Santé communautaire : de la parole aux actes ?

Publié par Fred Lebreton le 01.10.2021
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ConférencesSFLS 2021

Jeudi 30 septembre, deuxième jour du congrès SFLS 2021 à Grenoble. Pas d’annonce fracassante, mais des inquiétudes du milieu associatif sur la seconde feuille de route de la Stratégie nationale de santé sexuelle présentée. Le soir, la SFLS a organisé son diner annuel dans une patinoire, histoire de briser la glace ? Il fallait prévoir écharpe et manteau, mais l’ambiance était chaleureuse. Une rumeur court dans la salle, le ministre de la santé Olivier Véran pourrait faire une annonce en clôture du congrès vendredi. À suivre.

Où sont nos communautés ?

Au sortir de la présentation du professeur François Dabis, président du comité de pilotage de la seconde feuille de route de la Stratégie nationale de santé sexuelle (SNSS) et ancien directeur de l’ANRS, les réactions d’incompréhensions, d’inquiétudes, de colère aussi, ne se sont pas fait attendre. Les raisons des craintes ? L’absence de nos communautés dans le comité de pilotage, le peu de place faite à l’approche communautaire en santé dans la présentation des orientations de la feuille de route, la tendance à englober les enjeux de santé sexuelle et de santé reproductive en un même bloc au risque de passer sous silence les problématiques spécifiques de ces différents champs d’actions.

À l’heure où les conséquences de l’épidémie de Covid-19 sur la lutte contre le VIH/sida et les hépatites, notamment sur les dépistages qui ont massivement chuté, appellent à mettre en place en urgence un plan de rattrapage, la seconde feuille de route de la stratégie nationale de santé sexuelle doit en être un levier fort : levier pour une reconnaissance de l’approche communautaire en santé et lui donner les moyens à la hauteur des bénéfices qu’elle apporte en santé publique ; levier pour pousser plus loin la démédicalisation de certains actes médicaux, en particulier pour répondre aux enjeux de rattrapage en matière de dépistage ; levier pour renforcer les protocoles de coopération entre professionnels-les de santé et non professionnels-les de santé ; levier pour des actions spécifiques pour chaque public cible.

Lorsqu’elle a été adoptée en 2017, la Stratégie nationale de santé sexuelle pour l’horizon 2030, avait marqué les esprits en élargissant l’objectif des « 95-95- 95 » d’ici 2020 aux populations cibles du VIH/sida. Ce chemin pris ne doit pas être dévoyé. Il reste quelques semaines pour rectifier le tir. « Rien pour nous, sans nous », encore et toujours.

Les inégalités sociales en santé

En plénière de ce deuxième jour, Cyrille Delpierre, épidemiologiste et directeur du Centre d’épidémiologie et de recherche en santé de populations (Cerpop) est revenu sur la définition des inégalités sociales de santé. Des différences systématiques importantes et pourtant évitables dans le domaine de la santé, sont observées entre les différents groupes sociaux. La France est l'un des pays d'Europe de l'Ouest qui détient les plus fortes inégalités sociales en termes de mortalité, très marquées en fonction du niveau d'éducation. Des années 70 à aujourd'hui, il y a toujours le même écart entre les cadres et les ouvriers en termes d'espérance de vie : les derniers meurent plus tôt. Le cancer constitue le plus grand contributeur des inégalités sociales de mortalité, précédant de peu des maladies cardiovasculaires, explique Cyrille Delpierre.

Les déterminants socio-économiques de la santé principaux sont l'environnement physique et matériel (produits chimiques), et les expositions psychosociales (le stress est une réponse biologique normale, mais devient délétère si l'activation est chronique et sur le long terme). Par ailleurs, quand on observe l’évolution du tabagisme et de l’obésité, on note que ces deux facteurs de risque de maladies graves sont en augmentation chez les personnes avec un niveau d’éducation plus bas et en diminution chez les personnes qui sont dans des catégories socioprofessionnelles plus élevées.

Sur les 30 ans d'espérance de vie gagnés au cours du siècle dernier, huit sont attribuables à l'amélioration du système de santé (22 %), mais vingt-deux années (73 %) le sont du fait de l'amélioration de l'environnement, et des habitudes et des conditions de vie. En France actuellement, il est à déplorer que l'essentiel de l'action publique s'adresse au curatif au détriment du préventif. Il serait important de pouvoir croiser les données sociales avec les données de santé afin de débloquer certains obstacles à leur collecte pour une meilleure étude des inégalités sociales de santé.

Covid-19 et anti dépresseurs

Rosemary Dray-Spira, directrice adjointe, EPI-PHARE GIS et médecin épidémiologiste, a présenté les données d’une étude sur l’impact de la Covid-19 sur les délivrances d'antidépresseurs en France. Un an après le début de l'épidémie, les conséquences majeures de l'épidémie de Covid-19 et des mesures prises pour y faire face concernent l'accès aux soins, la vie sociale, et la situation économique et professionnelle, avec pour retombées secondaires une dégradation de la santé physique et mentale de la population française, des déficits de soins de prévention et des retards de diagnostics. Avec un impact majeur particulièrement marqué auprès des plus jeunes, sans distinction nette selon le sexe, la région ou le niveau socio-économique de la commune de résidence.

Les délivrances d'antidépresseurs sont en hausse de 8 % par rapport à l'attendu (+19 % chez les moins de 20 ans, +12 % chez les 20-39 ans), avec une initiation en hausse de 24 % (+34 % chez les moins de 20 ans et +30 % chez les 20-39 ans). Les prescriptions d'anxiolytiques se sont considérablement amplifiées en début 2021 avec une hausse de 10 % par rapport à l'attendu (+ 16 % pour les moins de 20 ans) et une initiation en hausse de 16 % (+17 % chez les moins de 20 ans et +22 %  chez les 20-39 ans). Même constat pour les prescriptions d'hypnotiques en hausse de 13 % par rapport à l'attendu (+ 205 % pour les moins de 20 ans, +16 % chez les 20-39 ans), avec une initiation en hausse de 28 % (+88 % chez les moins de 20 ans et +32 %  chez les 20-39 ans).

Orientations sexuelles et inégalités sociales

Le sociologue Gabriel Girard, chargé de recherche à l’Inserm, a fait une présentation sur les liens entre orientations sexuelles et inégalités sociales. Il a d’abord cherché à déconstruire certaines représentations notamment l’affirmation que les personnes LGBT bénéficieraient des mesures d'égalité en droit, ce qui s'avère inexact. En réalité, les LGBTphobies restent fortes en France et la bataille pour le mariage pour tous et la PMA les a même renforcées. Par ailleurs, la banalisation de l'homosexualité favorise des trajectoires et des identifications plurielles en termes de genre et de sexualité, mais l'homophobie reste présente dans tous les milieux sociaux.

Les dimensions des inégalités sociales de santé peuvent être regroupées en quatre dimensions. La dimension structurelle. Gabriel Girard parle d’une société majoritairement « hétérosexiste et cissexistes » (dominée par des personnes cisgenres et hétérosexuelles) avec peu de modèles alternatifs. Les conséquences majeures de ce modèle de société sont des LGBTphobies avec des effets de violences intrafamiliales, un taux de suicide plus élevé chez les jeunes (et moins jeunes) LGBT et des consommations de produits psychoactifs supérieures à la moyenne. Il parle ensuite de la dimension communautaire et intra-communautaire : les communautés LGBT ne sont pas exemptes de discriminations diverses (âgisme, sexisme, transphobie, sérophobie, etc.) et de jugements moraux, avec des barrières d'accès aux espaces communautaires (économiques, géographiques, culturelles, discriminatives). Vient ensuite le lien avec le monde de la santé : l'accès aux soins et à la prévention restent conditionné par « l'hétérosexisme », avec des difficultés à conscientiser ses besoins de santé, et un vécu d'expériences négatives avec les milieux de soin (présomption d'hétérosexualité, préjugés envers les pratiques, etc.). Enfin le sociologue aborde les dimensions individuelles et relationnelles. L'expérience minoritaire et les discriminations engendrent un rapport à soi difficile avec une oppression intériorisée et sentiment « d'homonégativité » (rejet de sa propre homosexualité). Pourtant les services de santé mentale restent le parent pauvre de la santé des minorités sexuelles, déplore Gabriel Girard. Par ailleurs, les relations au sein des communautés LGBT n'échappent pas aux rapports de pouvoir et au racisme sexuel comme l’a montré le mouvement #MeTooGay.

En conclusion, Gabriel Girard explique que les orientations sexuelles et identités de genre constituent des déterminants de santé parce qu'elles sont le produit de systèmes inégalitaires. Il n'y a pas vraiment d'expériences homogènes de l'appartenance aux minorités sexuelles et de genre, d'où l'importance d'envisager l'intersectionnalité des rapports sociaux. Enfin, les hommes blancs éduqués de classe moyenne restent sur-représentés dans les études sur ces sujets et nous manquons de données pour les autres populations comme les personnes transgenres ou non binaires déplore le sociologue.

Le rôle des politiques de santé publique

Pierre André Juven, sociologue au CNRS, est intervenu sur le rôle des politiques de santé publique comme vecteurs d'iniquité ou d'équité. Pour le chargé de recherche, la production sociale des politiques publiques souffre de deux biais majeurs. D’abord, les politiques depuis ces dernières décennies sont très individualisantes (responsabilité mise davantage sur l'individu que sur les déterminants sociaux et environnementaux). Ensuite, l'individu est considéré de manière très normative, le considérant a priori comme en capacité de comprendre et d'appliquer les messages de prévention. Le sociologue donne l’exemple de la lutte contre les addictions, avec le glissement ces dernières décennies de la lutte contre le produit à une lutte contre les usagers-ères.

Pierre André Juven évoque le phénomène de « dépendance au sentier emprunté « : une fois qu’une politique publique adoptée, il est très difficile, voire impossible de revenir en arrière, avec une reconduction systématique des choix précédents quels que soient les gouvernements en place (exemple de l'hôpital public toujours traité comme un mastodonte). Le sociologue parle aussi de la place des groupes d'intérêts et des acteurs-rices non étatiques. Il cite l’exemple des tensions récurrentes entre l'État et les médecins libéraux, lesquels-les se sont constitués-es en organes de forte pression en mesure de résister aux politiques publiques qui auraient l'intention de réduire les inégalités sociales en santé (la question des dépassements d'honoraires ou celle de la liberté d'installation, par exemple).

Enfin, Pierre André Juven explique que les modèles d'actions publiques ne sont pas seulement constitués par les acteurs-rices, les règles, les lois, et les instruments, mais aussi par les idées et les référentiels. Il ajoute que l'État est lui-même un créateur de marchés. Au lieu de faire le choix de lever des brevets et de réguler le prix des médicaments, prévaut l'idée qu'une entrave au marché aurait pour conséquence de freiner l'innovation, ce qui en conséquence contribue fortement au renforcement des inégalités.

Merci à Jean-Claude Aucour, Agnès Daniel, Chloé Le Gouëz et Grégoire Compagnon.


ARV : dispensation pour trois mois
Enfin ! Pendant le congrès de la SFLS, le laboratoire Gilead a communiqué sur la future commercialisation du traitement ARV Biktarvy  (bictégravir/emtricitabine/ténofovir alafénamide) en dispensation trimestrielle. C’est une première en France pour un traitement VIH. Le conditionnement sera différent avec trois boites de 30 comprimés dans des plaquettes par semaine qui indiquent chaque jour de la semaine pour aider la prise des comprimés au quotidien. La dispensation trimestrielle des antirétroviraux permettra aux personnes vivant avec le VIH de récupérer trois mois de traitement en une seule fois lors de leur passage en pharmacie, plutôt qu'un seul mois comme la réglementation l'autorise aujourd'hui. Mélanie Jaudon, coordinatrice du TRT-5 CHV, a expliqué que dans une enquête faite auprès de 528 personnes vivant avec le VIH, 88 % étaient favorables à une délivrance trimestrielle car cela a pour avantage moins de risques de rupture de traitement, plus d'autonomie, une meilleure qualité de vie et plus de confidentialité. La commercialisation de ce traitement en dispensation trimestrielle est prévue avant la fin de l’année. Le laboratoire n’a pas communiqué sur d’autres traitements en délivrance trimestrielle à ce jour.

 

Santé numérique pour tous-tes
Une session parallèle était consacrée à la construction d’une « santé numérique équitable ». La première présentation, par le ministère de la Santé, portait sur la feuille de route nationale et notamment la mise en place pour janvier 2022  de « mon espace santé », interface pour les usagers-ères donnant accès au dossier médical partagé, à une messagerie sécurisée et à la « e-Prescription », un outil permettant au praticien ou à la praticienne de transmettre numériquement les ordonnances. Diverses limites ont été relevées et des projets pour y répondre sont en cours.Ensuite, le projet « e-PrEP » qui se fait en Centre Val-de-Loire mené notamment par AIDES et un Cegidd (centre gratuit d'information, de dépistage et de diagnostic des infections par le VIH et les hépatites virales et les infections sexuellement transmissibles) a été présenté. Ce projet permet la téléconsultation dans un territoire rural et parfois aussi déserté par les médecins. Cette solution concrète face aux déserts médicaux a montré de bons résultats sur une population ayant une aisance avec les outils numériques.
Enfin, le projet le plus impressionnant par l’impact social qu’il entraine est « Emmaüs Connect » dont le but est de faire du numérique une force pour tous-tes. Par du conseil, de l’accès à du matériel (fourni par des entreprises partenaires puis reconditionnés par des structures d’insertion) et des connexions à prix solidaire et évidemment de l’accompagnement à l’usage, Emmaüs a permis depuis 2013 à 90 000 personnes d’avoir effectivement accès au numérique.
Cette session a montré l’importance de l’innovation et de l’accompagnement pour faire face à la fracture numérique mais attention à ne pas basculer dans un tout numérique pour ne pas exclure les personnes les plus précaires et les plus vulnérables (une recommandation de la Défenseure des droits).


Santé en prison : la redite
Une session était consacrée à « Prisons – Parcours de vie, parcours de santé : l’égalité dedans, dehors, c’est possible ! » titre, ma foi, fort intéressant et motivant. J’espérais entendre des choses novatrices, que les choses avaient évolué en prison. Eh bien, rien de neuf sous le soleil ! Toujours les mêmes intervenants-es qui recyclent, depuis quelques années, leurs expériences intéressantes. Faire de l’échange de seringues en milieu carcéral, c’est vraiment bien, mais se battre pour que cela soit fait sur tout le territoire ce serait mieux.
Entendre que l’on fait des enquêtes sur les violences sexistes et sexuelles auprès des personnes incarcérées, j’ai eu l’impression que l’on prenait en compte ces violences. En fait, il s’agissait de recueillir les violences subies par les détenus-es avant incarcération ! Une fois de plus, les violences sexistes et sexuelles lors des incarcérations ne sont pas évoquées, ni recueillies. Lors de cette session, il y a eu quelques effets de langage : « usagers du système carcéral ». Pas une seule fois, le travail en partenariat entre les unités de soins et éventuellement des associations n’a été évoqué ; limite : « On n’a pas besoin des associations ». De même, dans les expériences présentées, les détenus-es ne sont jamais acteurs-rices de leur santé. Je n’ai pas perdu trois heures de mon temps car cela n’a fait que renforcer mon idée que AIDES a toute sa place à intervenir en prison, à porter la démarche communautaire en santé.

 

Commentaires

Portrait de Superpoussin

"Pourtant les services de santé mentale restent le parent pauvre de la santé des minorités sexuelles"

J'ai un peu de mal à lire cela sur un site censé s'occuper de VIH car en tant que séropositif à ce VIH je n'ai pas eu accès à un suivi psychologique car hétérosexuel.

Seronet doit-il continuer à oublier les séropositifs non issus de ses commmunautés cibles?