VIH et Pays du Sud : Le suivi biologique des personnes est coût-efficace

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande aujourd’hui de pratiquer un suivi biologique dans les pays du Sud "quand cela est possible", rappelle un communiqué (fin avril) de l’Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites virales (ANRS). Toutefois, le contexte actuel de baisse des financements internationaux alloués à la lutte contre le sida et de durcissement des contraintes budgétaires auxquels font face les pays à faibles ressources, en limite sérieusement les possibilités de réalisation. Dans ce contexte, de vifs débats tendent à opposer deux camps. D’un côté, les partisans d’une approche dite "de santé publique" qui plaident pour un suivi clinique exclusif visant ainsi à minimiser les coûts. L’objectif est de faciliter l’accès aux traitements du plus grand nombre de personnes. De l’autre, ceux qui considèrent, eux, que l’introduction d’un suivi biologique est indispensable pour améliorer la qualité de la prise en charge des personnes sous traitement et ne pas pénaliser leur avenir thérapeutique (passage à un traitement de deuxième ligne ou de troisième ligne). Ils souhaitent ainsi éviter un "standard" de soins qui serait inéquitable entre le Nord et le Sud.

Un essai, Stratall (ANRS/ESTHER) a permis de procéder à une évaluation économique de prise en charge. Les résultats ont été publiés dans "The Lancet Infectious Diseases online", le site de la revue scientifique. Comme l’indique le communiqué de l’ANRS, ils "apportent des éléments déterminants pour aider à trancher ce débat". L’essai Stratall ANRS/ESTHER a été conduit entre mai 2006 et avril 2010 dans neuf hôpitaux de district ruraux au Cameroun par des équipes de chercheurs camerounais et français. "Cet essai a comparé des patients bénéficiant d’un suivi clinique exclusif trimestriel à des patients ayant en plus un suivi biologique incluant des mesures de la charge virale du VIH et des CD4 à l’initiation du traitement puis tous les 6 mois. Au total, 459 patients ont participé à l’essai", explique le docteur Christian Laurent, coordinateur de cet essai.

L’évaluation économique démontre que le suivi biologique devient coût-efficace au Cameroun selon le critère recommandé par l’Organisation mondiale de la santé - coût par année de vie gagnée inférieur à 3 fois le produit intérieur brut (PIB) par habitant - dès lors que le prix des tests de la charge virale et du comptage des CD4 est inférieur à 69 dollars. Cela signifie qu’un pays comme le Cameroun dont le PIB par habitant est d’environ 1 200 dollars, dispose du niveau de richesse nécessaire qui lui permettrait de financer, en théorie, une stratégie de suivi biologique pour les personnes vivant avec le VIH et sous traitement, note l’ANRS.

Surtout, l’étude montre que le suivi biologique des personnes traitées devient aussi coût-efficace que la mise sous traitement de nouvelles personnes lorsque le prix de ces deux tests descend à 20 dollars. "Ce résultat est capital car les décideurs de santé publique des pays du Sud sont le plus souvent soumis à des budgets fixes et limités qui peuvent les conduire à des arbitrages entre assurer la mise sous traitement de nouveaux patients éligibles et améliorer la prise en charge des patients déjà traités par un suivi biologique adéquat", ajoute le docteur Sylvie Boyer, une des chercheuses citée dans le communiqué de l’ANRS. Au moment de l’étude, le coût total (incluant les consommables, le personnel et les équipements) des tests de charge virale et des CD4 variait entre 63 dollars (avec l’utilisation, pour la mesure de la charge virale, de tests génériques Biocentric développés par l'ANRS) et 95 dollars (en utilisant des tests de charge virale industriels). Depuis 2010, note le Professeur Eric Delaporte : "Des baisses importantes de prix des réactifs des tests de charge virale ont été observées au Cameroun. Ces prix oscillent aujourd’hui entre 15 et 20 dollars, ce qui suggère qu’une augmentation de la demande contribue bien à faire baisser les prix de ces tests".

Les résultats mettent également en évidence que le ratio coût-efficacité du suivi biologique s'améliore considérablement chez les personnes initiant un traitement à un stade avancé de la maladie, avec un taux de CD4 inférieur à 200 cellules/mm3, car le nombre d'années de vie gagnées augmente de façon significative. Cette étude économique est la première réalisée sur des données réelles, recueillies dans un contexte décentralisé de prise en charge du VIH, contexte qui représente la réalité des soins dans les pays à faibles ressources aujourd’hui. Elle met en lumière qu’un suivi biologique peut être coût-efficace sous certaines conditions de prix. "La poursuite de la baisse des prix est nécessaire de façon à rendre le suivi biologique accessible financièrement dans les pays à faibles ressources. Plutôt que de renoncer à mettre à disposition un suivi adéquat pour les  patients du Sud sous prétexte de non rentabilité économique, il faut plutôt créer les conditions pour rendre celui-ci coût-efficace. Cela passe notamment par le développement de nouvelles technologies bon marché (…) qui ne nécessitent pas un équipement lourd de laboratoire et une formation spécialisée et qui sont donc faciles d’utilisation en milieu rural", insiste le professeur Jean-Paul Moatti, coordinateur de cette évaluation économique.