Transmission mère/enfant : quelle stratégie ?

11 Juin 2021
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Un indéniable succès. Les mesures de prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant ont permis d’éviter 1,4 million de contaminations entre 2000 et 2015, rappelle l’ANRS | MIE dans un communiqué (18 mai). Malgré ces progrès, 160 000 cas de VIH pédiatriques ont été dénombrés en 2018. Des cas très largement évitables. « Pour stopper la transmission maternelle du VIH, des efforts restent à faire, en particulier pour réduire encore plus drastiquement les contaminations par l’allaitement », explique le communiqué. Un groupe de chercheurs-ses internationaux-les, menés-es par les Pr Philippe Van de Perre (Inserm, université de Montpellier, EFS et université des Antilles) et Ameena Goga (South Africain Medical Research Council – SA-MRC et université de Pretoria) ont exploré les « stratégies biomédicales complémentaires » à mener dans les zones à forte prévalence et incidence du VIH pour éviter la transmission postnatale du virus. Leurs résultats ont fait l’objet d’une publication (le 3 avril dernier) dans The Lancet. Si les taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant avant et pendant la naissance décroissent, celui après la naissance, par l’allaitement, connaît une baisse moins prononcée. En 2017, l’allaitement était responsable de plus de 50 % des cas de transmission maternelle du virus dans 15 des 21 pays prioritaires du plan mondial de l’Onusida en Afrique subsaharienne. Des estimations rapportent qu’en Afrique du Sud, l’allaitement aurait été responsable de 75 % des cas de transmission de la mère à l’enfant entre 2017 et 2018, contre 40 % entre 2004 et 2005, indique l’ANRS | MIE. Comment expliquer ce « déclin plus lent qu’attendu des transmissions postnatales » ? Plusieurs facteurs jouent : des difficultés (logistiques, culturelles, géographiques…) pour dépister les femmes enceintes et rendre leur charge virale indétectable à l’aide d’un traitement efficace, l’adhérence non optimale au traitement antirétroviral prescrit (qui a elle-même plusieurs causes possibles), l’allaitement prolongé au-delà de la période de suivi maternel… Par ailleurs, rappellent les chercheurs-ses, le « risque d’acquisition du VIH est plus important chez les femmes pendant le 3e trimestre de grossesse et jusqu’à 6 semaines après l’accouchement pour de raisons qu’il reste à investiguer ». En cas d’acquisition du VIH par la femme allaitante, le risque de transmission au nourrisson est très élevé. « Non seulement les variations de prévalence du VIH sont substantielles entre les pays, mais aussi au sein d’un pays. Un système très fin est nécessaire pour identifier les zones où la transmission est forte, pour identifier les causes locales de transmission mère-enfant et pour y mettre en œuvre les solutions appropriées », avance Philippe Van de Perre. Les stratégies actuellement acceptées et réalisables, mais très peu pratiquées dans les faits, comprennent la Prep pour les femmes enceintes ou allaitantes n’ayant pas le VIH afin de prévenir l'acquisition du virus et le renforcement du dépistage répété, les soins maternels adaptés et la PrEP prolongée pour les nourrissons dont les mères ont une charge virale détectable. Pour augmenter l’adhérence des mères à la Prep après l’accouchement, une bonne information sur les risques de transmission du virus par l’allaitement reste à mettre en place. Des essais de phase 3 d’injections de la molécule antirétrovirale cabotégravir à action prolongée sont également en cours, rappelle l’ANRS | MIE. Les chercheurs-ses avancent quelques pistes : des approches pour renforcer les recommandations existantes pourraient consister en des tests de dépistage qualitatifs et quantitatifs en fin de grossesse et pendant l’allaitement afin de diagnostiquer l’infection chez le nourrisson et de déterminer la charge virale maternelle. Un essai, Promise-Epi, promu par l’ANRS | MIE, est en cours en Zambie et au Burkina Faso. Il serait alors possible de mettre en œuvre une Prep chez le nourrisson exposé et d’initier ou de renforcer un traitement antirétroviral chez les mères vivant avec le VIH. D'autres approches pourraient inclure l'introduction de schémas alternatifs de Prep pour les nourrissons, comme la prescription d'antirétroviraux à action prolongée ou d’anticorps neutralisants à large spectre dans les centres de soins pédiatriques. « Ces anticorps pourraient être produits à grande échelle et pour un coût assez faible, ce qui rendrait possible leur utilisation partout, explique Philippe Van de Perre, plusieurs études en cours sur leur utilisation semblent très prometteuses, y compris chez les nouveau-nés ». Un exemple est l’essai Umbrella/ Sambulelo qui devrait être initié prochainement en Afrique du Sud. Un vaccin anti-VIH efficace administré aux nourrissons serait crucial pour éliminer le VIH pédiatrique, avance le communiqué. Le développement des approches visant à induire des anticorps neutralisants à large spectre dirigés contre le VIH est en cours, explorant la sécurité, l'immunogénicité et la pharmacocinétique de ces vaccins. 
Comme on le voit les pistes ne manquent pas, tout particulièrement de nouvelles stratégies de prévention biomédicale… « Nous pensons que les protocoles de recherche éthiques visant à tester de nouvelles stratégies complémentaires telles que les vaccins ou les anticorps neutralisants à large spectre, qui ne reposent pas sur une adhésion quotidienne ou des tests, doivent être approuvés de toute urgence par les comités d'éthique de la recherche sur l'homme et testés », recommande Philippe Van de Perre, cité dans le communiqué.

Source : Eliminating postnatal HIV transmission in high incidence areas: need for complementary biomedical interventions. Philippe Van de Perre, Ameena Goga, Nobubelo Ngandu, Nicolas Nagot, Dhayendre Moodley, Rachel King, Jean-Pierre Molès, Beatriz Mosqueira, Witness Chirinda, Gabriella Scarlatti, Thorkild Tylleskär, François Dabis, Glenda Gray. The Lancet.