Un rapport qui engage la prévention en France dans de nouvelles directions

Publié par olivier-seronet le 27.11.2009
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réduction des risques sexuels
Le Rapport de la Mission RDRs a été rendu public ce matin lors de la conférence de presse de Roselyne Bachelot. 98 recommandations, 63 pages en version courte, un nombre impressionnant d'auditions (12 associations, 55 experts associatifs et scientifiques), 75 sites internet visités, 350 références bibliographiques. C'est du lourd. En voici les principaux points.
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"Face aux nouveaux enjeux posés par l’épidémie à VIH chez les gays/HSH en France, la réponse associative et institutionnelle est trop longtemps restée paralysée par des controverses sur les approches de réduction des risques. Il n’est plus possible de demeurer dans une situation figée, préjudiciable en premier lieu aux personnes les plus concernées." La sentence est tombée. Les rapporteurs de la "Mission RDRs, de prévention et réduction des risques dans les groupes à haut risque vis-à-vis du VIH et des IST" ne peuvent pas être plus clairs. Ils disent oui aux nouvelles méthodes de prévention qu'il faut promouvoir de manière combinée à l'usage du préservatif.

La lecture du Rapport n'est pas toujours aisée. Il faut tenir compte du passif entre les acteurs en opposition depuis plusieurs années sur le sujet, de la demande de la ministre d'avoir ce rapport rapidement pour le 1er décembre. Au final, on peut avoir le sentiment d'un inventaire à la Prévert, d'une prudence excessive qui ménage certains acteurs. Reste qu'un sentiment général se dégage en faveur d'un engagement net à sortir des schémas figés pour promouvoir les "nouvelles" techniques de prévention, avec et au côté de la promotion du préservatif.

Le préservatif reste "le socle" de la prévention du VIH, mais il doit désormais cohabiter
Cette norme, l'usage du préservatif lors des relations sexuelles, doit donc s'articuler "avec d'autres méthodes de réductions des risques (Prophylaxie Post Exposition, traitement antirétroviral, communication explicite entre partenaires, stratégies sero- adaptatives)". Si le préservatif reste le socle de la prévention du VIH, il ne doit plus être l'unique méthode promue. On s'oriente donc vers une "prévention combinée" où coexisteraient diverses méthodes pour augmenter "le niveau de protection face à l'hétérogénéité des risques et aux besoins des personnes concernées".

Le traitement comme outil de prévention et la question de la charge virale
Sur ce point, la Mission RDRs confirme clairement l'avis du Conseil national du sida. "Nous considérons [...] qu'un traitement efficace réduit le risque de transmission VIH". La Mission va même plus loin avec la recommandation 64 et l'on peut dire alors que l'avis suisse porté par Bernard Hirschel (2008) est désormais clairement entériné : "Dans les relations stables, entre personnes sérodifférentes ou séroconcordantes, nous préconisons de prendre en compte l’indétectabilité de la charge virale comme une méthode supplémentaire et efficace de réduction des risques lorsque le préservatif n’est pas utilisé. En contexte de relation non exclusive, nous recommandons le dépistage régulier des IST et l’usage systématique du préservatif avec les partenaires occasionnels." Outre l'avantage qu'il a à réduire la transmissibilité, le traitement comme outil préventif améliore la qualité de vie des personnes séropositives. En effet, pour la Mission, "la peur de transmettre a été de longue date identifiée comme centrale dans l'expérience des personnes séropositives, renforcée par la menace culpabilisante du discours prévention". Les stratégies préventives disponibles et notamment le traitement antirétroviral "apportent aujourd'hui des réponses supplémentaires aux besoins spécifiques" des séropositifs.

En conséquence, la Mission revient sur les recommandations actuelles 2008 de mise sous traitement et pour elle, "le traitement ARV au niveau individuel [...] devrait pouvoir être initié pour des raisons préventives : personnes ayant un comportement à risque élevé, désir de procréation".

Enfin, "le rôle des médecins spécialistes VIH" est réaffirmé dans "l'information des personnes atteintes en matière de prévention". La Mission considère que la préoccupation préventive est à ce jour "clairement insuffisante chez les médecins", et la "teneur des contenus préventifs" trop hétérogène.

Toutefois la portée prévention du traitement est "limitée par l'association entre VIH et IST" dans les populations où les IST sont très présentes. Car les IST peuvent favoriser la transmission du VIH, considère la Mission. Il est donc important de "renforcer la nécessité de promouvoir, seul ou combiné, le préservatif". C'est là où cela devient compliqué et là où le rapport tangue un peu. Par ailleurs, dans les couples où les partenaires sont séropositifs, il est nécessaire d'après la Mission de renforcer les compétences qui "impliquent la capacité de réintroduire le préservatif lorsque c'est nécessaire", par exemple en cas de problème d'observance ou d'échappement virologique.

Le risque de surcontamination, souvent sujet de polémiques
La Mission considère qu'il existe un "risque probablement faible de sur-infection dont les personnes séropositives doivent être informées". C'est pourquoi "les personnes en couple séro-concordants et viro-concordants, doivent être encouragées à utiliser le préservatif dans les rapports en dehors du couple et à se protéger dans le couple en cas d’échappement virologique d’un des partenaires."

Des recommandations sur certaines techniques mêmes de réduction des risques
Outre l'usage du préservatif, le traitement en prévention, la Mission s'est penchée sur d'autres techniques comme la séroadaptation (serosorting), la sécurité négociée, le seropositionning et le retrait avant éjaculation. Ces pratiques de réductions des risques qui ont longtemps suscité polémiques entre associations et des indécisions de la part des autorités de santé publique, sont mis en œuvre depuis plusieurs années par certains gays et ont été décrites dans différentes études scientifiques à l'étranger.

Sur le serosorting, définie par la Mission comme le "choix du partenaire et/ou des pratiques sexuelles (oral, anal, réceptif, insertif, éjaculation ou non…) en fonction du statut sérologique", la Mission ne se prononce pas clairement étant donné le manque d'études en France sur le sujet. Dans ce contexte, elle considère que "la réduction du nombre de pénétrations anales non protégées avec des partenaires occasionnels demeure un objectif majeur". Elle insiste sur le besoin "entre partenaires occasionnels séropositifs ou présumés tels "de faciliter les conditions du dévoilement du statut sérologique". Elle ne va pas plus loin sur la relation entre dévoilement du statut et séroadaptation.

Elle juge qu'entre partenaires occasionnels séronégatifs ou présumés tels, le serosorting "entre séronégatifs n'est efficace que dans les relations stables connaissant mutuellement leur statut après un test de dépistage". Ce qui implique la promotion d'un dépistage répété annuellement ou "autant que nécessaire". En dehors de cette situation, l'utilisation du préservatif "est la seule protection efficace". La Mission insiste sur le besoin "d'approfondir la connaissance de la diversité des stratégies/comportements mis en œuvre en fonction du statut sérologique perçu ou connu du partenaire, stable ou occasionnel".

Pour les approches préventives qui concernent des pratiques sexuelles, la Mission considère que " le retrait [avant éjaculation] lors de pénétrations anales non protégées peut être utile à des couples sérodifférents, quand les partenaires sont d’accord pour l’utiliser, y compris pour les relations bucco-génitales. Le retrait lors des rapports de fellation constitue un outil possible de RDRs en l’absence de préservatif. Il implique un dépistage régulier des IST et des lésions buccales."

Quant au "seropositionning" ou, quand le partenaire séronégatif est insertif et le partenaire séropositif est réceptif, la Mission estime que "pratiqué de manière exclusive, le seropositioning offre une protection significative vis-à-vis du VIH pour les hommes séronégatifs [...] renforcée par le fait d’être circoncis. " Elle recommande donc que "lors des pénétrations anales, le seropositioning [puisse] être envisagé comme une méthode permettant de limiter le risque d’infection par le VIH en l’absence d’utilisation du préservatif. Le dépistage régulier des IST est une condition fondamentale de sa pratique comme stratégie de réduction des risques."

La circoncision est donc aussi évoquée. La Mission prend en compte les études faites en Afrique Sub-Saharienne qui ont montré une efficacité (60% de réduction de la transmission de la femme à l'homme). Elle suggère que soit étudiée la possibilité de "prise en charge par l’Assurance Maladie de la circoncision médicalisée à la naissance ou plus tard".

Cette liste importante de recommandations montre l'étendue du champ d'action du Rapport, à la fois sur les pratiques possibles de réduction des risques, les besoins en recherche ou encore la nécessité d'adapter, même de revoir les dispositifs actuels comme celui associé à la prophylaxie post-exposition (PEP) : "La tonalité qui entoure en 2009 la PEP est encore dominée par la crainte de l’abus et de la surprescription alors qu’on observe dans la réalité plutôt une mauvaise connaissance aussi bien en population générale que chez les séropositifs dont les partenaires négatifs sont des candidats principaux au bénéfice de ce traitement." "Parmi les personnes séropositives enquêtées en 2003, 30 % n’avaient jamais entendu parler de la PEP."

Enfin au vu de l'impact majeur de l'épidémie VIH chez les homosexuels depuis des années, la Mission propose la création de centres de santé sexuelle LGBT aptes à offrir prévention, dépistage, traitement du VIH et des IST pour les gays, bi et transgenres. Car l'accès aux soins nécessaire pour ces populations est considéré comme insuffisant, "faute de connaissances de la part des professionnels", de "services capables de réaliser les actes nécessaires" et "en raison d'attitudes négatives" des professionnels de santé face aux LGBT.

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Photo 1 : funkmaster-c Photo 2 : First Rooz  Dessin : iyalolo