AAD en Suisse : refus de prise en charge

24 Février 2017
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Le 8 février dernier, l'Association hépatite C Suisse (AHCS) est intervenue auprès de l'Office fédéral de santé uublique (OFSP) en Suisse pour cause de violation de la LAMal (la Loi sur l'assurance obligatoire de soins) par la Caisse-maladie Atupri. La LAMal est l’assurance médicale de base en Suisse. Elle garantit à toute personne vivant en Suisse des soins et des traitements médicaux de qualité. Elle couvre les soins ambulatoires dispensés par les médecins de famille ou en hôpital, ainsi que les séjours en division commune dans les hôpitaux du canton de domicile. Le choix de l’assureur pour l’assurance de base est libre. L’assureur doit accepter toute personne qui veut s’assurer auprès de lui. L’assureur ne peut faire aucune réserve sur les prestations qu’il fournit à l’assuré. Voilà pour le cadre légal. Dans son communiqué, l’AHCS relate la situation d’une personne, âgée de 38 ans, atteinte d’une hépatite virale chronique, dont l’état de santé remplit les critères édictés par l'OFSP pour accéder aux nouveaux médicaments contre l'hépatite C : les antiviraux à action directe (AAD). Le problème vient de la Caisse-maladie Atupri qui refuse de prendre en charge le traitement anti-VHC. Le médecin traitant de l'hôpital de l'Île à Bern a diagnostiqué chez la personne concernée une hépatite C chronique avec un stade de fibrose supérieur à F2. En Suisse, on doit alors avoir accès à un traitement par AAD. Le médecin a donc fait une demande de prise en charge pour un traitement de 12 semaines avec Zepatier (elbasvir + grazoprévir) à la Caisse-maladie Atupri. Ce traitement coûte dans le pays, environ 45 000 euros la cure de trois mois, un prix très élevé comme pour tous les AAD dans le pays. Les autorités suisses ont donc réservé ces traitements aux personnes dont la maladie était la plus avancée. C’est le cas de la personne concernée. Pourtant, comme l’explique le communiqué de l'Association hépatite C Suisse, la Caisse-maladie Atupri refuse cette prise en charge pour cette personne et ce n’est manifestement pas une première. "Atupri a refusé déjà à plusieurs reprises la prise en charge des frais de la thérapie de patients, qui selon la limitation ont droit au traitement. Concrètement nous avons connaissance de quatre cas", dénonce l’AHCS. "Atupri viole délibérément et à répétition la LaMal, et les services responsables n'étaient pas prêts à discuter avec nous. C'est manifestement une stratégie. Probablement Atupri aimerait parvenir à ce que les malades d'hépatite C s'assurent auprès d'une autre Caisse-maladie. La façon d'agir d'Atupri est illégale et vide la substance même de l'Assurance maladie obligatoire de soins", a dénoncé l’association qui exige de l'OFSP, une "intervention rapide auprès d'Atupri" et "en cas de refus de celle-ci de se conformer à la loi, un retrait de l'autorisation de pratique à la Caisse-maladie Atupri". Comme on le voit, les exigences tarifaires des laboratoires pharmaceutiques conduisent à des rationnements dans l’accès aux soins, y compris dans des pays riches, et des blocages et tensions de la part des organismes d’assurance maladie.