U = U : l’OMS confirme l’efficacité du Tasp !

Publié par Fred Lebreton et Bruno Spire le 24.07.2023
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ConférencesIAS 2023

Dimanche 23 juillet 2023, il est 9 heures du matin à Paris et 17 heures à Brisbane (Australie). Je suis Fred Lebreton et je couvre la conférence IAS 2023 en visio depuis Paris. Mon collègue Bruno Spire couvre la conférence sur place, à Brisbane. Ensemble, nous allons essayer de vous rapporter les moments forts de cette 12e conférence internationale scientifique sur le VIH, conçue en présentiel et en virtuel.

Quelques mots sur la ville qui accueille l’IAS 2023… Brisbane, capitale de l'État du Queensland, est une grande ville qui s'étend le long du fleuve Brisbane. Son centre culturel, le quartier de South Bank (rive sud), abrite le musée du Queensland et le ScienCentre, qui propose des expositions interactives. Autre institution culturelle du quartier, la galerie d'Art moderne du Queensland, aussi appelée GOMA, compte parmi les principaux musées d'art contemporain d'Australie. Surplombant la ville, le mont Coot-tha accueille les jardins botaniques de Brisbane. C’est un hiver doux actuellement avec une température moyenne de 21 degrés.

9h02 (heure de Paris) : la salle est pleine, la cérémonie d’ouverture s’ouvre sur une danse folklorique aborigène en guise de séquence « Bienvenue dans le pays ». « Oncle » Shannon Ruska, une star de la culture aborigène connue pour enseigner sa culture dans des émissions TV du monde entier, donne des explications à propos des différents groupes aborigènes d’Australie. Il demande au public présent dans la salle de danser avec lui avant d’enchainer sur une cérémonie traditionnelle de fumeurs. Ce genre de rite entre folklore et hommage à la tradition est devenu un peu un passage obligé dans ce genre de cérémonie. Un peu comme si le pays hôte voulait se donner bonne conscience…

La session est présidée par James Chau, journaliste, présentateur de télévision et ambassadeur de bonne volonté des Nations unies. Auparavant, il présentait les principales informations du soir sur la télévision publique centrale chinoise, avant de faire son métier autrement aujourd’hui. James Chau rappelle que la stigmatisation perdure contre les personnes vivant avec le VIH et cite en exemple les récentes lois homophobes en Ouganda. « Nous avons été témoins de progrès remarquables au cours des quarante dernières années. Cependant, nous reconnaissons également que la réponse au VIH continue d'exiger notre dévouement indéfectible, notre innovation et notre persévérance. Nous ne sommes pas là où nous pourrions être », déclare le maître de cérémonie. Et James Chau d’ajouter : « C'est notre responsabilité collective de veiller à ce que chaque individu, indépendamment de son origine ou de sa situation, soit protégé et libre d'accéder aux ressources et aux services de santé de qualité dont il a besoin ».

La prochaine intervenante, Sharon Lewin a un CV impressionnant : directrice de l'Institut Peter Doherty pour l'infection et l'immunité à l'Université de Melbourne en Australie, professeure de médecine à l'Université de Melbourne et présidente de l’IAS. La professeure rappelle que la volonté politique est indispensable pour mettre fin à l’épidémie de VIH : « Le but de l'IAS est d'unir la réponse au VIH pour surmonter le VIH en tant que menace pour la santé publique et le bien-être individuel. Dans un monde où les gouvernements deviennent de plus en plus conservateurs et populistes, cela est plus important que jamais ». Pour y arriver, la présidente de l’IAS a fixé trois objectifs assez généraux (et, entre nous, pas vraiment novateurs) : investir dans la recherche pour de meilleures options de prévention et de traitement, et trouver un remède et un vaccin contre le VIH ; atteindre les communautés marginalisées et travailler ensemble avec une approche dirigée par la communauté ; plaider pour un monde sans stigmatisation ni discrimination. La présidente de l’IAS rend aussi hommage aux amis-es et collègues disparus-es lors du crash du vol MH17. En effet, sur les 283 passages qui ont péri dans ce vol en juillet 2014, une centaine était des spécialistes se rendant alors à la 20e conférence mondiale sur le sida. Médecins, militants-es, chercheurs-ses… Ils-elles devaient faire escale à Kuala Lumpur (Malaisie) avant de reprendre un autre vol pour Melbourne (Australie) où se tenait la conférence IAS 2014…

« Engageons-nous à honorer leur héritage en redoublant d'efforts pour mettre fin au VIH en tant que menace pour la santé publique et le bien-être individuel », déclare Sharon Lewin.

Quelques mots sur l’intervenant suivant, Charles Gilks. C’est un spécialiste international de la santé publique, un universitaire et clinicien. Il occupe la chaire professorale du Queensland en matière de virus transmissibles par le sang (BBV) et d'infections sexuellement transmissibles (IST). Diplômé au Royaume-Uni, il a commencé à travailler sur les soins, le soutien et le traitement du VIH et du sida en 1988 en Afrique de l'Est, basé à l'Institut de recherche médicale du Kenya à Nairobi. Charles Gilks se dit fier de la réponse apportée contre le VIH en Australie. Une réponse qu’il qualifie comme «  inclusive et globale » avec un accès à la prévention et aux soins pour tous-tes. Cela a conduit à une baisse massive de l’incidence (voir plus bas). « L’Australie doit continuer à se fonder sur des réponses démontrées par la science et doit étendre les outils aux populations les plus éloignées et soutenir les réponses à l’international », déclare-t-il.

Alegra Wolter est une médecin transgenre qui possède une expérience diversifiée dans les domaines de la médecine, de la santé publique, de l'autonomisation des communautés, de la défense de la santé, de la technologie et de la recherche. Son travail se concentre sur l'égalité des genres, les disparités en matière de santé, les droits humains et l'inclusion sociale. Elle est la présidente du conseil consultatif de Suara Kita, une ONG dédiée à la promotion des droits des personnes LGBTIQ+ en Indonésie. Dans son discours, la clinicienne souligne que les minorités de genre et d’orientation sexuelles font l’objet d’enjeux politiciens qui mettent la vie des personnes de ces groupes en danger. Ce sont pourtant les personnes qui ont le plus besoin des avancées de la science. Cette conférence entend faire un pont entre la science et la communauté.

Tedros Adhanom Ghebreyesus est un homme politique éthiopien. Ancien ministre de la Santé et des Affaires étrangères d'Éthiopie, il est aujourd’hui directeur général de l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Il s’adresse en message vidéo depuis la Suisse lors de cette cérémonie d’ouverture. Le directeur de l’OMS rappelle que la santé est un droit, inscrit depuis 1948. Les avancées sur le VIH ont eu un impact sur les autres maladies infectieuses notamment en renforçant les systèmes de santé. « Les progrès que nous avons réalisés ont non seulement inversé la tendance du VIH, mais ils ont également soutenu la réponse à de nombreuses autres maladies, y compris la Covid-19 et le Mpox », déclare Tedros Adhanom Ghebreyesus.

Moment un peu gênant de cette cérémonie avec le discours du dernier intervenant, Mark Butler, membre de la Chambre des représentants australienne. L’homme politique fait applaudir la salle pour féliciter le fait que le gouvernement australien n'a refusé aucun visa pour IAS 2023 basé sur le statut sérologique des personnes... On a comme une forte envie de lui dire que c’est un peu la base en 2023… Mark Butler souligne que c’est la politique qui permet l’implémentation des avancées scientifiques. La cérémonie se termine par un temps musical consacré aux disparus-es du crash MH17. En somme, rien de vraiment nouveau lors de cette cérémonie avec des discours classiques, voire convenus, une séquence folklore et une séquence émotion. Pas d’activiste vivant avec le VIH sur scène, c’est une conférence principalement scientifique. Mais de bonnes nouvelles ont été annoncées en ce premier jour de conférence.

Indétectable = Intransmissible

« U = U », en français « I = I » (Indétectable = Intransmissible) était déjà un consensus scientifique depuis les résultats de l’étude Partner en 2014, mais, en ce premier jour, l’Organisation mondiale de la Santé en a remis une couche ! Dans ses nouvelles directives publiées dimanche 23 juillet, l’OMS confirme l’efficacité du Tasp et du message charge virale indétectable = zéro transmission : « Les directives décrivent les seuils clés de charge virale du VIH et les approches pour mesurer les niveaux de virus par rapport à ces seuils ; par exemple, les personnes vivant avec le VIH qui atteignent un niveau indétectable de virus grâce à une utilisation d'un traitement antirétroviral, ne transmettent pas le VIH à leur(s) partenaire(s) sexuels-es et ont un faible risque de transmettre le VIH à leurs enfants. Les preuves indiquent également que le risque de transmission du VIH est négligeable, voire quasi nul, lorsqu'une personne a une mesure de charge virale du VIH inférieure ou égale à 1 000 copies/ml, également couramment appelée charge virale supprimée ». Ces nouvelles directives sont accompagnées d’un article scientifique publié dans The Lancet. L’OMS et le Lancet l’affirment : non seulement les personnes vivant avec le VIH sous traitement avec une charge virale inférieure à 200 copies/ml n'ont aucun risque de transmettre le VIH par voie sexuelle, mais le risque de transmission du VIH est négligeable, voire presque nul avec une charge virale inférieure 1 000 copies/ml. Une information qui va rassurer les personnes vivant avec le VIH qui connaissent parfois des minis blips (remontées) de leur charge virale. À noter qu’en France, le seuil d’une charge virale indétectable est inférieur à 50 copies/ml (et un seuil parfois encore plus bas dans certains laboratoires d’analyse). « La thérapie antirétrovirale continue de transformer la vie des personnes vivant avec le VIH. Les personnes vivant avec le VIH qui sont diagnostiquées et traitées précocement, et prennent leur traitement comme prescrit, peuvent s'attendre à avoir la même santé et la même espérance de vie que leurs homologues séronégatifs », ajoute l’OMS.

L’activiste américain Bruce Richman, fervent porte-parole de « U = U » a salué cette annonce dans un entretien accordé au site de Poz : « Cette annonce constitue un changement de paradigme pour une mise à l'échelle équitable des tests de charge virale et une communication claire sur le risque de transmission. C'est la première fois qu'une institution mondiale de santé recommande aux prestataires de soins de santé d'utiliser et de renforcer le message de « zéro risque » pour communiquer l'équation « U = U ». Il n'y a pas de place pour l'ambiguïté avec le mot « zéro » ! Cette annonce comble une lacune dans les directives sur le risque pour les personnes présentant des charges virales détectables entre 200 et 1 000. Lorsque les directives de l'OMS passeront de la politique à la mise en œuvre, des millions de personnes vivant avec le VIH auront l'assurance que leur traitement fonctionne pour protéger leur santé et leurs partenaires ».

 

Transmission du VIH pratiquement éliminée à Sydney
Opération com ou pas, les bonnes nouvelles sont rares dans l’actualité alors réjouissons-nous de cette annonce faite en ce début de conférence IAS 2023 : Inner Sydney (la partie centrale et la plus densément peuplée de la ville) a réduit de 88 % les nouvelles transmissions de VIH, ce qui en fait peut-être la première ville au monde à atteindre l'objectif des Nations Unies de mettre fin au sida en tant que menace pour la santé publique d'ici 2030, selon les données publiées lors de l’IAS 2023. Andrew Grulich de l'Institut Kirby de l'Université de New South Wales et membre du Conseil de gouvernance de l'IAS a présenté les résultats, citant les progrès réalisés dans Inner Sydney, zone où le VIH était autrefois le plus répandu en Australie, comme preuve que l'arrêt des nouvelles acquisitions de VIH est possible. Grulich attribue en partie le succès constaté à Inner Sydney à la sensibilisation de la communauté et aux efforts de prévention, y compris la disponibilité répandue et l'utilisation de la Prep contre le VIH. Cette annonce intervient juste une semaine après que l'Institut Kirby a publié des données de surveillance nationale montrant que les nouveaux diagnostics de VIH chez les hommes gays et bisexuels en Australie ont diminué de 57 % au cours de la dernière décennie.
Skye McGregor de l'Institut Kirby a présenté une étude montrant que l'Australie est sur la bonne voie pour atteindre les objectifs 95-95-95 de l’Onusida, qui prévoient que d'ici 2025, 95 % de toutes les personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut VIH, que 95% de toutes les personnes diagnostiquées avec le VIH reçoivent un traitement antirétroviral continu, et que 95 % de toutes les personnes recevant un traitement antirétroviral atteignent une charge virale indétectable. Cependant, les auteurs-rices de l'étude soulignent que le succès continu n'est pas garanti. Bien que l'Australie ait atteint les objectifs 90-90-90 en 2020 et ait enregistré des baisses des nouveaux diagnostics de VIH pendant la crise de la Covid-19, atteindre les objectifs plus ambitieux de 95-95-95 exigera des efforts accrus pour diagnostiquer plus tôt les personnes vivant avec le VIH et les orienter immédiatement vers des soins et un traitement continus.

 

Journée Zéro stigmatisation du VIH
Profitant de la fenêtre médiatique autour du lancement de la conférence IAS 2023, l'Association internationale des prestataires de soins du sida (IAPAC) et l'Institut Fast-Track Cities ont lancé la première Journée Zéro stigmatisation du VIH le vendredi 21 juillet. Le site de l’événement parle d’un « mouvement mondial rassemblant des personnes, des communautés et des pays entiers pour sensibiliser au VIH et agir pour mettre fin à la stigmatisation liée au VIH sous toutes ses formes. Journée d'action mettant en vedette les communautés vivant avec le VIH et affectées par celui-ci, les militants, les cliniciens, les influenceurs, les personnalités de haut niveau et les organisations de la société civile de tous les secteurs ». Tout au long de la journée, des dizaines de personnes vivant avec le VIH dans le monde ont témoigné de leurs expériences sur les réseaux sociaux en utilisant le hashtag #ZeroHIVStigmaDay. Le même jour, l’organisation a lancé un documentaire intitulé « Human First » axé sur six personnes vivant avec le VIH et leur expérience vécue de la stigmatisation du VIH. Ils-elles témoignent également de la nature résiliente et innovante des communautés touchées dans six villes du réseau Fast-Track. Ces récits reflètent l'impact réel de la stigmatisation liée au VIH sur les communautés vivant avec et touchées par le VIH, ainsi que les travaux réalisés pour réduire la stigmatisation liée au VIH à travers le réseau Fast-Track Cities. En France, une initiative similaire, la Journée contre la sérophobie a été lancée par AIDES, ces trois dernières années.

 

Rémission VIH : prudence
Annoncé la semaine dernière, en amont de la conférence, à coup de communiqués de presse envoyés à toutes les rédactions, le nouveau cas de rémission VIH en Suisse a suscité de nombreuses réactions. Ainsi, en réponse à la Une du journal La Tribune de Genève qui titrait : « VIH, le patient de Genève incarne l’espoir », un médecin français, le Pr Olivier Épaulard, infectiologue au CHU de Grenoble, a publié sur Twitter un long thread très intéressant que nous partageons ici, avec son autorisation : « Un espoir ? Alors : non. Pas du tout. Cette répétition (à un détail près) d’un processus déjà fait cinq fois auparavant (sans compter les quelques échecs) n’apporte absolument rien. Rien sur le plan scientifique. Et surtout pas un « espoir ». Ce cas de « guérison » de l’infection par le VIH repose sur une des pistes pour obtenir ce « cure » : supprimer les cellules « réservoirs ». Un des obstacles principaux pour éliminer le VIH de l’organisme est la présence de ces « réservoirs » : des globules blancs. Ces réservoirs sont principalement des lymphocytes (T CD4), et dans une moindre mesure des monocytes-macrophages. Le VIH est à peu près inexpugnable des cellules qu’il infecte parce qu’il s’intègre dans leur génome ; et aucun traitement n’est actuellement disponible pour « extraire » le VIH des cellules. Les antiviraux actuels sont à la fois totalement efficaces sur le contrôle de l’infection et très bien tolérés — mais aucun ne permet l’éradication du virus, à cause de ces « réservoirs », cette poignée (peut être < 1 million : rien quoi) de cellules où s’est intégré le virus. Il y a plein de pistes explorées pour forcer les cellules-réservoirs à « exprimer » le virus pour qu’elles soient (potentiellement, ça n’est pas simple !) éliminées par le système immunitaire. Ça marche mal/pas. Or, quand on fait une greffe de moelle, comme pour les six patients (le dernier étant donc ce « patient de Genève »), il y a deux étapes : une dose de chimio faramineuse, tellement haute qu’elle tue toute cellule tumorale/leucémique, mais aussi tous les globules blancs normaux ; (Cette chimio est mortelle, littéralement : la destruction de toutes les cellules dites « hématopoïétiques », les globules rouges, les globules. blancs, les plaquettes, conduit à la mort certaine) ; après cette chimio énorme, la greffe proprement dite : pour ne pas mourir. La greffe a, en effet, deux buts : ne pas mourir après la chimio très efficace, mais mortelle ; et (quand on reçoit le greffon de quelqu’un d’autre, une « allogreffe »), éliminer les éventuelles cellules tumorales résiduelles par le nouveau système Immunitaire. Revenons à la chimio massive. En éliminant tous les globules blancs tumoraux, mais aussi tous les globules blancs normaux… eh bien la greffe élimine aussi les réservoirs du VIH. Donc dans le VIH c’est une méthode absolument non spécifique : éliminer tous les globules blancs pour détruire le 0,0000000001% infecté. Ainsi, ce qui a été fait pour le « patient de Genève », comme pour les précédents (à un détail près), c’est de profiter du fait que la chimio pré-greffe détruit tous les globules blancs, et donc au passage les réservoirs du VIH. Est-ce à risque ? Oui : près d’un tiers de décès. Donc : est-ce que c’est intéressant pour les près de 40 millions de personnes qui vivent avec le VIH dans le monde ? Non : pas du tout. Est-ce un « espoir » comme le dit la Tribune de Genève ? Non : pas du tout. C’est quoi l’espoir ? C’est l’actuel ! Et son optimisation : Des traitements de plus en plus simples (on est déjà souvent à 4-5 comprimés/semaine et de plus en plus à deux injections tous les deux mois ; arrivent les 1 comprimé/semaine et les deux injections/six mois) et très bien tolérés. Et surtout, la mise à disposition au nombre le plus élevé possible de personnes vivant avec le VIH dans le monde ; l’extension large de la Prep à tous-tes celles/ceux dont la vie (sexuelle, voire [la pratique des] injections) les expose au VIH (et pas que les gays nés en France !) ; la poursuite d’un dépistage aisé, gratuit, régulier si besoin, avec plein de modalités (autotest, labo gratuit sans ordo, test rapide par assos…) ; la poursuite de l’information ! Pour éviter la stigmatisation, et favoriser la prévention,  le diagnostic, et le traitement. Et bien sûr : poursuivre la recherche vers un traitement curatif (antiviraux ou vaccin curatif), un vaccin préventif… et ne pas survendre des faits qui n’apportent rien, ou si peu … ». À bon entendeur.