Sexe et genre : et la santé dans tout ça !

Sexe, genre : des réalités complexes en santé

Dans son rapport, la Haute autorité de santé (HAS) avance que les exemples sont multiples qui appellent à « poser un regard renouvelé sur la question du sexe en santé ». Et cela, pour au moins, deux raisons. D’abord parce que les « résultats de santé se situent au croisement de nombreux facteurs au-delà du seul sexe ». Ensuite, parce qu’il y a des situations hors de cette binarité comme les personnes trans ou les personnes intersexes : « Chacune de ces deux populations donne à voir les questions de santé sous un angle différent », explique la HAS.

Une grande partie du rapport fait l’analyse des constats de santé. Elle met en lumière, entre autres : des différences de morbi-mortalité (1) et des comportements exposant plus ou moins à des risques fortement liés à l’identité sexuée, souvent à l’intersection d’autres facteurs ; une trop faible prise en compte des « spécificités sexuées sur le plan médical », comme en témoignent des exemples dans les domaines des infections sexuellement transmissibles, de la cardiologie, de la santé mentale, de l’ostéoporose ou encore de la vie après un cancer ; des difficultés sociales particulièrement marquées pour les femmes en situation de précarité socio-économique, mais aussi pour les personnes trans qui cumulent souvent des vulnérabilités. Et la HAS d’expliquer que les constats établis mettent en évidence que « les situations liées au sexe ou au genre des personnes ne sont souvent pas prises en compte à hauteur de leurs effets sur la santé ».

Des inégalités de santé liées au sexe et au genre

La France compte plus de femmes que d’hommes dans sa population. Au 1er janvier 2019, sur 67 millions d’habitants-es, 51,6 % sont des femmes, soit 2,2 millions de femmes de plus. Les femmes vivent en moyenne plus longtemps que les hommes. En 2018, en France métropolitaine, l’espérance de vie à la naissance s’élevait à 85,3 ans pour les femmes et à 79,4 ans pour les hommes. La part des femmes dans la population croit avec l’âge, et celles-ci représentent près des deux tiers des personnes âgées de plus de 85 ans et plus des trois quarts de celles âgées de plus de 95 ans. La proportion des personnes trans est estimée entre 0,5 et 2 %. Le taux de naissances de personnes intersexes est estimé à environ 1,7 %.

L’espérance de vie diffère selon le sexe. Elle diffère ainsi selon la catégorie sociale. Mais c’est le sexe qui prime. Ainsi, l’espérance de vie des ouvrières reste supérieure à celle des hommes cadres. À ces différences démographiques s’ajoutent des pathologies, des vulnérabilités, des comportements de santé propres à chaque sexe et à chaque âge. Enfin, il existe des événements de la vie, différents chez chacun-e. Que se passe-t-il chez les femmes ?

Il y a d’abord des événements de la vie qui leur sont propres comme la grossesse et l’accouchement. Deux événements qui mettent les femmes en contact étroit avec le système de santé, du fait de la régularité du suivi médical induit. Il y a aussi les menstruations, la contraception (chez presque toutes les femmes). On peut aussi mentionner l’équilibre entre le travail et les « engagements familiaux », et la « pression du temps », lorsqu’on mène, en parallèle, deux carrières : une au travail, l’autre à la maison (enfants, famille). Il ne faut pas oublier la ménopause. Le rapport rappelle aussi que « les femmes sont aussi plus souvent exposées à des violences physiques et psychiques au sein du couple » ; un événement majeur avec un impact évident sur la santé. Et la HAS d’expliquer que le « poids des normes sociales de genre peut également constituer un vecteur de dégradation de la santé des femmes ». Ces normes ont, bien entendu, aussi des répercussions chez les personnes trans. « L’état de santé des personnes trans est, de longue, date, identifié comme particulièrement précaire », souligne le rapport.

Causes de morbidité chez les femmes

Le rapport de la HAS s’appuie sur des résultats de 2014 établis à partir de données déclaratives. Les personnes ont été interrogées à partir d’une liste préétablie de maladies. On leur a posé cette question : « Au cours des douze derniers mois, avez-vous eu une de ces maladies ou problèmes de santé ? » Sans entrer dans le détail (tableau page 39 du rapport), ces données montrent de grandes différences entre les hommes et les femmes quant à la prévalence (2). Parmi les plus citées, les lombalgies et autres atteintes chroniques du dos sont plus fréquentes chez les femmes (16,5 %, contre 9,2 % chez les hommes). Entre 25 et 64 ans, davantage de pathologies ou problèmes de santé sont déclarés plus particulièrement chez les femmes : asthme, hypertension, arthrose, allergies, incontinence urinaire ou problèmes de vessie, dépression, etc.

Si on regarde le critère de mortalité : elle est (après standardisation par âge) 1,7 fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes. Mais en matière de taux de mortalité prématurée (décès avant 65 ans), la France se positionne au second rang des pays d’Europe pour les femmes. Pour la mortalité par cancer, la France est au 9e rang européen (6e rang pour les femmes, 13e pour les hommes). La mortalité liée au sida a notablement diminué, pour les deux sexes (avec des taux standardisés de 0,5 % pour la mortalité totale, 0,8 % pour les hommes et 0,2 % pour les femmes. Concernant les infections sexuellement transmissibles (IST), on peut résumer d’une formule : les hommes sont plus touchés, les femmes plus vulnérables. Les femmes courent plus de risques que les hommes hétéros d’être contaminées par le VIH et les autres IST en raison de spécificités biologiques, anatomiques et sociales qui rendent la transmission plus facile de l’homme à la femme (difficultés à négocier la prévention, rapports forcés, etc.) Par ailleurs, le risque de transmission du VIH d’un homme infecté à une femme est deux fois supérieur à celui d’une femme infectée à un homme.

Recherche médicale perfectible

C’est un enjeu, pointe la HAS, parce que la recherche « est à la fois fondatrice de savoirs et de données sur lesquels peuvent se construire les politiques publiques ». Un fait à prendre en compte est la méconnaissance de l’importance des différences sexuées. « Il a longtemps été admis que les femmes n’étaient pas différentes des hommes, sauf lorsqu’il était question des organes reproducteurs ». Par conséquent, les données, obtenues dans le cadre de la recherche, impliquant des hommes, étaient extrapolées aux femmes. Comme un fait logique, alors que ce n’est évidemment pas le cas. Bien sûr, cela a largement évolué, mais on peut et on doit encore faire plus et mieux. De fait, une « relative sous-représentation dans les essais thérapeutiques persiste encore aujourd’hui », comme l’ont d’ailleurs pointé des rapports parlementaires en France. Le rapport consacre d’ailleurs un chapitre (page 119 du rapport) aux essais cliniques et à la place des femmes et des minorités de sexe et de genre dans ces essais. Il s’agit pour la HAS, d’une part de comprendre les différences sexuées, et d’autre part de « favoriser l’inclusion des femmes et des minorités ». Très détaillé, très complet (avec de nombreuses ressources), le chapitre rappelle que dans le domaine du VIH/sida, les essais n’incluent souvent que 15 à 30 % des femmes. Cette « répartition inégale s’expliquerait majoritairement par la sous-représentation des femmes dans la population vivant avec le VIH en France ». La même question se pose aussi pour les minorités de sexe ou de genre. Reste que dans des pays étrangers, à la situation épidémiologique pourtant comparable, on ne fait pas du tout ainsi, et les femmes sont bien mieux prises en compte dans la recherche clinique. La HAS fait des recommandations sur le sujet, dont celle de « créer des outils pour aider les scientifiques à intégrer le sexe et le genre dans les projets de recherche » ou encore de « renforcer les exigences des financeurs de la recherche sur la représentativité des populations incluses », « renforcer les exigences des éditeurs-rices de revues scientifiques », « favoriser une représentation mixte dans les métiers de la recherche », « faciliter l’inclusion des femmes dans les essais cliniques (transports, garderie pour les enfants, accès à la contraception, etc.) », « sensibiliser les populations concernées par la sous-représentation », etc.

Des recommandations à foison… et une vision

La HAS a été productive et fait dans son rapport de nombreuses propositions. À la fois pour développer des instruments de politique publique de santé plus inclusifs, et s’assurer qu’on s’intéresse au sexe et au genre à chaque étape de la construction des stratégies d’action publique en santé. Surtout elle fait la démonstration avec ce rapport que les « questions liées au sexe et au genre traversent toutes les sphères de la santé : sanitaire, social, et médico-social ». Elle donne un cap, une ligne avec sa première proposition : « L’amélioration de la santé globale passe par la prise de conscience que la santé des femmes ne se limite pas aux questions reproductives ; que la surmortalité des hommes jusqu’à 65 ans ne doit pas être une fatalité ; que la santé des personnes intersexes ne se limite pas aux opérations d’assignation de sexe ; que la santé des personnes trans ne se limite pas aux questions de changement de sexe ».

(1) En médecine, mortalité due à des maladies, taux de mortalité pour une maladie donnée. Le terme associe les deux notions.
(2) Nombre de cas d'une maladie dans une population à un moment donné, englobant aussi bien les cas nouveaux que les cas anciens.

En bons termes !
Il existe de nombreuses définitions des termes relatifs au sexe et au genre, reconnaît la HAS. Pour ce rapport, l’institution a retenu les définitions suivantes.
Sexe : le terme sexe est employé pour désigner le sexe biologique d’une personne ou d’un groupe. Utilisé seul, il recouvre le sexe chromosomique, le sexe gonadique, le sexe anatomique et le sexe physiologique.
Genre : le terme genre se réfère à la représentation sociale du sexe. Tantôt l’expérience de genre soit le genre avec lequel la personne est perçue en société, tantôt l’identité de genre soit le genre avec lequel la personne se perçoit en société.
Personne trans : personne dont le sexe biologique n’est pas aligné avec l’identité de genre.
Personne intersexe : personne dont les caractéristiques sexuelles à la naissance ne correspondent pas aux normes binaires qui définissent les catégories mâles et femelles (personne concernée par une variation du développement sexuel).
Stéréotype de genre : il désigne une norme sociale définissant les comportements supposés caractéristiques d’un genre.
Sexo-différenciation : relatif aux éléments de différence qui concernent le sexe, mais aussi le genre.