deux voix parmi les 23 du groupe central, le bilan de cette participation est très positive, avec une ambiance très respecteuse et constructive malgré des différences de points de vue. Ce rapport, qui redisons-le, compte de nombreuses avancées, est un élément essentiel de la qualité de la prise en charge en France. Il sera nécessaire de le reconduire dans deux ans.

Commentaires

Portrait de Muffin64

Mon avis de non expert : je suis un peu stupéfait comme Renaud Persiaud de la recommandation de privilégier quand même un médicament lors de facteur de risques cardio vasculaire (provoquée ou pas par la trithérapie). On va plutôt encourager/recommander la prise d'un médicament d'abord puis "essayer" de faire changer l'hygiène de vie du patient.... Stupide et mortel. Un médicament doit d'abord soigner et avoir plus de bénéfices que de risques pour la santé ! Je considère et je ne suis ni médecin, ni expert mais pragmatique que si il y a des risques et bien comme pour le mediator on arrête la medication. On change de soins, de thérapeutiques, de médicaments, de protocoles. On se remet en question. On bousille pas les organes vitaux. Faire cela a mes yeux est de la résignation et c'est faire progresser l'infection à VIH dans le corps car on fragilise les patients. Cette stratégie n'est pas adaptée a tous. Il y a le choix en 2013 de médicaments donc il doit s'agir d'un dialogue entre patients et médecins pour trouver la solution la plus adaptée a chacun. En ce qui concerne la mise sous traitement  systématique je suis un peu surpris, d'une part, car infection ou pas le mieux est de laisser le corps se défendre, et de surveiller pour enfin agir. Jusqu'à présent les médecins étaient plutôt d'accord la dessus. Nous avons d'ailleurs un super système immunitaire. La medication est la et se doit juste d ´être une aide pour notre corps afin de lutter contre l'infection. Nombreux d'entre nous supportent et tolèrent  mieux les tris en 2013 c'est vrai... mais pas tous et c'est un poids et une obligation par la suite en terme d'observance puisque les traitements, a ce jour, sont a vie. Je ne parle même pas de leur couts, ce n'est pas l'objet ici. D'autres part, certains d'entre nous n'ont pas besoin de traitement et arrivent a contrôler naturellement l'infection. Se passer de médicaments pendant 5 ou 10 ans n'est pas un luxe surtout si il y a par la suite des facteurs de risques cardio vasculaires entre autres. Je crains qu'en globalisant nous bouffions tous des medocs ou trop de médocs  alors que certains n'en ont pas besoin. La boucle est bouclée :) bien a tous. Solidairement ...

Portrait de Giancarlo

Le rapport est présenté en ce moment même au Ministère (http://www.cns.sante.fr/spip.php?article480), j'imagine qu'on pourra bientôt le télécharger quelque part ?

@ Muffin64 : quand on laisse notre corps lutter tout seul contre le virus, sans traitement ARV, notre organisme subit une inflammation permanente, qui a des effets délétères (notamment au niveau vasculaire). Les traitements ont par ailleurs eux aussi des effets délétères sur notre organisme. Mais le consensus qui commence à se dégager est que les effets des traitements sont globalement moins nocifs que les dégats causés par le virus laissé à lui même. D'où, en partie, la recommandation de traitement universel (l'autre raison étant épidémiologique : on rend moins contaminants, voire non contaminants, les séropositifs).

(Je me contente de répéter ce que dit mon infectiologue)

Portrait de Sophie-seronet

Le rapport est commercialisé par la documentation française au prix de 30 euros.

Il sera tout bientôt téléchargeable gratuitement sur les sites de l’ANRS ou du CNS

Bonne journée. Sophie

Portrait de Muffin64

@ Giancarlo. Je te remercie egalement. Sur ces sujets importants c'est drôle on se sent bien seul.  Ce que je reproche c'est qu'on globalise les choses plutôt que de les individualiser. Effectivement l'inflammation du VIH (sans les traitements) cause des dommages aussi sur le corps et il vaut mieux pour la plupart des patients opter le plus tôt possible pour un traitement. C'est pour cela que je pense que la deuxième raison prédomine. C'est a dire que les infectiologues initient un premier traitement plus pour ne pas être contaminant. 

Portrait de frabro

J'étais hier matin au Ministère à la présentation du rapport. Les diaporamas seront bientôt disponible sur le site du CNS, je les ai trouvé aussi clairs qu'intéressants, même s'ils sont sont forcémment réducteurs au regard du rapport lui-même.

J'ai retenu quelques grandes lignes directrices :

La mise sous traitement le plus tôt possible des personnes détectées quels que soient le taux de CD4 et la charge virale, pour le bénéfice qu'elles en tireront elle-mêmes mais aussi en terme de prévention de la transmission.

La promotion de la "prévention combinée", rappelant que le préservatif reste la voie privilégiée pour le grand public mais diffusant également les autres possibilités dans un esprit global de réduction des risques.

L'incitation forte au dépistage, avec la restriction de la notion d'anonymat qui serait possible à la demande mais non systématique, et le dévelopepment des TROD. 30000 personnes séropositives vivraient en France et seraient responsables de 60 % des nouvelles contaminations...

Une forte détermination à mieux développer la prise en charge en ville en lien et complément avec la prise en charge hospitalière.

La recommandation d'introduire la réduction des risques en milieu carcéral ainsi que la continuité des soins, en renforçant le rôle et la présence des CSAPA et CAARUD dans les prisons.

Une prise en compte plus importante des comorbidités, en particulier des risques de cancer, avec dépistages plus fréquents lorsque certains facteurs de risques sont réunis.

La préoccupation constante de la coinfection VIH/hépatites : chez les personnes coinfectées, l'incidence de la mortalité due au VHC est de 43 %...Ce chapître sera également traité dans le rapport sur les hépatites qui ndoit sortir en 2014. L'augmentation des co-infection en milieu gay y est soulignée.

Enfin, une préoccupation ressort à tous les niveaux du rapport : celle de la réduction des coûts par l'introduction de génériques, la prise en charge en ville, la moindre fréquence des examens systématiques, la promotion des molécules les moins couteuses pour les traitements antiviraux...

Chacun de ces point mérite une réflexion particulière, ils sont fréquemment abordés sur Seronet et le seront encore...

Portrait de Sophie-seronet

Bonjour,

Le rapport d'experts 2013 est finalement téléchargeable sur le site du ministère des affaires sociales et de la santé. C'est par ici...

Bonne lecture ! Sophie