U=U peut-il innover avec allègement ?

Les preuves quant à l’utilité et l’efficacité de différentes stratégies d’allègement pour les personnes vivant avec le VIH, en termes de résistances ou de maintien de l’efficacité virologique, sont solides. Il est intéressant de voir ce qu’il en est des éventuelles données scientifiques sur le maintien du U=U (indétectable = intransmissible), validées scientifiquement, dans le cadre d’un allègement de traitement. D’après un sondage auprès des patients-es, l’attente est forte sur l’amélioration de la qualité de vie et quant à la réduction de la toxicité et des effets indésirables, que pourraient permettre l’allègement, qui a prouvé son efficacité dans différents modèles. Mais qu’en est-il du maintien de l’indétectabilité en termes de confirmation du U=U dans cette disposition « allégée » ? Le doute ne concerne pas la charge virale dans le sang, mais plutôt celle dans le tractus génital. Et le niveau de virus dans cette zone est corrélé à la transmission sexuelle. Même si le traitement a un effet sur la charge virale dans le sperme, comme il en a dans le plasma. Cela dit, malgré l’indétectabilité du virus dans le sang, il demeure parfois une discordance entre la charge virale dans le sang en comparaison de celle dans le sperme de façon transitoire, selon des études. La prévalence d’une « discordance » chez des personnes vivant avec le VIH traitées est stable autour de 5 % d’excrétions intermittentes. Les facteurs sont multiples : une IST contractée, le niveau de virus dans le sperme avant la mise sous traitement, le niveau dans les réservoirs du VIH et parfois la prise de cannabis au moment des rapports sexuels. Mais, à ce jour, il n’y a pas d’associations spécifiques selon le type de traitement, et pas non plus de transmissions effectives constatées durant les études menées. Ce sont donc des signaux biologiques, mais pas des contaminations. Pour les traitements allégés, les études ont été faites sur des petits nombres de personnes. Dans ces études, les taux d’excrétions varient entre 3 et 13 % dans les études portant sur les bithérapies, notamment avec dolutégravir. Les taux d’excrétion demeurent très faibles, avec des nombres de copies entre 50 et 500 copies/ml. Une nouvelle étude est même dévoilée en session sur raltégravir + étravirine : seulement un cas de discordance sur 150 personnes, avec moins 500 copies/ml et pas de mutations de résistances observées après le switch. Dans d’autres études, pas de détection plus fréquente du VIH dans les fluides génitaux dans les traitements allégés, versus des trithérapies. On observe donc parfois une présence d’ARN VIH sous trithérapie, mais cette présence ne n’a jamais été associée à un risque de transmission du VIH. Dès lors, la réponse est claire : le U=U s’applique également aux traitements allégés, à partir du moment où la charge virale dans le sang est indétectable, peu importe celle du tractus génital. A-t-on vraiment besoin aujourd’hui de preuves supplémentaires pour conforter l’U=U pour les traitements allégés ? Le doute demeure ici  et seulement là. Mais des données sur la charge virale dans le sperme dans l’essai ANRS-Quatuor doivent être présentées à la Croi 2020.