VIH : le poids des comorbidités

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ConférencesIAS 2024

Mercredi 26 juillet 2023, la 12e conférence internationale scientifique sur le VIH s’est achevée avec plusieurs sessions sur l’impact des comorbidités chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Si l’espérance de vie augmente, les enjeux liés à l’objectif de mieux vieillir avec le VIH passent aussi par une bonne prise en charge de ces comorbidités.

Diabète associé aux anti-intégrases

La cohorte Respond réunit les participants-es de 19 études en Europe et en Australie qui suivent plus de 107 000 personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Les chercheurs-ses ont observé une relation significative entre l’apparition de diabète (de type 2) et un traitement VIH à base d’anti-intégrases La relation est démontrée quel que soit l’IMC (indice de masse corporelle) bien qu’on sache que les anti-intégrases sont associés à une prise de poids et la prise de poids au diabète. Le risque de développer du diabète sous anti-intégrases est de plus 48 % que pour les autres combinaisons. À noter que dans cette étude, le diabète n’était pas mesuré par la glycémie à jeun, mais la glycémie au hasard, ce qui a pu engendrer un biais.

Vitamine D et calcium chez les adolescents-es

Une cohorte a suivi des adolescents-es vivant avec le VIH afin de mesurer leur développement osseux. On sait qu’il y a une baisse de densité osseuse chez ces ados par rapport aux ados séronégatifs-ves. Un questionnaire nutritionnel a montré un lien entre le peu d’apports en calcium et vitamine D dans l’alimentation et une faible densité osseuse. La supplémentation en calcium et vitamine pourrait avoir un impact et un essai est en cours dans ce sens.

Afrique du Sud : troubles lipidiques chez les femmes

La prévalence de l’obésité et des troubles lipidiques (graisses dans le sang) est élevée chez les femmes vivant avec le VIH en Afrique du Sud. L’étude Ischemia a tenté de modifier les facteurs de risque chez ces femmes dans une étude quasi-expérimentale. L’intervention mesurait l’HTA (hypertension artérielle) et la glycémie. Les femmes voyaient un-e diététicien-ne pour des conseils nutritionnels, l’arrêt du tabac et de la consommation d’alcool. À la fin de l’étude, celles qui suivaient l’intervention faisaient plus d’exercice physique et mangeaient mieux,  mais cela avait un effet significatif modéré sur les paramètres lipidiques et aucun sur l’obésité qui demande une prise en charge spécifique multidisciplinaire.

Tanzanie et Ouganda : diabète et hypertension

Josephine Birungi a travaillé au sein de l'unité sur les essais vaccinaux contre le VIH de l'Uganda Virus Research Institute-International AIDS Vaccine Initiative, en tant que chercheuse principale. Ce rôle impliquait la mise en place du premier laboratoire en Afrique à obtenir l'accréditation internationale Good Clinical Laboratory Practice. La chercheuse explique que les maladies non-transmissibles sont à l’origine de l’augmentation de la morbidité et de la mortalité de personnes vivant avec ou sans VIH en Afrique subsaharienne. Dans cette région, le diabète et l’hypertension causent environ deux millions de décès chaque année. Les systèmes de santé devraient être réorganisés afin d’intégrer les soins VIH avec ceux d’autres pathologies telles que le diabète et l’hypertension. Bien que les services VIH fonctionnent correctement, la prise en charge du diabète et de l’hypertension reste peu efficace en Tanzanie et en Ouganda, mais aussi dans des nombreux pays à revenus faibles ou intermdiaires. La présentation de Josephine Birungi a concerné un essai randomisé en clusters : des structures de santé primaires ont été réparties de manière aléatoire en différents groupes d'intervention. Les services de santé classiques (groupe contrôle) sont comparés avec des services intégrés pour la prise en charge du VIH, du diabète et de l’hypertension (groupe intervention). Des personnes vivant avec le VIH, le diabète et/ou l’hypertension ont été incluses. Les indicateurs principaux sont le maintien dans les soins et la charge virale dans le cas des PVVIH. Dans les 32 structures de santé primaire sélectionnées pour l’étude, 7 030 participants-es ont été recrutés-es, avec un âge moyen de 50 ans et 73,3 % étaient des femmes. Un meilleur taux de maintien dans le soin a été observé parmi les participants-es du « groupe intervention ». Cela montre l’efficacité de l’intégration des services de santé. Cette étude devrait conforter les autorités concernant les bénéfices de l’intégration. En effet, certains-es décideurs-ses craignent la désorganisation des systèmes VIH, si on les ouvre à la prise en charge d’autres pathologies.

Cancer du col de l’utérus chez les femmes

Bernadeta Msongole, chercheuse à l’ICAP en Tanzanie, a fait une présentation sur les stratégies mises en place pour améliorer l'accès au dépistage du cancer du col de l'utérus chez les femmes vivant avec le VIH. La prévention du cancer cervical est une priorité parmi les femmes vivant avec le VIH (FVVIH). Dans la région de Mwanza en Tanzanie, seulement 5 % des 26 618 FVVIH éligibles (soit 33 % des femmes sous traitement ARV) ont bénéficié de la recherche de lésions précancéreuses. Cela est dû principalement à une faible couverture, des intrants (matières premières ou éléments entrant dans un processus de production) non-adaptés, un manque de matériel, et la distribution d’ARV pour des périodes de six mois à l’origine d’une réduction des visites aux cliniques de prise en charge du VIH. L’étude présentée a été réalisée entre janvier et mars 2022. Dans le cadre de l’étude, le nombre de cliniques qui proposaient les services de dépistage du cancer du col de l’utérus est passé de 29 à 54. De plus, 97 structures mobiles ont été créées. Ces services ont été intégrés aux services de dispensation d’ARV. Des personnes formées ont été mobilisées pour la maintenance des appareils pour la cryothérapie (destruction des cellules anormales par le froid) afin d’éviter la rupture des services. Les données du programme de mise à l’échelle des services intégrés de dispensation d’ARV avec la recherche de lésions précancéreuses ont été analysées. Le nombre de FVVIH bénéficiant du dépistage du cancer cervical est passé de 1 294 au premier trimestre de 2022 à 10 188 au deuxième trimestre de 2022. À la fin de l’année 2022, plus de 25 000 FVVIH ont bénéficié du dépistage du cancer cervical ; ce qui représente 97 % de l’objectif annuel. Parmi elles, 65 % ont été dépistées pour le cancer cervical dans les cliniques mobiles. Parmi les FVVIH dépistées, 3 % ont présenté des lésions précancéreuses. Elles ont toutes été mises en relation avec les services de soins et la plupart ont complété le traitement le même jour. Enfin, parmi les 25 701 FVVIH dépistées pour le cancer cervical, 0,4 % ont été suspectées d’avoir un cancer et ont été orientées vers des cliniques spécialisées pour la confirmation du diagnostic. L’intégration des services VIH et de recherche de lésions précancéreuses a permis d’atteindre la quasi-totalité des FVVIH éligibles pour ce dépistage. Les résultats démontrent la faisabilité et l’importance de l’intégration pour l’utilisation des services. Pour le passage à l’échelle, il est crucial de penser à de nouvelles approches.

Renforcer les systèmes de santé

Cocorico ! C’est un Français, le Pr Yazdan Yazdanpanah qui a ouvert la plénière du matin. Le directeur de l’ANRS | MIE est revenu sur les leçons à tirer du VIH pendant la crise sanitaire de la Covid-19. Cette crise a donné l’impulsion pour se préparer aux futures épidémies. Le renforcement des systèmes de santé vise à donner plus d’équité pour plus d’accès et davantage d’efficacité. En France, un surplus de mortalité a été observé en 2020, 2021 et 2022 à cause des effets de la pandémie de Covid-19. Un modèle alternatif de système de santé est apparu, depuis 2021, avec l’ajout de la surveillance, et l’engagement communautaire pour mieux atteindre les populations les plus éloignées du soin. Le VIH a permis de renforcer le système de santé et il a permis également la participation des communautés concernées et exposées. La pandémie de VIH a aussi montré que la santé va au-delà du soin à proprement parlé avec une vision plus holistique (qui s’intéresse à son objet dans sa globalité) et le besoin d’une solidarité internationale. Dans le futur, des approches multi-pathologies doivent conserver ces acquis de participation communautaire et de solidarité internationale.

En ce qui concerne le financement, le VIH est une des pandémies les plus financées en raison de son impact très fort sur l’espérance de vie. Et cela doit continuer. Les financements affectés au VIH ont permis de renforcer les systèmes de santé, mais insuffisamment pour la préparation face aux pandémies à venir. Sur la délivrance des soins ; les communautés ont été mobilisées dans la réponse VIH et aussi dans la crise de la Covid-19. Le Pr Yazdan Yazdanpanah déplore un manque global, et encore davantage au Sud, de soignants-es et au Nord un « burn-out » de plus en plus mis en évidence chez les professionnels-les de santé. À titre d’exemple : 14 % des soignants-es ont des idées suicidaires en France en 2021. Pour le directeur de l’ANRS | MIE, il faut encourager la télémédecine, les solutions digitales et s’occuper spécifiquement des populations les plus exposées et les plus vulnérables. Pendant la crise de la Covid-19, les personnes les plus pauvres étaient aussi les moins testées, les moins vaccinées et les plus infectées. Au niveau des produits de santé : le VIH a été leader pour la propriété intellectuelle, moins évident pour la Covid où les innovations ont été destinées surtout aux pays riches. Les mécanismes d’accès aux technologies pour les pays du Sud doivent être renforcés. Les systèmes de surveillance développés grâce au VIH doivent pouvoir être étendus aux autres épidémies. La préparation aux épidémies doit aussi inclure les citoyens-nes pour élaborer les réponses. Il y a un besoin de plus de liens entre scientifiques et politiques.

#AIDS2024 à Munich

14 heures 45 à Brisbane, 6 heures 45 à Paris, la cérémonie de clôture de la 12e conférence internationale scientifique sur le VIH a donné lieu aux habituels discours de remerciements et quelques prises de paroles un peu plus politiques. Présent en visio, l’incontournable Dr Anthony Fauci a souligné l'importance de donner accès à la Prep : « Nous disposons d'un outil de prévention du VIH qui est hautement efficace mais profondément sous-utilisé ». Celui qui fut le conseiller santé du Président Trump pendant la crise Covid, puis celui de Joe Biden, a tenu également à faire passer un message alors que la montée de l’extrême droite menace de nombreuses démocraties dans le monde et que les lois répressives envers les populations clés s’accumulent : « Nous devons nous opposer à la désinformation et à la stigmatisation car elles sont clairement toutes deux les ennemies de la santé publique ». De son côté, la Pre Sharon Lewin a souligné l’importance de l’inclusion dans la recherche : « J'appelle chacun d'entre nous à veiller à ce que nos données et nos essais cliniques incluent les personnes les plus marginalisées. J'encourage chacun à s'assurer que personne n'est laissé de côté. Le progrès scientifique nécessite des partenariats avec les communautés et des politiques pour mettre en œuvre les découvertes et transformer des vies ». Et la présidente de l’IAS de conclure : « Les progrès réalisés en Australie et dans le monde ne signifient pas que l’épidémie de VIH est terminée. Avec 39 millions de personnes vivant avec le VIH à l'échelle mondiale — toutes ayant besoin d'un traitement à vie — le VIH ne sera pas terminé tant que chaque personne vivant avec le VIH n'aura pas accès à une thérapie antirétrovirale et que nous n'aurons pas de vaccin et de cure ». Le prochain rendez-vous de l’IAS aura lieu à Munich du 22 au 26 juillet 2024 avec la conférence #AIDS2024. To be continued…

 

Variant Omicron et VIH
Alors que le risque de mortalité lié à la Covid-19 a considérablement diminué pendant la vague de la variante Omicron chez les personnes séronégatives, il a diminué seulement modestement chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH), en particulier chez celles ayant un faible taux de CD4, selon une analyse tardive de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS). L'étude, présentée par Meg Doherty et Nathan Ford de l'OMS, est fondée sur des données provenant de la Plateforme clinique mondiale de l'OMS comprenant plus de 821 000 personnes hospitalisées pour cause de Covid-19, au cours des vagues pré-Delta, Delta et Omicron. L'étude a révélé que, pendant toutes les vagues de Covid, les facteurs courants associés à la mortalité chez les PVVIH étaient une Covid sévère et des taux de CD4 faibles. De plus, pendant les vagues des variants Delta et Omicron, la vaccination contre la Covid a réduit de 38 % à 39 % la probabilité de décès chez les personnes vivant avec le VIH. Selon l'équipe de recherche, les résultats mettent en évidence la nécessité de mettre en œuvre les recommandations de l'OMS concernant l'administration de doses de rappel de vaccin à toutes les personnes vivant avec le VIH, même pendant la vague Omicron moins sévère et à faible incidence. « Ces résultats soulignent la nécessité d'un accès mondial équitable non seulement aux vaccins anti-Covid et aux rappels, mais également aux antiviraux », a déclaré Sharon Lewin. Et la présidente de l’IAS d’ajouter : « Aujourd'hui, l'accès mondial aux antiviraux vitaux pour la Covid-19 reste très limité ». Rappelons que les personnes vivant avec le VIH sous traitement ARV avec une charge virale indétectable et des CD4 stables ne sont pas concernées par cette surmortalité.

 

Très forte incidence du VIH chez les UD en Afrique du Sud
Près de 14 % des personnes qui s'injectent des drogues par voie intraveineuse en Afrique du Sud ont fini par contracter le VIH, selon une étude présentée à l’IAS 2023, rapporte le site aidsmap. L’étude, menée par la Dre Adeline Artenie de l'Université de Bristol, souligne l’urgence de développer des services tels que les programmes d'échange de seringues et la thérapie de substitution aux opioïdes afin de réduire ce taux d'incidence. Ces programmes existent seulement depuis 2015 en Afrique du Sud, ce qui peut expliquer ce retard. À titre de comparaison, en France l’incidence du VIH chez les usagers-ères de drogues injectables était de 1 % en 2021. Cette recherche souligne également le besoin urgent d'une augmentation des financements pour ces services dans le pays. « Après avoir ajusté les différences dans les profils sociodémographiques des personnes qui s'injectent des drogues, la province est restée l'un des facteurs les plus importants associés à différents niveaux de risque de contracter le VIH. L'incidence du VIH était d'environ trois fois plus élevée à Gauteng et KwaZulu-Natal que dans les provinces de l'Eastern Cape et du Western Cape », a conclu la Dre Artenie. « La thérapie de substitution aux opioïdes semblait réduire le risque d'acquisition du VIH, soulignant l'importance d'élargir de manière urgente l'accès à ce traitement ».

 

Ouganda : Prep en pharmacie pour les femmes
Timothy Ronald Muwonge est chercheur spécialisé dans le VIH à l'Institut des maladies infectieuses, établi au sein de l'Université de Makerere à Kampala, la capitale de l’Ouganda. Dans le pays, 26 % des nouveaux diagnostics concernent des jeunes femmes. Parmi cette population, seulement 4,6 % utilisent la Prep. Cette étude cherche à démontrer que la dispensation de la Prep dans les pharmacies privées contribuerait à l’augmentation du nombre de jeunes femmes séronégatives utilisant la Prep. Pour cela, des jeunes femmes de 18-24 ans se présentant dans treize pharmacies pour se procurer la pilule contraceptive du lendemain ont été recrutées. Une enquête transversale a permis d’étudier l’intérêt de ces jeunes femmes pour la Prep délivrée dans les pharmacies. Entre mai et décembre 2022, 130 jeunes femmes ont été recrutées. L’âge moyen était de 22 ans. Parmi elles, 80 % ont déclaré vivre seules ou ne pas avoir de partenaire régulier, et 49 % ont déclaré ne pas avoir d’enfants. Parmi les 130 participantes, 65 % étaient sans emploi et le revenu moyen par mois était de 54,4 dollars. Elles ont déclaré avoir eu recours à la pilule du lendemain en moyenne trois fois dans les trois derniers mois. Par ailleurs, 81 % ont déclaré que les pharmacies de quartier étaient des lieux adéquats pour se procurer la Prep contrairement aux cliniques publiques et privées. Elles ont déclaré être défavorables à une dispensation mobile de la Prep. L’intérêt à se procurer la Prep était associé à la connaissance de la Prep, au fait d’avoir eu des IST dans les trois derniers mois, au nombre de partenaires sexuels et au nombre de rapports sexuels dans les trois derniers mois. En revanche, l’intérêt pour la Prep, dispensée en pharmacie, était moins important parmi les jeunes femmes déclarant l’utilisation du préservatif. La dispensation de la Prep en pharmacie pourrait attirer des populations jusqu’à présent peu captées par les services de Prep. Toutefois, l’implémentation présente des nombreux défis, notamment pour le suivi clinique, et la capacité des pharmacies à réorganiser leur activité et à l’adapter aux services de Prep.