VHC : un front pour défendre le traitement pour tous en 2016

L’éradication du VHC. L’Afef rappelle que cet objectif "impensable il y a encore deux ans" est rendu possible depuis "l’arrivée de nouveaux médicaments, des antiviraux d’action directe (AAD), qui, en association, permettent de guérir la très grande majorité des patients". "Nous sommes passés de traitements lourds et longs avec des effets indésirables importants et des taux de guérison de l’ordre de 70 % à des traitements simples, courts, bien tolérés et qui assurent des taux de guérison de plus de 95 %, le plus souvent en seulement trois mois", explique le professeur Victor de Lédinghen (CHU de Bordeaux) et secrétaire général de l’Afef. Cette éradication, l’Afef pense qu’elle est atteignable en 2020, mais à certaines conditions.

Que contiennent les recommandations ?

Ces nouvelles recommandations prennent en compte l’ensemble des études publiées dans des revues à comité de lecture ou présentées dans des congrès internationaux et s’appuient sur des niveaux de preuves scientifiques pour proposer les modalités thérapeutiques et le choix des associations de médicaments pour chaque situation clinique en fonction du génotype (il y en a sept pour le VHC), du degré de sévérité de la maladie (personne avec ou sans cirrhose, etc.), des traitements anti-VHC qui ont déjà été pris. Les recommandations de l’Afef préconisent de traiter tout le monde et d’aller au-delà des recommandations actuelles de la Haute autorité de santé : personnes ayant une atteinte hépatite sévère (à partir du stade F2 sévère), personnes co-infectées VIH/VHC, manifestations extra hépatiques. Pour les personnes en traitements, ces nouvelles recommandations permettent aussi de vérifier que le traitement prescrit correspond bien à votre génotype du VHC et à votre parcours (si vous avez déjà fait un traitement ou pas, foie au stade de la cirrhose ou non, traitement du VIH et interactions etc..) et de voir les différentes options de traitements.

Par ailleurs, l’Afef insiste sur la nécessité de renforcer l’éducation thérapeutique et le suivi des personnes guéries de leur infection mais ayant eu une cirrhose en raison d’un risque résiduel de développement d’un cancer du foie (carcinome hépatocellulaire).

Les principales recommandations sont :

• "Le traitement doit être administré à tous les patients, y compris les patients à risque élevé de transmettre le VHC incluant les usagers de drogues, les homosexuels masculins avec pratiques sexuelles à risque, les femmes désirant être enceintes, les professionnels de santé, les hémodialysés et les patient incarcérés"
• "Les personnes co-infectées VHC/VIH doivent être traitées avec les mêmes schémas thérapeutiques que les personnes mono-infectées VHC"
• "Dans certains cas, un traitement de huit semaines seulement peut être proposé"
• "Il est recommandé de traiter tous les patients qui ont une hépatite C aigüe avec les combinaisons d’antiviraux directs comme pour les hépatites C chroniques"
• "Un traitement contenant de l’interféron pégylé n’est pas recommandé"
• "Après guérison virologique, les patients cirrhotiques doivent être surveillés durablement (dépistage du carcinome hépatocellulaire, surveillance d’une hypertension  portale), notamment en cas de co-facteurs de morbidité hépatique (consommation d’alcool, diabète, syndrome métabolique)"

L’éradication est possible… avec le traitement pour tous

"La question aujourd’hui n’est pas seulement de savoir avec quelle association traiter tel patient en fonction de l’avancée de sa maladie hépatique, du génotype du VHC ou des traitements antérieurs, mais de savoir comment éradiquer l’hépatite C, puisque les molécules capables de traiter et de guérir l’ensemble des patients sont aujourd’hui disponibles", indique Victor de Lédinghen. "Les instances sanitaires ont défini les indications dans lesquelles ces nouveaux AAD sont remboursés, le rôle des sociétés savantes, comme l’Afef, est de proposer une stratégie globale de prise en charge des personnes infectées par le VHC", explique-t-il.

Le professeur Daniel Dhumeaux, président du Comité de suivi des recommandations sur la prise en charge des personnes infectées par les virus de l’hépatite B ou C, va dans le même sens. Dans "L’écho des Recos" (Lettre d’information du comité de suivi des recommandations, N°3, janvier 2016), il demande que l’on aille "vers un traitement pour tous les malades". "L’arrivée des nouveaux agents antiviraux directs a conduit a une avancée majeure dans le traitement de l’hépatite C : guérison de 95 à 100 % des malades (…) L’hépatite C cause des dommages sévères : cirrhoses, cancers du foie nécessitant des transplantations et décès. Elle est à l’origine d’importants désordres extra-hépatiques, dont le diabète, des complications cardiovasculaires, des atteintes rénales. Elle altère la qualité de vie des malades, de façon parfois majeure, et leur capacité à travailler. Tous ces dommages peuvent être aujourd’hui efficacement prévenus ou traités", pointe-t-il.

"Au cours des derniers mois, les avancées thérapeutiques ont conduit différents pays à envisager d’élargir les indications de ces traitements (…) Plusieurs pays d’Europe, dont l’Allemagne et le Portugal, ont déjà acté que l’ensemble des personnes infectées puissent bénéficier du traitement. En France, il revient à nos autorités de tutelle de se déterminer sur ces choix, sans doute dans les mois qui viennent. Elles seront soutenues dans ce sens par les professionnels de santé et les patients et associations de patients concernés",vdéfend-il.

L’objectif de l’Afef

Il est clairement présenté par l’Afef : "La fin de l’épidémie d’hépatite C en France dès 2020". Pour cela, il faut que le traitement soit recommandé pour toutes les personnes en 2016. "L’hépatite C : la seule maladie chronique qui guérit grâce à un traitement de douze semaines", explique l’Afef. "Nous disposons aujourd’hui de sept molécules qui, en association, permettent d’obtenir en douze semaines (parfois huit ou vingt-quatre semaines) une éradication virale chez plus de 95 % des patients, y compris chez les sujets en échec de traitement par interféron et ribavirine, chez les malades ayant une cirrhose ou présentant une récidive après une transplantation et chez les personnes co-infectées par le VIH", indique l’Afef. "Ces traitements administrés par voie orale en un ou deux comprimés par jour sont simples à utiliser et sans effet indésirable majeur. Malheureusement, pour des raisons de coût de ces nouveaux traitements, tous les malades ne peuvent pas bénéficier de ce traitement".

Pour les experts français du VHC, il est temps de faire le grand saut vers le traitement universel du VHC. Cela veut dire qu’il est temps de traiter tous les patients qui sont atteints d’hépatite C. "Un traitement antiviral doit être proposé à tous les patients qui ont une hépatite chronique C, naïfs ou en échec d’un précédent traitement, avec une maladie hépatique compensée ou décompensée. L’hépatite chronique virale C n’est pas une maladie uniquement hépatique mais une maladie générale", explique l’Afef. "Les critères d’indication de traitement uniquement liés à la sévérité de la fibrose hépatique sont obsolètes. L’accès à un traitement universel est un objectif à court terme dans le but d’une disparition de l’épidémie d’hépatite C avant 2020. Il n'y a aucun argument médical pour refuser à un patient un traitement efficace et sans effet indésirable majeur", défend Victor de Lédinghen. Ceci nécessite une ouverture des indications au traitement pour tous dès 2016".

Traitement universel : un front commun

Il y a consensus entre différents acteurs de poids en faveur du traitement universel pour toutes les personnes vivant avec le VHC. Consensus entre le professeur Daniel Dhumeaux, l’Afef et avec l’Agence nationale de lutte contre le sida et les hépatites virales (ANRS). Dans une interview au "Quotidien du médecin" (22 février), le professeur Jean-François Delfraissy, directeur de l’ANRS, indique qu’il "appuie très clairement" les recommandations de l’Afef concernant le traitement universel. "Il y a consensus pour les porter ensemble auprès de la ministre de Santé avec une demande de rendez-vous courant mars". "il y a une logique à traiter à la fois pour empêcher le virus de circuler, mais aussi pour diminuer les complications extra-hépatiques associées à l’hépatite C", explique Jean-François Delfraissy. Pour lui, l’objectif d’une éradication reste possible, mais cela prendra beaucoup de temps. Cet objectif est atteignable si la barre des personnes non dépistées passe en dessous de 5 %, si le système de soins conserve une capacité à traiter entre 15 000 et 20 000 personnes par an. Il estime que le coût des traitements reste un problème, mais que les choses pourraient bouger notamment si le nombre de personnes à traiter augmente, dans ce cas, le volume d’achats serait plus important ce qui amènerait à renégocier les prix à la baisse. La demande d’un traitement pour tous n’émane pas seulement d’instances officielles (ANRS, Comité de suivi du plan hépatites) ou de sociétés savantes (Afef), les associations se mobilisent depuis longtemps. Elles ont interpellé la ministre sur la question des coûts des AAD, amené le Conseil national du sida et des hépatites virales et le Comité consultatif national d’éthique à se saisir de la question des critères restrictifs d’accès aux soins actuellement appliqués.

Quelques données sur le VHC
En France métropolitaine, la prévalence du VHC est estimé à 0,84 % : plus de 360 000 personnes sont porteuses d’anticorps contre le virus de l’hépatite C (AC anti-VHC) dont les deux tiers ont une infection chronique active (c’est-à-dire avec une réplication du virus dans le sang = ARN VHC+), soit 230 000 personnes (0,53 %) (Prévalence des hépatites B et C en France en 2004). L’hépatite C est l’une des principales causes de cirrhose, de cancer du foie (carcinome hépatocellulaire) et de transplantation du foie. Le nombre de décès associés au VHC a été estimé à plus de 3 600 en 2001, soit 6,1 décès pour 100 000 habitants.

VHC et génotypes
Le VHC se répartit en sept génotypes. En France, le génotype 1 est majoritaire (25 à 61 %), dont 28 à 31 % de génotype 1b et 17 à 25 % de génotype 1a, suivi par le génotype 3 (19 à 21 %), le génotype 2 (9 à 12 %), le génotype 4 (9 %), le génotype 5 (2 à 3 %), le génotype 1 (inférieur à 1 %). Le génotype diffère selon le mode de contamination, les génotypes 1b, 2 et 5 sont plus fréquents chez les personnes contaminées par transfusion de produits sanguins, les génotypes 1a, 3 et 4 chez les personnes usagères de drogues par voie intraveineuse. La connaissance du génotype est très importante pour le choix des traitements.