Traitements VIH : c’est mon choix !

Publié par Fred Lebreton et Bruno Spire le 11.03.2021
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ConférencesCroi 2021

Mardi 9 mars 2021, troisième jour de la Croi 2021 virtuelle et hyper connectée. Un écran sur le live, un autre sur Twitter pour suivre les réactions en direct. Quelques échanges en messages privés avec une journaliste américaine basée à San Francisco et la frustration de ne pas être sur place. L’occasion de revenir aux fondamentaux de la Croi, l’actualité thérapeutique avec beaucoup d’études en cours sur les traitements VIH et la Prep.

Covid-19 et VIH : pas de surrisque ?

Les personnes vivant avec le VIH sont-elles plus à risque de contracter une forme sévère de la Covid-19 et d’en décéder ? Jusqu’à présent, la réponse à cette question était contrastée avec des résultats d’études parfois contradictoires et surtout un manque de données. Par exemple, en décembre dernier, une étude observationnelle britannique à grande échelle (1) fondée sur les chiffres nationaux de mortalité liée à la Covid-19 relevés par la NHS (National health service, équivalent de la Sécurité sociale) avait conclu que « les personnes vivant avec le VIH au Royaume-Uni semblent avoir un risque accru de mortalité liée à la Covid-19 ». Mais gros point de vigilance, les chercheurs-es n’avaient pas pu obtenir des indicateurs prédictifs de mortalité tels que les hospitalisations liées à des maladies graves, ni les données concernant les traitements antirétroviraux, la charge virale et le taux de CD4 des personnes vivant avec le VIH dont le certificat de décès indiquait la Covid-19 comme cause de mortalité. Difficile dans ce contexte de déterminer si le VIH est, à lui seul, un facteur de risque supplémentaire concernant la Covid-19.

Partant de ce constat, le Dr Ming Lee, chercheur au Imperial college de Londres et son équipe, ont lancé une étude afin d’analyser de façon qualitative les facteurs de risques et comorbidités des personnes vivant avec le VIH hospitalisées suite à une infection à Sars-CoV-2. Les chercheurs-es ont analysé les données médicales de 68 personnes vivant avec le VIH hospitalisées dans six hôpitaux en Angleterre entre le 1er février et le 31 mai 2020 ; données qu’ils-elles ont comparé avec celles de 181 personnes séronégatives également hospitalisées pour Covid-19. Après avoir fait des ajustements sur l’âge, l’origine ethnique, l’hypoxie de base (2) et les comorbidités (obésité, BPCO -broncho-pneumopathie chronique obstructive- et insuffisance respiratoire chronique, hypertension artérielle compliquée, insuffisance cardiaque, diabète de types 1 et 2, insuffisance rénale chronique, cancers récents, etc.), le Dr Ming Lee et son équipe ont analysé les données relatives au suivi VIH des personnes. Le taux moyen de CD4 des personnes vivant avec le VIH était de 352 CD4/mm3, 92 % d’entre elles étaient sous traitement antirétroviral et 95 % avaient une charge virale indétectable. Les chercheurs-es ont ensuite analysé les résultats cliniques du suivi Covid-19 dans les deux groupes (durée de l’hospitalisation, symptômes, traitements, etc.). En conclusion, le Dr Ming Lee et son équipe déclarent que le VIH, une fois traité et contrôlé, ne serait pas, à lui seul, un facteur de risque supplémentaire de faire une forme sévère de la Covid-19, mais plutôt le VIH associé à des fragilités et des comorbidités préexistantes.

Le choix, c’est la solution !

Celle que l’on surnomme LGB est présentée comme une star de la Croi. Et pour cause, Linda-Gail Bekker a un CV impressionnant : médecin et professeure de médecine à l'université du Cap (Afrique du Sud), elle est directrice adjointe de la fondation Desmond Tutu HIV et a présidé la Société internationale sur le sida de 2016 à 2018. Mais sa présentation en plénière sur la Prep était plutôt humble et amusante. LGB a utilisé la métaphore des super héros de Marvel pour montrer à quel point la palette des options de Prep avait évolué en dix ans. Elle a inclus dans sa présentation une réflexion intéressante, et rare, sur la capacité de l’humain à prendre des comprimés au quotidien. L’effet de lassitude, le manque de motivation, le stress ou encore la santé mentale font qu’il est parfois difficile pour certaines personnes de s’appliquer une discipline quotidienne que ce soit en matière de traitement ou encore d’exercice physique. « Il n’est pas toujours facile d’agir dans notre propre intérêt au quotidien », explique Linda-Gail Bekker. Et c’est là un enjeu crucial de la Prep : rester observant-e quand on est très exposé-e au VIH. C’est en cela que la « Prep de demain » sous forme d’implant, d’injection ou d’anneau vaginal à effet longue durée constitue, peut-être, une solution sur le long terme. « En tant qu’êtres humains, nous sommes multiples et différents et il va sans dire que notre prévention devrait également l’être. Le choix, c’est la solution ! » a conclu LGB avec une illustration de huit super héroïnes qui représentent chacune une façon différente de prendre la Prep. Bien vu !

Prep injectable : prudence

L’essai HPTN 083 a démontré que des injections de cabotégravir en Prep tous les deux mois seraient plus efficaces que les prises quotidiennes orales à base de Truvada (ténofovir et emtricitabine), mais un point de vigilance a été soulevé concernant les infections à VIH qui ont lieu pendant l’essai. Sur les 4 566 personnes qui ont participé à cet essai, 39 infections à VIH ont eu lieu dans le groupe qui prenait du Truvada et 13 dans le groupe qui prenait des injections de cabotégravir.

Une analyse poussée de ces infections a montré que dans le groupe prenant Truvada, il s’agissait de personnes qui étaient soient déjà infectées par le VIH au tout début de l’essai, soit qui avaient un problème d’observance (absence ou faible concentration de Truvada dans le sang). Dans le groupe cabotégravir, quatre infections ont eu lieu alors que le niveau de cabotégravir était théoriquement suffisant pour empêcher une infection. Encore plus surprenant, ces infections ont eu lieu longtemps après le début de l’essai, à la 72e semaine de suivi, par exemple, pour un cas (lors d’un rendez-vous pour effectuer la dixième injection). Un-e des participant-e infecté-e dans le groupe cabotégravir a d’ailleurs refusé de croire au diagnostic de séropositivité, dans un premier temps, persuadé-e d’être protégé-e.

Les chercheurs-es ont besoin de comprendre comment ces infections ont pu avoir lieu malgré une concentration jugée suffisante de cabotégravir. Il semble également que le cabotégravir puisse retarder la détection du VIH lors d’un dépistage. Les chercheurs-es préconisent de tester la charge virale en plus des anticorps pour ne pas passer à côté d’un diagnostic positif. Il faudra donc être très vigilant si ce traitement injectable est autorisé dans la vraie vie pour identifier rapidement les cas, rares, d’infections et proposer rapidement un traitement antirétroviral aux personnes concernées afin d’éviter le développement de résistances. À suivre.

Et le VIH dans tout ça ?

Un essai de phase II a été présenté concernant un nouvel inhibiteur de maturation du VIH, qui est une nouvelle classe d’ARV. Portant le nom provisoire de GSK 254, il est administré une fois par jour et joue sur la dernière étape du cycle viral, empêchant la maturation du virus. Plusieurs dosages de ce composé ont été évalués chez des personnes séropositives qui n’avaient jamais pris de traitement. Avec 200 mg, les chercheurs-es ont observé une baisse significative de la charge virale à sept jours. Après dix jours, certains-es participants-es ont développé une résistance car c’est une monothérapie. Les effets indésirables observés étaient le plus souvent des maux de tête modérés. Il faudra évaluer ce composé avec deux autres molécules.

Le lenacapavir est un nouvel inhibiteur de capside, soit une nouvelle cible du cycle viral. Il a une longue demi-vie et une forte puissance antivirale. Il est administré en injection sous-cutanée. Les données de phase II/III de l’essai Capella ont montré une baisse significative de la charge virale chez 88 % des personnes qui étaient en situation d’échec thérapeutique et dont la souche du VIH avait développé des résistances à d’autres molécules. Le traitement était globalement bien toléré par les participants-es, assure le laboratoire Gilead. L’essai continue pour des résultats définitifs.

Autre molécule présentée à la Croi, le MK-8507 est un nouvel inhibiteur non nucléoside de la transcriptase. La forme injectable du MK-8507 n’a pas encore été étudiée, mais les premières données ont montré qu’après une prise orale, la durée de vie de molécule dans l’organisme est trois plus longue que la doravirine. Cela a donné le feu vert au laboratoire Merck (MSD) pour lancer une phase II de l’essai chez les personnes vivant avec le VIH sur un traitement hebdomadaire par voie orale du MK-8507 en association avec l’islatravir.

Enfin, last but not least, une présentation (très technique) était consacrée aux anticorps neutralisants du VIH également appelés les bNAbs. Ces anticorps, développés par 20 % des personnes vivant avec le VIH, neutralisent plusieurs souches virales du VIH. Les bNAbs sont uniques en ce qu'ils ciblent les épitopes (3) conservés du virus, ce qui signifie que le virus peut muter, mais les épitopes ciblés continueront d'exister. Il est encore trop tôt pour savoir quel sera l’impact de cette stratégie sur les traitements VIH, mais les années de recherche sur les anticorps neutralisants du VIH ont permis d’avancer rapidement sur le développement d’anticorps neutralisants du Sars-CoV-2 et les chercheurs-es sont optimistes notamment pour le développement de ce type d’anticorps en Prep. Il convient de rester prudent quant aux coûts que vont générer la recherche et la conception de ces anticorps. Espoir donc mais patience et prudence comme souvent dans la recherche thérapeutique.


(1) Voir notre article à ce sujet, Covid-19 et personnes vivant avec le VIH : un manque de données.
(2) L'hypoxie est un état dans lequel l'oxygène n'est pas disponible en quantité suffisante au niveau des tissus (organes, muscles). Cela peut résulter d'un apport insuffisant d'oxygène aux tissus, soit en raison d'un faible apport sanguin ou d'une faible teneur en oxygène dans le sang (hypoxémie).
(3) Un épitope, aussi appelé déterminant antigénique, est une molécule qui peut être reconnue par un paratope (partie variable d'un anticorps ou d'un récepteur membranaire des lymphocytes B), pour déterminer si elle appartient au domaine du soi ou au domaine du non-soi.