Réduction des risques sexuels : définition et démystification - Hommage à Kaaphar (2éme partie)

Publié par skyline le 01.09.2010
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Idée-reçue n°2 : la RDRS ne s'appuie sur aucune objectivité scientifique...

Mauvaise-foi ! On sait parfaitement bien qu'un homme a un risque de contamination bien plus faible qu'une femme lors du coït vaginal ou d'une sodomie, que le gai passif est plus exposé à la transmission que l'actif (Act Up-New York en parle dès 1983), ou que la fellation est nettement moins contaminante que les pénétrations. En fait, la RDRS s'attache à comprendre les facteurs biomédicaux qui peuvent augmenter ou réduire la transmission entre les éléments organiques mis en contact lors des rapports sexuels : les fluides et autres vecteurs corporels (sang, sperme, liquide séminal, sécrétion vaginale, mucus anal, chancres, condylomes, etc. - les « portes de sortie » du VIH et/ou des IST) et les muqueuses (anales, vaginales, gland, méat, intérieur du prépuce, gencives - les « portes d'entrée »). Elle tente ainsi d'établir une échelle des risques co-factoriels qui favorisent ou diminuent la transmission.

Si les détracteurs de la RDRS sont frileux à propos de cette échelle des risques, c'est parce qu'ils s'arcboutent sur son objectivation quantitative. En effet, en matière de transmission, les recherchent scientifiques démontrent toutes une augmentation ou une réduction de cette dernière selon des co-facteurs individuels et contextuels ; mais elles montrent une certaine variation des résultats chiffrés. Par exemple, la circoncision réduit le risque de transmission de 50% à 75%, selon les différentes études menées ces dernières années. C'est pour cette raison qu'il faut veiller à une actualisation des données scientifiques. Il reste que du point de vue biomédical, la RDRS constitue de toute manière une réduction qualitative du risque, et c'est de cela dont il s'agit. Si l'on recherche absolument le risque zéro, la RDR sexe est alors évidemment hors sujet.

Du côté des portes de sortie, il est admis maintenant que moins elles contiennent d'agent infectieux (de virus libre), proportionnellement plus faible devient le risque de transmission. D'où l'équation : charge virale (CV) indétectable dans le sang = risque infinitésimal de transmission. C'est pourquoi aujourd'hui le traitement efficace est devenu central dans la RDRS (ajoutant une autre variable à prendre en compte dans le cadre du positionnement stratégique et la sécurité négociée dans le couple), et primordial en prévention, surtout lorsque l'on sait que la mise sous traitement d'une majorité de séropositifs serait un espoir actuel crédible d'éradication populationnelle du VIH à moyen et long terme.

Pour réduire le risque de contagion des portes d'entrée, la RDRS utilise les recommandations biomédicales classiques : lubrification intense, retrait, circoncision, pas de brossage des dents, abstinence sexuelle lors des menstruations. Il y a des facteurs qui vont augmenter la contagiosité : muqueuses asséchées (plus fragiles et donc amenées à saigner), afflux de sang dans les muqueuses (poppers), présence de sang (menstruation, pratiques hard, gingivite) et de sperme dans les orifices sexuels. Il faut souligner alors que les muqueuses portes d'entrée abîmées deviennent aussi portes de sortie puisque plus de sang c'est d'autant plus d'agent infectieux qui est présent.

La RDRS est donc objective, mais il convient bien évidemment de l'affiner encore et toujours.

Idée-reçue n°3 : la RDRS légitime les rapports sexuels sans préservatif...

Si le sexe sans latex n'a besoin d'aucune légitimité, les considérations morales, en stigmatisant, entravent l'objectif de la RDRS : une prévention pour tous. C'est que la RDRS, si elle a été intégrée par les « barebackers », ne s'est jamais adressée à eux en premier lieu, mais au contraire aux plus vulnérables et aux moins informés, ceux qui n'ont pas à priori l'intention de sexer sans latex :

  • - ceux qui n'ont pas accès aux préservatifs (pour des raisons économiques, culturelles ou d'emprisonnement);
  • - ceux qui vivent une pression contre le préservatif (travailleurs et travailleuses du sexe, domination masculine sur les femmes, intégrismes religieux);
  • - ceux qui l'oublient (excitation du «moment», état modifié de conscience);
  • - ceux qui ne maintiennent pas une utilisation systématique sur le long terme (couples sérodifférents, personnes sexuellement actives depuis longtemps, régression du sentiment de peur de la maladie et de ses conséquences);
  • - ceux qui éprouvent des difficultés pour des raisons physiologiques (problèmes érectiles, allergies, taille du pénis)ou psychologiques (dépression, estime de soi, séropophobie);
  • - et ceux qui subissent des relations sexuelles non-consenties.

Par exemple, la lubrification intense, avant d'être une technique « bareback », était conseillée pour éviter les ruptures de préservatif. Le traitement post-exposition (TPE) est un outil RDRS par excellence : pour éviter les méfaits éventuels du sexe sans latex. Mais il a d'abord été développé pour les praticiens de santé exposés accidentellement au VIH. Les différents essais qui vont se dérouler pour évaluer la prophylaxie pré-exposition (PrEP) consistant à prendre des traitements ARV avant un rapport sexuel sans latex s'inscrivent tout autant dans la logique RDRS d'accompagnement des pratiques (choisies ou subies) et de minimisation de leurs dommages possibles.

La RDRS est une prévention humanisée et individualisée, qui ne réduit pas la sexualité à un acte mécanique et risqué, mais qui (ré)intègre les notions de plaisir, de consentement, d'intégrité, de respect, de diversité des vécus et d'évolution des pratiques au centre de son évaluation et de ses propositions. Les détracteurs de la RDRS oublient qu'avant de s'adresser aux « barebackers », elle est un espoir pour les pays du Sud qui n'ont rien, ni capote ni traitement. C'est dans cette logique qu'OMS et ONUSIDA ont recommandé des campagnes de circoncision.