Santé communautaire : « nous sommes la lutte » !

Publié par Rédacteur-seronet le 11.04.2022
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ConférencesAfravih 2022

Cette troisième journée de conférence a été l’occasion de revenir sur l’intérêt majeur de la santé communautaire, lors d’un symposium organisé par Coalition PLUS. De nombreux ateliers ont permis, par ailleurs, de traiter de la santé anale, la santé sexuelle des femmes ou encore le partage du statut sérologique au sein du couple. Passage en revue.

Une haute école de santé communautaire ?

Difficile de ne pas prêcher pour sa paroisse, mais force est d’admettre que le symposium de Coalition PLUS a brillé par sa clarté, ses prises de parole inspirantes et les recommandations puissantes qu’il a portées. Modéré par la docteure Bintou Dembele, administratrice de Coalition PLUS et directrice d’Arcad Santé au Mali, le symposium commence par une présentation de la genèse de la santé sexuelle au Mali par Bintou Dembele, elle-même. « Il y avait d’énormes besoins pour une population oubliée, explique-t-elle. Pour la militante, l’offre en santé sexuelle doit reposer sur trois piliers : une approche holistique, la défense des droits humains dans un espace sécurisé et une démarche communautaire au plus près du besoin des personnes.

Hélène Rossert lui succède. Figure de la santé communautaire, médecin de santé publique, ex-directrice générale de AIDES entre 1997 et 2007, ancienne vice-présidente du Fonds mondial, Hélène Rossert vient présenter les conclusions de son livre, publié par Coalition PLUS et coécrit avec Estelle Tiphonnet. « La lutte contre le sida a réussi des choses en santé publique qu’aucune pathologie n’avait réussi jusqu’alors », affirme-t-elle. La démédicalisation, la création de centres de soins associatifs, la pair-éducation ne sont que quelques exemples des actions pionnières de la lutte contre le sida dans l’approche communautaire en santé. Selon elle, l’approche communautaire est menacée, car elle dérange le système public. Pour éviter un effondrement, la santé communautaire doit être exemplaire et fixer ses propres normes. Après avoir proposé la création d’une haute école de santé communautaire, elle conclut : « Il faut continuer avec la patience et la détermination, c’est sûr ».

Amira Herdoiza prend sa suite. La vice-présidente de Coalition PLUS et directrice de Kimirina en Equateur, évoque avec force l’urgence de prendre en charge les femmes trans en Equateur. Les femmes trans représentent une file active de près de 5 300 personnes dans le pays, avec une prévalence entre 20 % et 35 %, selon la ville. Ces femmes cumulent des facteurs de vulnérabilité : précarité socio-économique, de la stigmatisation, beaucoup de pratiques à risque ou encore une moyenne d’âge très basse. Elles souffrent d'une offre de soins inadaptée dans le secteur public et de nombreuses pratiques discriminatoires et humiliantes. Kimirina y répond par trois piliers d'offre en santé sexuelle : un espace sûr, des interventions flexibles et mobiles, et une éducation par les pairs (30 % des pair-éducatrices sont des femmes trans). Pour la militante, la solution est claire : prôner une prise en charge globale du communautaire à la santé publique en appuyant sur les droits et la promotion de la santé.

Nous ne sommes pas le problème, nous sommes la lutte

Les prises de parole se poursuivent avec deux représentants-es du projet Riposte :  Élodie Sanasee de PILS à Maurice et Ismael Cissé de REVS+ au Burkina. Ce projet de Coalition PLUS vise à renforcer les capacités des populations clés pour déployer à grande échelle les stratégies et l'expertise communautaire. Élodie Sanasee présente l’importance cruciale des pairs-es éducateurs-trices : ce sont les premiers points de contact et sont donc inestimables pour l'orientation, l'accompagnement et la réduction des inégalités. Toutefois, Ismael Cissé  rappelle que trois problèmes majeurs affaiblissent la pair-éducation : les réponses inadaptées (manque de financements pour des centres de soin), le manque de reconnaissance (ni mandat, ni contrat), et les risques sécuritaires (populations marginalisées sans statut officiel). Avec force, il termine sur le financement du plaidoyer communautaire : « Ce que nous voulons, c'est la reconnaissance. Nous ne sommes pas le problème, nous sommes la lutte ».

Pour clôturer le symposium, Ange Merralli Ballou, chargée de projet à l’Initiative vient démontrer comment cette facilité soutient la santé sexuelle. « On veut vous aider à porter ces messages », commence-t-elle. L’Initiative c’est 58 millions d’euros investis dans 34 pays depuis 2012, en complémentarité de l’action du Fonds mondial et en faveur des droits à la santé sexuelle et reproductive (DSSR). Elle détaille la plus-value de sa structure : un effet catalytique, un appui au passage à l’échelle, un soutien à la société civile (65 % des organisations soutenues sont de la société civile) et un accent particulier sur les enjeux de genre. Sachant bien à qui elle s’adresse, Ange Merralli Ballou souligne que même si l’Initiative fait partie de l’architecture du ministère des Affaires étrangères, les équipes contribuent également à nourrir les politiques du ministère en poussant sur des ambitions sur la santé sexuelle et reproductive ainsi que sur les priorités de genre.

Santé anale, un sujet tabou

Lors d’une autre session, Alou Coulibaly, directeur de renforcement des capacités Arcad Santé Plus Mali a fait une présentation très intéressante sur la santé anale. Il a également défini la notion de tabou qui se rapporte à un système d’interdiction religieuse, sociale ou sacré, autrement dit lorsque l’on fait silence par crainte ou par pudeur selon nos convenances sociales ou morales. Le problème persistant à l’heure actuelle avec la santé anale est qu’elle est toujours traitée par le prisme de la spécialité de médecine (proctologie), soit par un gastro entérologue, soit par un chirurgien. Les médecins généralistes restent trop peu informés-es de cette dimension, souvent dû à un manque d’enseignement à la faculté, alors même qu’ils sont la porte d’entrée vers le soin. « Tout le monde a, a eu ou aura une affection anale dans sa vie ». Or ce type de problème de santé (douleur, saignement ou trouble du transit) est souvent dissimulé, même pour les personnes qui peuvent atteindre un certain stade de douleur, souvent par peur d’être assimilé à certains comportements, à une population (HSH) ou à une gêne concernant les examens. Les populations les plus concernées sont les femmes (ex : grossesses), les personnes vivant avec le VIH (ex : condylomes) et les HSH (ex : cancers de l’anus). Côté professionnels-les de santé, de l’inconfort à discuter de la santé anale peut-être dû à leurs convictions ou leur insécurité technique, percevant cela comme réservé aux spécialistes. Or freins et tabous occasionnent retard au dépistage et au diagnostic (exemples avec une petite hémorroïde qui devient grosse et difficile à traiter ou une fissure qui s’infecte imposant la chirurgie avec risque un d’incontinence anale). Des solutions existent : plaider pour intégrer la santé anale dans l’offre de santé sexuelle communautaire ; instaurer la délégation taches entre spécialiste et généraliste ; sensibiliser pour une déconstruction des représentations sur l’anus ; former les médecins généralistes aux diagnostics et aux traitements, équiper les centres en matériels de diagnostic et de traitement.

Santé sexuelle des femmes migrantes en Guyane

Lesslie Alcouffe (Cayenne, Guyane Française) a présenté une étude sur les migrantes qui fréquentent les centres de prévention santé de la Croix Rouge Française en Guyane française. Le contexte guyanais est marqué par une forte migration, une population jeune avec une démographie dynamique, concentré sur la côte maritime. La prévalence du VIH de 1 % est la plus élevée de France. L’objectif de l’étude présentée est d’évaluer la vulnérabilité sexuelle des femmes migrantes à Cayenne et à Saint-Laurent du Maroni avec une méthode mixte qualitative (auprès des soignants-es) et quantitative auprès d’une population de 382 femmes migrantes. Les résultats soulignent une forte situation de précarité (administrative, financière, alimentaire et de logement), une santé mentale dégradée et des barrières à l’accès aux soins. La situation de travail du sexe varie fortement selon les régions d’origine des femmes, avec une forte sous-utilisation du préservatif pour les femmes d’origine haïtienne (60 %) avec dans le même une auto déclaration plus faible du travail du sexe, comparées à celles originaires de République Dominicaine par exemple. La situation de vulnérabilité a tendance à augmenter pour les femmes avec enfants déclarant des envois d’argent dans leur pays d’origine comparé à celles n’ayant pas d’enfants. La mise en place d’une sensibilisation à la prévention incluant le préservatif, la prévention et détection des violences sexuelles et d’un soutien psycho-sociale ont été mises en évidence.

Le projet Makasi

Le Dr Marwân-Al-Qays Bousmah (Marseille, France) a présenté le projet Makasi qui évalue l’impact d’une intervention d’empowerment en santé sur l’accès à la couverture maladie chez des personnes immigrées en situation de précarité. Les personnes migrantes nées à l’étranger et vivant en France constituent une population exposée au VIH. Entre un tiers et la moitié des personnes vivant avec le VIH de cette population se sont infectées après leur arrivée en France. Cette situation de précarité et de vulnérabilité à l’arrivée en France s’accompagne souvent d’un besoin en prévention et en empowerment. Le projet de recherche interventionnelle et communautaire Makasi visait la population originaire d’Afrqiue Sub-Sahraiennr en situation de précarité avec une démarche d’aller vers. L’intervention innovante d’empowerment se traduisait par un entretien motivationnel et une orientation active vers les services administratifs ou de sante les plus pertinents avec pour but de réduire la vulnérabilité sociale et l’exposition au VIH. L’intervention était mise en place dans des lieux publics avec des cliniques mobiles et était comparé la mise en place immédiate et celle à trois mois d’intervalle. Les personnes atteintes étaient majoritairement des hommes (77 %) résidant en France depuis quatre mois en moyenne. Les trois quarts étaient sans titre de séjour et deux tiers sans logement et présentant des signes dépressifs. L’indicateur qui était mesuré était l’accès à une couverture maladie avec une analyse d’impact de l’intervention, mais également une analyse de médiation de l’effet de l’empowerment seul. L’accès à une couverture maladie est passé de 50 % à 60 % à trois mois et à 70 % à 6 mois et cela s’explique notamment par un accès à l’aide médicale d’état (AME).

Partage du statut sérologique

Marie Préau, professeure de psychologie sociale de la santé, est revenue sur le partage du statut sérologique au sein du couple dans cinq pays : l’Équateur, le Maroc, le Mali, la République démocratique du Congo et la Roumanie. L’enquête Partages de l’ANRS ǀ MIE, en collaboration avec Coalition PLUS, a permis d’identifier trois profils de personnes ayant partagé leur statut sérologique : le premier, qui représente plus de la moitié de l’échantillon, montre des personnes qui ont souhaité le partager, mais seulement à leurs partenaires sexuels-les. Les seconds, qui représentent 25 % des répondants-es, l’ont partagé à leur famille, aux partenaires stables et ne subissent pas de révélation contre leur volonté. Le dernier profil, qui correspond à 10 % des répondants-es, montre des personnes qui subissent la révélation et qui pensent que la majorité de leurs proches connaissent leur statut, sans même leur avoir dit. Les réactions de rejet hypothétiques et la possible retraite sexuelle après la découverte de séropositivité montrent un tabou toujours d’actualité autour de la séropositivité. Le partage du statut, souvent vécu comme une épreuve, nécessite une prise en charge communautaire permettant l’empowerment des personnes concernées.

Au Sénégal, Cécile Cames a contribué à une démarche participative concernant le partage de sérologie chez des jeunes vivant avec le VIH. Sur 64 jeunes participants-es, de 18 à 22 ans, plus de 97 % n’ont partagé leur sérologie avec personne, et moins d’un-e sur dix envisage de le faire dans un futur proche. Ces jeunes, exposés-es à des vulnérabilités multiples (instabilité familiale due à la perte d’un parent, maigreur, retard de croissance, auto-stigmatisation...), se sont retrouvés-es pendant une semaine afin d’identifier les défis et solutions à leurs problèmes. La démarche participative a permis aux jeunes de gagner en confiance et de mettre des mots sur leurs maux. Au Sénégal (et ailleurs), le partage de la sérologie est vécu comme une épreuve, empêchant les jeunes d’avoir une relation amoureuse sérieuse, ainsi qu’une sexualité et une vie épanouie. Les jeunes ont donc décidé de s’entraider et de contribuer à changer le regard de la société sur les jeunes vivants avec le VIH, notamment par la réalisation d’un podcast, Changer le regard par la voix, qui sera bientôt disponible. Le partage des savoirs expérientiels entre jeunes semble être une des solutions permettant leur empowerment, aboutissant à une dicibilité plus en confiance de leur statut sérologique.

Tristan Alain, Léo Deniau, Evann Hislers, Jean-François Laforgerie et Fred Lebreton

 

Cyberharcèlement sexuel : une enquête en Bolivie
Dans cette recherche (conduite par l’Instituto para el desarrollo humano Bolivia – Cochabamba et Coalition Plus), l’hypothèse était que « prendre soin de la santé sexuelle des populations clés passe aussi par la prise en compte des violences sexuelles dont elles sont victimes ». Le cyberharcèlement sexuel est un type de violence sexuelle qui peut provoquer des états dépressifs pouvant parfois mener jusqu’au suicide. Ce problème est encore peu étudié dans le pays ; pays qui n’a d’ailleurs pas encoe légiféré pour endiguer ce phénomèneui « est en forte progression depuis le début de la pandémie de Covid-19 ». Dans ce contexte, l’organisation bolivienne Instituto para el desarrollo humano (IDH, institut pour le développement humain) a voulu connaître l’ampleur de ce phénomène envers les populations clés en Bolivie. Les chercheurs-ses sont partis-es des témoignages de personnes LGBT,  de travailleurs-ses du sexe et de personnes vivant avec le VIH, préoccupés-es par cette nouvelle forme de violence. Une enquête en ligne anonyme a été menée entre septembe et novembre 2021, avec des questions portant sur le sexting (le fait d'envoyer électroniquement des textes ou des photographies sexuellement explicites), le cyber-harcèlement et la sextorsion (chantage avec menaces de révélations de photos ou vidéos intimes). Parmi les 221 répondant-es, 106 personnes se sont déclarés-es comme appartenant à la communauté LGBT, 59 se sont déclarés-es TDS et 46 sont des PVVIH. 70 % des travailleurs-ses du sexe utilisent les réseaux sociaux pour les rendez-vous avec les clients. 33 % des PVVIH ont l’habitude de partager des vidéos à caractère sexuel sur les réseaux sociaux. 47 % des personnes LGBT interrogées auraient reçu des offres de cadeaux ou d’argent en échange de photos intimes. 74 % ont entre 18 et 39 ans. Qu’en est-il des violences ? 9 % des PVVIH, 25 % des personnes LGBT et 42 % des TDS déclarent avoir subi des menaces et du chantage de publier des photos intimes (sextorsion). Parmi les personnes LGBT, 13 % affirment que des photos intimes ont été publiées sans leur autorisation et 33 %, que leur orientation sexuelle a été révélée sur les réseaux sociaux sans leur consentement. De plus, 46 % des TDS interrogées déclarent que des photos ou vidéos ont été publiées sans leur consentement ; 56 % affirment que leurs photos ont été utilisées pour créer des faux profils et 71% ont vu leur pratique du travail sexuel révélée publiquement sans leur consentement. Parmi les PVVIH, 30 % disent avoir reçu des commentaires négatifs au sujet de leur statut sérologique et 11 % rapportent que des photos intimes, ainsi que leur statut sérologique ont été révélés sans leur consentement. Cette première enquête conduite sur ce sujet en Bolivie révèle les usages que les populations clefs étudiées font des réseaux  sociaux et permet de comprendre comment ces usages peuvent représenter un risque d’être abusé-e ou victime de chantage ou d’extorsion. Les principales victimes de sextorsion en Bolivie sont donc les TDS, suivis-es des personnes LGBT et des PVVIH. Pour les auteurs-rices de l’étude, ces données invitent à « repenser le vide juridique qui existe sur les questions de cyberharcèlement sexuel ». Préconisation est faite de mener des activités de plaidoyer su ce sujet auprès des autorités.

 

Mali : barrières à l’accès et au maintien dans les soins
Accéder aux traitements et plus largement à la prise en charge et surtout pouvoir rester dans le soin… Voici deux points cruciaux où la contribution communautaire est essentielle. Pour renforcer son impact, un projet multi-pays a été mis en place : le projet « Cascades ». Il vise à mieux connaître le rôle des acteurs-ices communautaires et les difficultés rencontrées pour la réalisation de leurs activités, compte tenu des besoins des populations clés.
Au Mali, Arcad Santé PLUS assure le suivi clinique d’environ 12 000 personnes vivant avec le VIH. Cette étude avait pour objectif de mieux connaître les obstacles entravant les activités menées par les acteurs-ices communautaires et les barrières à l’accès des populations clefs dans le continuum des soins. Pour cela, huit focus groupes ont été réalisés à Bamako entre avril et juillet 2021 : quatre groupes ont associé des acteus-rices communautaires (conseillers-ères psycho-sociaux-les, animateurs-ices, pairs-es-mobilisateurs-rices, pair-es-éducateurs-rices) ; et quatre groupes ont pris en compte les personnes vivant avec le VIH issues des populations clés : hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), transgenres (TGS), utilisateurs-rices de drogues injectables (UDI), et travailleurs-ses du sexe (TS). Qu’en est-il sorti ? En plus de leurs activités spécifiques respectives, les acteurs-rices communautaires ont des activités communes : sensibilisation, counseling, soutien (moral, financier, social et psychologique), référencement des cas positifs, distribution d’antirétroviraux, et visites à domicile y compris la recherche des personnes perdues de vue. Un contexte socioculturel et légal défavorable aux populations clefs fait que les activités des acteurs-rices sont souvent interprétées comme un encouragement des pratiques à l’encontre des normes sociales. Ils-elles sont confrontés-es également à la demande d’argent, d’aliments pour assurer l’accès au continuum des soins des populations clefs. Ces dernières partagent des barrières telles que la « stigmatisation multidimensionnelle » (le fait d’être discriminé-e dans différents champs de sa vie ou pour différents motifs : être noir-e, homosexuel-le, consommateur-ice de produits…), le rejet social ; mais aussi des barrières liées aux pratiques faisant passer l’accès et le maintien dans les soins au second plan : mobilité géographique et recherche des gains (pour les personnes travailleuses du sexe), manque de produits stupéfiants (pour celles qui consomment des drogues), ou besoin de garder les apparences vis-à-vis de la société (HSH et personnes transgenres). La Covid-19 apparaît comme un facteur supplémentaire entravant les activités des acteurs-rices communautaires. L’accès et le maintien dans les soins est davantage difficile à cause de la réorganisation d’activités collectives. Dans leur conclusion, les chercheurs-ses, expliquent que le rôle des acteurs-rices communautaires (AC) ne se limite pas à des interventions ponctuelles. « Indépendamment de leur catégorie, les AC participent à toutes les étapes du continuum des soins. Ils-elles complètent les services de santé formels. « Nos résultats suggèrent que l’efficacité de la contribution communautaire ne dépend pas uniquement de la définition d’un paquet minimum d’activités adapté aux populations clefs Parallèlement, il est nécessaire de créer un environnement socioculturel et légal propice à la réalisation des activités communautaires. Ces résultats contribueront au processus de renforcement de capacités des acteurs et actrices communautaires d’Arcad Santé PLUS et d’autres associations dans un contexte similaire », concluent les chercheurs-ses.