A San Francisco, traitements pour tous !

La recommandation ministérielle est appliquée depuis plusieurs mois, maintenant, au centre hospitalier de San Francisco et dans les autres établissements de santé de la ville (le Centre de Santé gay Castro-Mission, la clinique Tom Waddell). C’est le docteur Mitch Katz, ministre de la santé de San Francisco, qui l’a rendue publique, le 13 avril dernier. Pourtant, en décembre 2009, les 38 experts de la commission nationale sur les traitements avaient été consultés et ils avaient votés. La moitié d’entre eux seulement étaient pour le fait de prescrire un traitement aux patients qui présentent plus de 500 CD4/mm3 ; les autres considéraient cette mesure comme "optionnelle" et demandaient des essais supplémentaires pour vérifier s’il est plus nocif de prendre un traitement lorsque l’on est « en bonne santé » ou de laisser le VIH en activité. Ce qui a du motiver les autorités de San Francisco à recommander l'initiation d'un traitement anti-VIH au-dessus de 500 CD4/mm3, ce sont les résultats d'une étude, parue le 1er avril 2010 dans le New England Journal of Medicine et dirigée par le docteur Mari Kitahata. La conclusion de cette étude ? Le taux de mortalité serait presque deux fois plus élevé chez les personnes séropositives qui attendent les premiers signes de défaillance immunitaire pour commencer un traitement antirétroviral que chez celles qui commencent un traitement à 500 CD4. Ce qui a aussi pu motiver cette décision, c’est le fait qu’une personne séropositive sous traitement efficace risque peu de transmettre le virus.

L’inflammation chronique : l'élément qui change tout
Jusqu'à l'année dernière, aux Etats-Unis, un médecin prescrivait un traitement anti-VIH lorsque le taux de CD4 de son patient descendait en dessous de 350/mm3 ; une « zone de danger » qui rend plus vulnérable aux maladies opportunistes. Depuis décembre 2009, aux Etats-Unis, on traite entre 350 et 500 CD4/mm3. Mais San Francisco est donc allée encore plus loin, en recommandant de traiter toutes les personnes séropositives, dès l'annonce de la contamination. En effet, d’après l’étude du docteur Mari Kitahata, le VIH commencerait à endommager les organes de la personne qui en est atteinte (particulièrement le cœur, le foie, les reins et probablement le cerveau) dès les premiers stades de l’infection, bien avant de s’en prendre au système immunitaire, et donc bien avant qu’une diminution du taux de CD4 soit observée. Pour les initiateurs du grand essai SMART (2006), pour ceux qui ont lancé la cohorte HOPS et pour ceux qui ont lancé celle du John Hopkins Hospital, c'est vrai aussi : les séropositifs qui commencent leur traitement lorsque leur taux de CD4 est compris entre 350 et 500 seraient moins sujets aux complications et présenteraient un taux de mortalité moins élevé que les autres. Maladies cardiovasculaires, lésions rénales, hépatiques, cérébrales… : autrefois, ces problèmes de santé – très fréquents chez les personnes séropositives – étaient attribués aux effets secondaires des traitements. Depuis peu, la recherche s’intéresse à l’inflammation chronique qu’entraîne le VIH (pour se défendre contre le virus, le système immunitaire entre dans un état d’activation continue, appelé "inflammation chronique") et certains considèrent que c’est cette inflammation qui est à l’origine de ces complications. Alors, pour un séropositif en "bonne santé", est-il plus nocif de prendre un traitement anti-VIH ou de laisser le virus agir ?

VIH ou traitement anti-VIH : quel est le plus toxique ?
Avec les premières multithérapies anti-VIH, en 1996, on a tenté de "frapper tôt, frapper fort", en espérant éradiquer le virus chez les nouveaux séropositifs. Face aux effets indésirables de ces traitements (transformation du corps, dysfonctionnements métaboliques…), chercheurs et médecins ont rapidement changé de stratégie, en tentant de retarder le plus tard possible leur initiation. Avec l'avancée des recherches sur l'inflammation chronique, et parce que les médicaments d'aujourd'hui sont bien mieux tolérés par les personnes, la tendance revient au "frapper tôt". Mais, si la décision de Mitch Katz a relancé les débats, c’est que les effets nocifs des médicaments, à long terme, ne sont pas encore connus. Pour certaines associations américaines sur les traitements anti-VIH et pour certains spécialistes de San Francisco, prescrire un traitement au dessus de 500 CD4 est une décision hâtive, risquée, car "même si les médicaments d’aujourd’hui sont moins toxiques, personne ne connaît leurs conséquences après dix, vingt, ou trente ans de traitement" (Jay Levy, virologiste et spécialiste VIH/sida à San Francisco, The New York Times, le 2 avril 2010). D’autres, comme le Treatment Action Group, déclarent attendre les résultats du grand essai START pour prendre position. Cet essai - qui mobilise 4500 participants dans 30 pays, depuis 2009, - pourrait apporter une réponse quant au meilleur moment pour démarrer un traitement anti-VIH… mais les résultats ne seront disponibles qu’en 2015.

Traiter tous les séropos, c’est aussi une stratégie de prévention
L’activiste américain Sean Strub et le médecin Joseph Sonnabend semblent être les premiers à avoir rendues publiques les coïncidences suspectes de cette recommandation, qui a été promulguée en même temps que la réduction du budget consacré à la prévention du VIH/sida, à San Francisco (Medical ethics and the rights of people with HIV under assault, Poz Personals, le 28 avril 22010). Pour les deux experts, "ces nouvelles directives ont pour unique but de tester et de traiter un maximum de personnes, elles font partie d'une stratégie qui utilise le traitement comme outil de prévention." Autrement dit, les autorités de la ville parieraient sur la santé et sur la vie des personnes séropositives à des fins économiques et expérimentales. "Ni les instituts de recherche, ni les textes du gouvernement ne soutiennent l’idée qui voudrait que l’on mette toutes les personnes séropositives sous traitement," font remarquer Strub et Sonnabend. "En revanche, les avocats, les autorités de santé publiques et les compagnies pharmaceutiques la soutiennent." Cet objectif fait partie du programme, Mitch Katz ne s’en était pas caché. Après avoir déclaré au Bay Area Reporter que "toutes les personnes séropositives devraient être sous traitement", le ministre à la santé de San Francisco avait confié que "le fait de traiter tôt abaissera la charge virale des personnes séropositives et réduira le taux de transmission [du VIH]". "Nous savons que le traitement n'élimine pas le risque de transmission, mais nous croyons que, sur le long terme, cette directive permettra d’éviter de nombreuses contaminations," avait-il ajouté.

En France aussi, ça bouge…
Côté français, depuis 2008, on estime aussi que les données disponibles permettent d'"envisager l’initiation d’un traitement chez des patients ayant un nombre de CD4 compris entre 350 et 500/mm3" (Rapport Yéni 2008). Désormais, il semble même que la majorité des patients se voient proposer un traitement aux alentours de 500 CD4. En 2008, les chercheurs, les cliniciens, et les responsables associatifs auteurs du rapport précisaient cependant qu' "il n’y a pas assez d’arguments pour recommander l’instauration  d’un traitement antirétroviral chez les patients ayant un taux de CD4 supérieur à 500/mm3". L'Association Nationale de Recherche sur le Sida (ANRS) rappelle aujourd'hui que la décision de San Francisco est "très discutée" car "elle repose sur la seule cohorte du docteur Mari Kitahata". La position officielle actuelle de l'ANRS quant aux éventuels bénéfices de l'initiation d'un traitement anti-VIH chez les personnes séropositives au taux de CD4 "normal" sera connue dans une quinzaine de jours, lors de la publication du rapport Yéni 2010.