Traitement comme prévention : la preuve est faite, on fait quoi maintenant ?

Publié par Renaud Persiaux le 04.08.2011
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SexualitéTasPHPTN 052

C’est établi scientifiquement : une trithérapie antirétrovirale réduit de plus de 96% le risque de transmettre le virus. Quelles sont les implications sur le plan individuel ? Comment ces questions sont-elles abordées au plan international ? Comment cela va-t-il influer sur les stratégies de lutte contre le sida ? Regards croisés d’Eric Fleutelot, directeur général adjoint international de Sidaction, et de Bruno Spire, président de AIDES.

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Les résultats détaillés d’HPTN 052 ont été communiqués à Rome le 18 juillet, ils montrent une réduction globale de plus de 96% du risque de transmission après la mise sous traitement. Et que le seul cas de transmission a eu lieu au moment de la mise sous traitement, avant que la charge virale n’ait pu être réduite. Ça change quoi pour la vie des séropos ?
Bruno Spire : Ça confirme ce qu’on dit à AIDES depuis 10 ans, et ce que le médecin de Genève Bernard Hirschel affirmait il y a trois ans de manière un peu provocante et controversée. Apparemment, quand ce sont les Américains qui le disent, on le croit davantage que lorsqu’il s’agit des Suisses. Ça confirme que les personnes vivant avec le VIH, lorsqu’elles sont traitées efficacement, ont un risque très résiduel de transmettre le virus. C’est un soulagement pour leur vie. Et c’est aussi un espoir pour le regard porté sur les séropos dans les différentes communautés, notamment les gays, les migrants. Je crois qu’il faut porter collectivement le fait qu’aujourd’hui ce ne sont pas les personnes traitées qui sont à risque de transmettre le virus, mais bien les personnes qui ne connaissent pas leur statut. Il faut donc les inciter à se dépister.
Eric Fleutelot : C’est une révolution, nous sommes en train de changer d’ère dans la lutte contre le sida. Maintenant, les personnes séropos, dès qu’elles prennent un traitement qui permet de supprimer la réplication virale, ne sont quasiment plus infectieuses. Ça permettra de changer la vision de la société sur les personnes vivant avec le VIH. Il faut le dire, pour qu’on ne soit plus vus comme des dangers potentiels, comme des bombes sexuelles, pour reprendre l’expression des années 1990 ! Mais nous serons vus, au contraire, comme des gens qui vivent normalement avec une maladie chronique, et qui vivent très longtemps. C’est une excellente nouvelle. Rappelons que la très grande majorité des séropos est très mal à l’aise avec l’idée de pouvoir transmettre le virus. C’est un encouragement : prenez bien votre traitement, contrôlez votre réplication virale, et vous aurez très peu de risques de transmettre le virus. Et vous pourrez vivre votre sexualité de façon épanouie, sans cette peur qu’on avait tous depuis qu’on se sait séropos.

Lors de la conférence de Vienne en 2010, le traitement comme prévention était plutôt abordé comme une stratégie de santé publique. Le bénéfice individuel était oublié, et des inquiétudes avaient été exprimées sur le dépistage et le traitement forcés. Comment les débats évoluent-ils ?
Eric Fleutelot : D’abord, le dépistage forcé, ou quasi forcé, n’est pas une crainte, mais une réalité dans plusieurs pays du monde, notamment en ce qui concerne la prévention de la transmission de la mère à l’enfant, la PTME. Dans plusieurs pays d’Afrique, il y a des pressions sur les femmes enceintes, pour le dépistage et la mise sous traitement. On leur dit que c’est indispensable pour éviter de transmettre le virus à leur enfant. C’est vrai et c’est un succès que cette réduction du risque de transmission. Mais il faut changer de façon de faire, présenter le bénéfice pour la santé des mères et pour celle de leur enfant. Il faut que les ARV soient aussi donnés pour la santé des mères, qu’on n’interrompe pas leur traitement d’office après la naissance. Pour le TASP [Treatment as prevention, Traitement comme prévention], c’est pareil, il faut dire : "C’est bon pour votre santé, vous pourrez vivre normalement et ne plus avoir peur de transmettre".
Bruno Spire : Le bénéfice individuel du traitement précoce commence à être démontré, et c’est crucial de le reconnaitre et de le mettre en avant, car on ne pourra pas convaincre de la stratégie du TASP s’il n’y a pas de bénéfice individuel pour la personne séropositive. Le bénéfice, on le voit sur l’absence de transmission, qui permet d’avoir moins peur de transmettre, mais aussi sur la santé. Mais même si les bénéfices individuels sont démontrés, il faudra toujours faire avec des gens qui ne voudront pas se dépister et se traiter, et ne pas les y obliger. C’est justement le boulot de la mobilisation communautaire que de donner envie d’aller vers le dépistage et le traitement (le "test & treat"), de partager notre expérience de la vie avec le traitement. Et s’il y a 5 à 10% de personnes qui n’acceptent pas, ce n’est pas grave, c’est quelque chose d’habituel en santé publique le fait que tout le monde n’adhère pas à une stratégie. La coercition serait contre productive.

Certains redoutent l’abandon du préservatif, et donc une augmentation de l’épidémie ? Est-ce pour vous un point d’inquiétude ?

Eric Fleutelot : D’abord si l’épidémie est aussi dynamique, aussi bien dans les pays du Nord dans certaines communautés, que dans les pays du Sud où l’épidémie est généralisée, c’est parce que de nombreuses personnes n’utilisent pas le préservatif, ou pas correctement, ou pas suffisamment. C’est un fait social qu’il faut regarder en face, qu’il faut arrêter de considérer comme un tabou. Comme je l’ai dit, il y a des séropos qui sont en couples, avec un séropo ou avec un séronégatif. On le sait, dans les couples sérodifférents, où l’un est séropo et l’autre négatif, bien souvent, au bout d’un moment il n’y a plus d’utilisation du préservatif. C’est un fait, une réalité, on doit travailler avec ça. On ne doit pas leur dire : "Hou, c’est pas beau ! C’est pas bien, attention danger !" Au contraire, on doit leur dire : "OK, vous n’utilisez pas le préservatif, ça fait partie de votre négociation dans la sexualité. Maintenant, il faut que vous sachiez que si le partenaire séropo est traité et que sa charge virale est indétectable, le risque est quasiment infime qu’une transmission se produise". Le TASP, c’est une occasion sensationnelle de reparler de la sexualité des personnes séropos. Cela va obliger les médecins, qui sont ceux qui prescrivent les ARV, à reparler de la sexualité avec leurs patients. C’est un tabou dans tous les pays, y compris en France.
Bruno Spire : Il faut regarder les données avant de prédire qu’il va se produire une catastrophe. Il est important que les personnes séropositives en échec thérapeutique [c'est-à-dire avec une réplication du virus non contrôlée,et donc une charge virale détectable, ndlr], utilisent le préservatif. C’est moins important pour celles dont le traitement est efficace. Je viens de présenter à Rome [Bruno Spire est également chercheur à l’Inserm, ndlr] des données d’une étude de l’Agence nationale de recherche contre le sida et les hépatites virales (ANRS), Stratall, menée en Afrique. Elles montrent que lorsque les personnes vivant avec le VIH sont traitées et redeviennent en bonne santé, elles recommencent à avoir une sexualité. On ne va pas s’en plaindre, tout de même ! Et ce qui est intéressant, c’est que ce sont les personnes en échec thérapeutique qui continuent à utiliser le préservatif et les gens en succès qui l’utilisent moins. Il n’y a pas de mesure de la charge virale pourtant, mais c’est lié à la perception, par les personnes, de leur propre santé. Si on se sent en bonne santé, on reprend une vie sexuelle.
Eric Fleutelot : Ces données sont complexes, mais j’ai confiance. Il faut arrêter de penser que les gens sont incapables de comprendre ces données complexes. Il faut expliquer et leur permettre de faire des choix personnels.

Que sait-on de la validité du traitement comme prévention chez les gays ? Les résultats d’HPTN 052 ne sont pas transposables, et l’investigateur principal pense qu’on ne pourra jamais établir un niveau de risque avec une certitude scientifique absolue ? Que faire, alors que les gays font partie des populations les plus touchées ?

Eric Fleutelot : Je pense qu’on a besoin d’une validation scientifique sur le risque particulier lors d’un rapport anal. Y compris chez les hétéros d’ailleurs, car ces rapports sont très fréquents. Cela dit, on pense qu’on va obtenir une protection similaire.
Bruno Spire : Je pense qu’on n’aura pas forcément besoin d’une étude randomisée comme HPTN 052, même si c’est vraiment le top du top comme validité de preuve. On peut être plus inventif pour avoir les réponses que nous attendons au sujet des gays. En utilisant le TASP, on devrait voir une baisse des nouvelles contaminations à condition que cette stratégie soit acceptée dans le milieu gay. Cela doit passer aussi en remontant le taux de recommandations de la mise sous traitement, en traitant la primo-infection, en incitant à se dépister régulièrement, notamment avec du test à résultat rapide. En allant vers les personnes les plus exposées, en proposant du dépistage communautaire, comme le fait AIDES, en incitant à prendre le traitement lorsque les gens ne parviennent pas à utiliser les préservatifs. Des données ont été publiées qui montrent que proposer le dépistage et le traitement a réduit le nombre de nouvelles contaminations à Vancouver chez les usagers de drogues, et chez les gays à San Francisco.

Ces premiers résultats à San Francisco suggèrent qu’une politique volontariste de "test & treat", avec une forte mobilisation des communautés, a permis une baisse de plus d’un tiers du nombre de nouvelles contaminations chez les gays, entre 2004 et 2009…
Bruno Spire : Ces données sont intéressantes, mais pas assez solides. Il faut plus de données sur le risque de transmission chez les gays. Y compris en déterminant qui sont les gays dont le virus est détectable dans le sperme alors qu’il est indétectable dans le sang. Ce sera quelques pour cent de personnes seulement, mais ce sera intéressant de savoir qui et pourquoi, pour assurer aux personnes une sécurité maximale. On a un projet de l’ANRS, EVARIST, qui est en cours, qui donnera bientôt des résultats sur les éventuels facteurs de discordances : les IST notamment, et d’autres facteurs biologiques ou comportementaux. On va essayer de tout vérifier.

La session d’hier était intitulée "le traitement, c’est de la prévention : la preuve est là". La question, maintenant, c’est donc "que fait-on ?"
Eric Fleutelot : il faut intégrer ces connaissances dans les recommandations de traitement. Il faut traiter le plus tôt possible. Ça fait baisser la mortalité. Dans HPTN 052, il y a une baisse de la prévalence de la tuberculose extra-pulmonaire chez les personnes traitées quel que soit leur niveau de CD4 [3 cas contre 17 chez les personnes traitées en dessous de 250 CD4, ndlr]. Il faut le prendre en considération. Il faut intégrer l’intérêt préventif du traitement dans le counselling en prévention. Ça va changer notre discours de prévention, ça va être plus compliqué pour nous acteurs de la lutte contre le sida, mais on va le faire.

Que pensez-vous de l’intérêt de campagnes grand public sur l’intérêt préventif du traitement, maintenant que la preuve scientifique est établie ?
Eric Fleutelot : Je ne suis pas sûr que des campagnes grand public soient nécessaires pour atteindre les séropos…

Oui, mais s’il s’agit de changer le regard sur les séropos, il faut bien toucher le grand public…
Bruno Spire : Je crois que le TASP doit être au-delà d’un débat technique ou médical. C’est toute la limite de cette conférence très scientifique. Le TASP n’est pas qu’un outil. Si on veut que le traitement comme prévention marche, il faut une vision sociétale, une implication à tous les niveaux pour dire : on peut arrêter l’épidémie. Mais pour cela, il faut des conditions sur les droits des minorités sexuelles, sur les droits des personnes vivant le VIH. Il faut de la volonté politique, de la visibilité du VIH à tous les niveaux. Il faut donner confiance aux séropos, leur dire qu’on ne va nous taper dessus pour se faire dépister et traiter. Alors, il y aura une adhésion. C’est ça le TASP, ce n’est pas que donner le traitement, c’est aussi prendre en compte tous les aspects sociétaux et les droits des personnes.

Commentaires

Portrait de ZONOK

Quote : "QUE PENSEZ-VOUS DE L’INTÉRÊT DE CAMPAGNES GRAND PUBLIC SUR L’INTÉRÊT PRÉVENTIF DU TRAITEMENT, MAINTENANT QUE LA PREUVE SCIENTIFIQUE EST ÉTABLIE ? Eric Fleutelot : Je ne suis pas sûr que des campagnes grand public soient nécessaires pour atteindre les séropos…"

On comprend bien que les séropos sont directement impliqués dans cette nouvelle approche de la prévention (TasP)... Mais ils ne doivent pas être les seuls à porter cette charge.

Les gays séronegs et voulant le rester doivent tout aussi bien être informés de ce nouvel outil et non pas simplement en bénéficier à l'aveugle. Ils auront tout à gagner de savoir qu'ils restent séronegs parce que leur(s) partenaire(s) positifs sont bien traités, et non pas par chance ou miracle.

Eric Fleutelot devra donc penser à de nouvelles campagnes qui ciblent tous les gays, et pas seulement les gays séropos.

Portrait de camomille

ont le droit d’espérer et de faire espérer eux aussi?
Portrait de BD92110

C claire que le message devrais être plus diffusé a tous (gay comme hétéro et aussi bien aux séroneg et séropo) . Je trouve que trop de séroneg ont peur de séropo (voir les réactions que l ont peut avoir lorsque l ont annonce a un s- qu ont est s+ ) . Et vaut mieux coucher avec un s+ qu ont sais qu il est traité et Charge virale indétectable plus qu avec qq d ont ont a pas du tout parler de cela et dont ont ne connait pas le statut à ce niveau là ! Âpres y a toujours de problème de gens qui peuvent mentir .....sois en annonçant pas sois en annonçant n importe quoi .
Portrait de camomille

à Renaud Persiaux et pour rejoindre BD92110, je copie colle le message que j'avais laissé en privé sur le sujet : "Envie de crier et de hurler : QUAND EST CE QUE L'ON PASSE CE MESSAGE!!! Quelle souffrance en attendant." Camomille