Le traitement comme outil de prévention

La PreP chez le macaque
Le modèle du macaque permet de tester des schémas de traitement préventif et de tester différentes modalités horaires. Le niveau maximal de protection est avec Truvada (tenofovir et FTC ou emtracitabine) pris par voie orale 22 heures avant et 2 heures après l’inoculation du virus. On peut mesurer les taux de médicaments dans le sang, les secrétions sexuelles et le rectum. Une seule dose orale permet de détecter des taux élevés de médicament dans le sang et dès 2 heures pour le FTC dans le rectum. Un autre schéma d’administration consistait à administrer aux macaques une dose de Truvada ou une dose du précurseur du ténofovir (le GS7340) de sept à un jours avant l’inoculation sans administrer de dose après. Le GS7340 a de meilleurs paramètres pharmacocinétiques (il s'agit des critères qui permettent, au final, de choisir les meilleurs modes d"administration et la forme du traitement) que Truvada, mais cela ne suffit pas à protéger les animaux dans les deux cas. La dose à prendre après l’inoculation semble donc indispensable pour empêcher l’infection.

Les prochains microbicides à base d’ARV
Les prochains microbicides seront à base d’antirétroviraux : le maraviroc semble un bon candidat. Le maraviroc a été testé chez des macaques à l'intérieur du vagin de femelles avant mise en contact avec le virus SIV (une forme de sida spécifique aux signes). La dose protectrice a pu être déterminée (3mg/ml) et a une demi-vie de 4 heures. (La demi-vie est le temps mis par une substance, une molécule par exemple, pour perdre la moitié de son activité). Cette dose est relativement faible et pourrait représenter une option raisonnable pour développer des microbicides à base de maraviroc.

Une PreP à base de maraviroc ?
Le maraviroc a été étudié pour voir s’il peut représenter une stratégie de PrEP (traitement pré-exposition) par voie orale. Des analyses pharmacocinétiques ont étudié sa diffusion, après une ou plusieurs doses de maraviroc, dans le sang, le sperme et le rectum chez des volontaires séronégatifs. Les concentrations de maraviroc sont toujours élevées dans le rectum de deux à douze heures. Elles sont élevées dans le sperme pendant six heures, puis rejoignent un niveau similaire à celui du sang. Ces données tendent à désigner le maraviroc comme un bon candidat pour les stratégies de traitement pré-exposition, mais il manque les données pour la protection vaginale.

Mesure de l’observance dans un essai PreP
Pour mesurer l’exposition au traitement pré-exposition, plusieurs méthodes sont envisagées : la mesure de la concentration de ténofovir dans le sang qui reflète la dernière prise, la mesure dans les globules blancs qui mesure l’exposition au cours du dernier mois ou plus longtemps en mesurant le ténofovir dans les cheveux. Ces techniques de mesure de l’observance par l’approche pharmacologique ont fait l’objet d’une étude de validation. Ces méthodes sont sensibles et spécifiques. Ces trois mesures sont liées entre elles et sont associées à l’observance mesurée par le comptage des comprimés ou par la méthode des piluliers électroniques.

Le microbicide PRO2000 ne protège pas du VIH !
Le PRO2000 est un polymère (un système formé par un ensemble de macromolécules de même nature chimique ) qui inhibe l’attachement du VIH sur les cellules ce qui représentait un candidat potentiel pour un microbicide vaginal. Les essais de phase II (il s'agit des essais qui portent sur l'étude d'efficacité thérapeutique et la recherche des doses optimales) ont montré une efficacité de 30 %, mais elle est non significative. Il a quand même été décidé de procéder à un essai de phase III (sur l'homme). Environ 7 000 femmes ont reçu le microbicide ou un gel placebo. Le maintien dans l’essai a été élevé au cours des trois années. Le taux d’utilisation du préservatif est resté stable ou s’est amélioré en fonction des centres. L’adhérence a été forte au microbicide ou au gel placebo et il n’y a pas eu de toxicité. Les résultats montrent l’absence d’efficacité de la molécule par rapport au placebo avec une incidence similaire dans les trois groupes de 4 % par an.

Plus de personnes traitées moins de nouveaux cas de séropositivités diagnostiqués !
L’accès au traitement fait baisser le nombre de découvertes de nouveaux diagnostics chez les personnes injectrices de drogues, c'est ce qu'a constaté le chercheur Julio Montaner qui milite pour plus d'accès au traitement en Colombie Britannique (Canada). Il y a eu deux phases dans les indications des traitements, une en 1996 avec des indications plus restrictives, l’autre en 2004 où l’on a traité plus tôt en proscrivant les interruptions de traitement. La baisse des nouveaux diagnostics a été observée en parallèle de l’augmentation du nombre de personnes mises sous traitement en particulier chez les personnes usagères de drogues par injection, population qui avait subi un grand retard dans l’accès aux soins, et où le pourcentage de personnes ayant une charge virale basse inférieure à 1 500 copies/ml est passé de 50 % à 20 %.