En plein cirage

AAD : Interactions médicamenteuses

Interactions médicamenteuses avec les nouveaux traitements de l’hépatite C, le bon, la brute et le truand 


En absence de vaccin, les antiviraux d’action directe efficaces (AAD), sûrs et bien tolérés, ont radicalement changé l’éventail thérapeutique de l’hépatite C chronique qui affecte environ 200 000 personnes en France. Les traitements qui posaient problème dans le passé, en particulier par leur faible efficacité et leurs sévères effets secondaires , tels que ceux observés avec l’interféron α 2b, sont désormais caduques. Cependant les interactions médicamenteuses (IM) continuent d’être un formidable défi. Leur étude est nécessaire pour évaluer la fréquence et les catégories d’IM, chez les malades porteurs du virus de l’hépatite C traités par ces nouvelles molécules. Ces IM pourraient être si dramatiques et sérieuses qu’elles compromettraient la santé et la sécurité des malades. 

Une cohorte de 261 patients a été étudiée (1), en Allemagne, afin d’estimer les IM potentielles de chaque schéma thérapeutique utilisant des AAD pour lutter contre les diverses souches du virus de l’hépatite C. Les prescriptions médicales mais aussi les médicaments en vente libre, les compléments alimentaires en vitamines, minéraux et les spécialités de phytothérapie ont été inclus dans l’analyse. Si 20 % des patients n’ont suivi aucun traitement autre que des AAD anti VHC, le nombre médian de médicaments supplémentaires a été de 2 par patient (entre 0 et 15). Quatre-vingt pour cent des patients prenaient au moins un remède, la plupart du temps des antiacides inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), des antihypertenseurs (AHT), des inhibiteurs de l’aldostérone (IA), et des hormones thyroïdiennes (HT). Les données cliniques d’IM, fréquentes, ont été identifiées, grâce à un pharmacologue, pour chaque schéma thérapeutique, allant de 9,6 % pour les malades traités par les AAD – analogues de nucléotides – Sovaldi® et Rebetol®, jusqu’à 66,3 % pour la combinaison des trois AAD du Viekirax® associé ou non à l’Exviera®. À titre comparatif, les taux d’IM observés avec l’Incivo® ou avec le bocéprévir ont été respectivement de 53,6 % et de 55,2 %. Ces données illustrent la pertinence de recenser les IM en clinique et la nécessité de mieux gérer ces interactions pour améliorer la santé des patients de façon effective. 

Le bon 

Toutes les IM ne sont pas délétères, certaines présentent même des bénéfices non négligeables. Par exemple, le ritonavir augmente la demi-vie et l’efficacité antivirale du paritaprevir au sein du Viekirax, ce qui permet d’en diminuer la dose quotidienne. Le ritonavir inhibe également la formation de métabolites toxiques du danoprevir, un inhibiteur de protéases du VHC. 

La brute 

Un défi important reste l’évaluation et la gestion clinique des IM potentielles. Il existe peu d’études exhaustives des IM entre les AAD et les médicaments en vente libre. La phytothérapie, en particulier, est rarement prise en compte dans les interactions. En outre, les IM n’ont pas été étudiées, dans la cohorte allemande, chez les malades hospitalisés ayant de multiples comorbidités pour lesquelles de nombreuses et diverses IM sont identifiées. L’interprétation et la gestion des IM est extrêmement complexe et requiert une analyse fine par un pharmacien clinicien expérimenté. En fonction de l’état des malades, de leur pays et de leurs pratiques, la quantité, le type et la sévérité des IM varient énormément. Un autre problème est que les patients coinfectés par le VIH ou le VHB – ce qui est assez fréquent –, n’ont pas été inclus dans l’étude, or les IM associées aux antiviraux utilisés pour traiter le VIH ou le VHB sont communes et il faut pouvoir les réduire afin de contribuer, autant que faire se peut, au succès thérapeutique. Aux États-Unis (2), une compagnie d’assurance maladie a divulgué que pour plus de 50 000 malades infectés de façon chronique par le VHC – entre 2006 et 2010 – les classes de médicaments les plus utilisés étaient les antiviraux, les analgésiques, les antipyrétiques, les antidépresseurs, les IPP et les benzodiazépines. Ces classes médicamenteuses sont plus variées que celles utilisées en Allemagne et ont un potentiel d’interaction différent. De plus, les résultats indiquent que les malades nord-américains prennent davantage de médicaments de classes pharmacologiques différentes que les allemands infectés par le VHC. L’étude effectuée par l’Université du Colorado, conduite par un pharmacien clinicien et un médecin hépatologue, a permis de recenser les IM, d’analyser le bilan hépatorénal, d’établir les contre-indications au traitement afin d’ajuster au mieux ce dernier. Sur une cohorte de 650 malades, ils ont observé une moyenne de 7,8 médicaments et de 1,8 IM per capita. Pour gérer ces interactions 36 % des malades ont dû modifier l’administration du composé à risque ou l’arrêter totalement. Pour 24 % des patients, l’analyse a dû être approfondie à cause d’effets potentiellement toxiques. Les anticonvulsivants tels que les barbituriques sont à proscrire en cas de traitement par le Sovaldi®. Les maladies cardiaques peuvent être traitées par de multiples classes thérapeutiques ; les antiarythmiques tels que l’amiodarone sont contre-indiqués avec le Sovaldi®, les α et ß bloquants le sont avec le Rebetol®. Les cardiologues doivent donc aussi être associés dans la prise en charge médicamenteuse des malades cardiaques infectés par le VHC. De nombreux malades font également appel à la phytothérapie : 44 % des patients de la cohorte l’ont admis. Ainsi, le millepertuis utilisé pour améliorer l’humeur en cas de dépression diminue l’efficacité du Sovaldi®. 

Le truand 

Dans les cas où une transplantation est nécessaire et où les immunosuppresseurs sont indispensables, une grande vigilance s’impose. Les IM associées aux AAD peuvent être très dangereuses. Plusieurs AAD tels que le télaprevir, le bocéprevir et le Viekirax® sont contre-indiqués avec la ciclosporine, le tacrolimus, le Rapamus®, l’Afinitor®. Ces IM sont susceptibles d’augmenter les risques de rejet du greffon et, à l’extrême, de provoquer la mort. 

Ces deux études ont bien souligné la fréquence des IM chez les patients infectés par le VHC. L’identification de ces IM est un défi qui prend beaucoup de temps. De plus la liste exhaustive des médicaments – notamment ceux disponibles en vente libre – utilisés par les malades est difficile à établir. Les spécialités phytothérapiques à base de millepertuis, ainsi que la plupart des antiacides sont à proscrire. Étant donné que les pharmaciens d’officine ne connaissent pas toujours les données d’automédication des patients et peuvent donc difficilement les prémunir contre d’éventuelles IM, une approche multidisciplinaire du traitement de l’hépatite C chronique est nécessaire. Cette approche doit alerter les professionnels de santé et, intégrer dans l’équipe médicale un pharmacien clinicien afin d’identifier et de pouvoir gérer, au mieux, les IM dans l’intérêt des malades et, ce, au regard du coût très élevé de ces nouveaux traitements pour l’assurance maladie. 

Références 

1) Höner Zu Siederdissen C et coll. Drug-Drug interactions with novel all-oral interferon-free antiviral agents in a large real world cohort. Clin. Infect Dis., 2016; 62: 561-7. 

2) Langness J A et Everson G T 2016. Drug-drug interactions in HCV treatment – the good, the bad and the ugly. Nature reviews gastroenterology & hepatology 2016; publication avancée en ligne le 17 février. doi:10.1038/nrgastro.2016.24


Recommandations AFEF Février 2016

http://www.afef.asso.fr/ckfinder/userfiles/files/recommandations-textes-...

Le niveau de preuve de chaque proposition thérapeutique a été défini comme suit : 
- A : études de phase 3, ou études contrôlées ou études de plus de 100 patients 
- B : études pilotes 
- C : aucune donnée disponible, avis d’expert 
Lorsqu’un schéma thérapeutique est indiqué avec un niveau de preuve A, aucun avis d’expert de niveau C n’a été retenu. 

Hépatite C : état des lieux début 2016

Les professionnel de santé : demandent toujours et encore l'accès au traitement pour tous et une augmentation des moyens permettant d'assumer tous les patients à traiter ;

La règlementation :  les recommandations du collège de la HAS, publiées en juin 2014, ont été peu modifiées, si ce n'est pour les co-infectés (VIH-VHC) qui se voient encore refuser le traitement par certains hépatologues !!!

Le dépistage : il est toujours insufisant. Seuls 57% des personnes infectées auraient conscience de leur statut virologique.

Le nombre de patients traités en 2015 : à peine 15 000

Le nombre de patients traités depuis l'arrivée des nouveaux AAD : 28 000

Le coût des traitements : 46 000€ le traitement de 12 semaines pour Harvoni (en prix facial. Le prix réel payé par l'Assurance Maladie est inférieur mais gardé secret...)

http://collectif-hepatites-virales.com/

VHC : Tout savoir pour prendre en charge nos patients

Tout savoir pour prendre en charge nos patients : avant, pendant, après. 

Thierry Fontanges (Bourgoin Jallieu), Nathalie Boyer (Nanterre), Bertrand Hanslik (Montpellier) 


http://www.cregg.org/site/images/forums-2015/forum-hepatologie/04-15h45-...

Mots clés  : cirrhoseVaccination grippe

Cirrhose du foie et vaccination contre la grippe

Chaque hiver, la grippe saisonnière touche des millions de personnes en France. Elle peut entraîner des complications graves, particulièrement chez les personnes fragiles et provoque, chaque année, des décès souvent évitables, par une simple vaccination annuelle.

La vaccination est utile, gratuite, simple et recommandée pour toutes les personnes vivant avec le VIH et/ou une hépatite.

La vaccination est, avec le dépistage, un des principaux gestes de prévention, que ce soit sur le plan individuel ou dans l’intérêt collectif. Les vaccinations sont d’un intérêt protecteur majeur, car certains virus ou bactéries pathogènes touchent plus souvent ou plus gravement certaines populations : personnes vivant avec le VIH, le VHB ou le VHC, personnes migrantes en provenance de zones où certaines maladies sont endémiques, personnes usagères de drogues par voie intraveineuse… Par exemple, les virus de la grippe peuvent donner des symptômes plus graves et entrainer des pneumonies, il est donc vital et sans danger de se faire vacciner contre la grippe et contre les pneumocoques. L’intérêt vis-à-vis de l’hépatite B est très important également, une maladie qui touche plus de 250 000 personnes en France dont la moitié l’ignore, car le vaccin est le moyen le plus simple pour se protéger de cette infection pouvant entrainer un cancer du foie.

 

La suite ici :

http://collectif-hepatites-virales.com/index.php/79-les-differentes-hepa...

Les nouveaux traitements contre l'hépatite C mais pas que !

Les nouveaux traitements contre l'hépatite C permettent de soigner bien d'autres pathologies 


SANTÉ - Entre 150 et 170 millions de personnes sont infectées par le virus de l'hépatite C (VHC) dans le monde selon l'OMS. En France cette maladie touche environ 300.000 personnes. Il s'agit d'un problème crucial de santé publique d'autant plus que l'état de la recherche prouve de manière irréfutable que l'hépatite C provoque une surmortalité des sujets infectés. Le suivi sur de longues périodes de groupes de patients infectés, démontre que le VHC entraîne la survenue de maladies sévères du foie comme la cirrhose  ou le cancer du foie. Nous savons aussi que les patients infectés ont deux fois plus de risques que les non infectés de décéder d'une pathologie extra hépatique comme les maladies cardiovasculaires et certains cancers. 

Jusqu'en 2012, les manifestations extra hépatiques les plus souvent décrites par les chercheurs portaient sur les pathologies auto-immunes. Depuis trois ans, les chercheurs ont démontré que le VHC avait un impact sur d'autres pathologies extra hépatiques notamment cardiovasculaires, rénales, métaboliques ou neurologiques. Il faut souligner que l'amélioration des connaissances est en partie liée à un progrès considérable des traitements et des soins. Alors que pendant une vingtaine d'années, le traitement du VHC reposait sur des cures d'Interféron, lourdes, fatigantes qui permettaient de guérir 40% des patients, la médecine recourt aujourd'hui à des combinaisons antivirales, sans Interféron, particulièrement efficaces: le taux de guérison dépasse les 90%! Ajoutons que les traitements sont courts, trois mois et très bien tolérés par les patients. Il est plus que probable que ces nouveaux traitements ont des effets bénéfiques sur les atteintes extra hépatiques liées au VHC. Il apparait d'ores et déjà que de nombreuses pathologies pourront être résolues après la guérison virologique de l'hépatite C. 

Le virus de l'hépatite C comme un nouveau facteur de risque cardiovasculaire 

Selon une très récente étude, le sur-risque de mortalité par maladie cardiovasculaire s'élève à 65% chez les patients atteints du VHC. Cette étude complète une série d'autres recherches qui démontrent le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) par l'augmentation des plaques carotides qui restreignent l'irrigation du cerveau chez les patients atteints du VHC, en particulier les fumeurs, ainsi que les risques d'infarctus du myocarde. Si ces personnes infectées souffrent d'hypertension ou de diabète , les risques de mortalité cardiovasculaire augmentent encore, respectivement de 35% et de 71%. D'autres recherches ont démontré une réduction considérable des risques d'AVC chez les patients infectés qui profitent d'un traitement antiviral à base d'interféron: entre 38% et 61% par rapport à des malades non traités. Idem pour chez les diabétiques. Le suivi de patients pendant une dizaine d'années a prouvé qu'un traitement antiviral divise littéralement par deux les risques de décès cardiovasculaires, 13% contre 23,6%. Les analyses par scintigraphie, qui cernent les zones de circulation sanguine au niveau du cœur, montrent une amélioration sensible de la perfusion sanguine des patients guéris grâce à un traitement antiviral, contrairement à d'autres malades toujours infectés par le VHC. 

Le VHC pèse sur l'insuffisance rénale 

Nous savons aujourd'hui que le VHC est directement responsable de plusieurs types de complications rénales. Par exemple la séropositivité VHC s'accompagne fréquemment d'une dégradation de la fonction rénale et de présence de protéines dans les urines, indépendamment de facteurs métaboliques plus habituels comme le diabète, l'hypertension artérielle, l'obésité ou le cholestérol. Le suivi d'un groupe de patients diabétiques et infectés par le VHC sur une période de huit années a révélé que l'incidence cumulée d'insuffisance rénale terminale était trois fois plus faible chez les patients virologiquement guéris que chez ceux qui n'avaient pas bénéficié d'un traitement. 

Résistance à l'insuline et diabète 

Nous savons que les liens entre une infection VHC et un diabète de type 2 résultent d'interactions complexes comme l'insulino-résistance, la stéatose hépatique (accumulation de graisse dans le foie) et d'autres processus inflammatoires. L'infection chronique par le virus C est accompagnée d'une augmentation des anomalies du métabolisme glucidique, comme l'insulino-résistance et le diabète de type 2. Nous constatons en effet une fréquence accentuée des marqueurs d'infection VHC chez les patients insulino-résistants ou diabétiques. Inversement, il existe une fréquence anormalement élevée des anomalies glucidiques chez les patients infectés par le VHC. Les chercheurs ont constaté que ces données sont constantes quelles que soient les groupes de comparaison, volontaires sains ou porteurs chroniques du virus de l'hépatite B. La présence de ces anomalies glucidiques chez les patients VHC accentue l'impact négatif de celui-ci sur les principales complications hépatiques comme certaines lésions sévères du foie, l'échec des traitements à base d'interféron et les cancers du foie. 

Le VHC altère aussi la qualité de vie 

Le VHC provoque de nombreux troubles neurocognitifs qui affectent lourdement la qualité de vie des malades. Ces troubles peuvent être des fatigues anormales, des dépressions nerveuses et des troubles de la concentration. La recherche a d'ailleurs découvert des fragments du génome du VHC sur des biopsies post-mortem de tissu cérébral. Les études par IRM cérébrale prouvent que ces anomalies disparaissent chez les patients guéris. Les résultats de l'imagerie cérébrale sont d'ailleurs corroborés par les tests neuropsychologiques sur l'apprentissage verbal ou la mémoire visio-spatiale. Ainsi, il semble bien que le virus de l'hépatite C attaque le système nerveux central. Nous constatons aussi des anomalies des voies de transmission entre les neurones du système nerveux central. Cette altération explique largement certains troubles neurocognitifs et des phénomènes dépressifs: 25 à 30% des patients souffrent de dépression avant tout traitement antiviral. Ces troubles cognitifs pénalisent le tiers des patients qui souffrent de lésions fibrosantes hépatiques sévères. L'éradication virale  a permis de résoudre très sensiblement les troubles cognitifs. 

Près de la moitié des personnes atteintes par le virus C (avant tout soin) souffrent de fatigue contre à peine 1% du reste de la population. Cette fatigue affecte grandement leur qualité de vie. Elle n'est pas liée à la charge, au génotype , à la consommation d'alcool, ou aux anomalies thyroïdiennes. Chez les personnes infectées, tous les scores de mesure de la qualité de vie sont mauvais. La guérison après un traitement antiviral à base d'interféron réduit de manière significative cette fatigue et améliore la productivité des sujets. Mais surtout, les nouveaux traitements agissent encore plus positivement sur la qualité de la vie des patients. Il est plus que probable que ces résultats soient dus à la rapidité d'action et la grande efficacité des nouveaux traitements, et au retrait de l'interféron dans ces récentes combinaisons. 

La vascularite cryoglobulinémique 

Cette maladie, liée à la production en excès d'une protéine -la cryoglobuline- entraîne une inflamation de la paroi des petits vaisseaux sanguins. Elle provoque des troubles plus ou moins importants comme des douleurs articulaires ou musculaires, des fatigues ou des taches rouges sur les jambes. Plus rarement elle peut entrainer des atteintes autrement plus sévères engageant le pronostic vital: atteinte rénale, digestive, cardiaque ou cérébrale. L'infection par le VHC est la cause reconnue de plus de 80% de ces vascularites cryoglobulinémiques. La survenue d'une vascularite cryoglobulinémique est plus fréquente chez les personnes âgées et chez celles qui sont infectées par le VHC sur une longue période. Malgré les progrès thérapeutiques, les formes sévères touchent encore 10 à 20% des patients, avec une mortalité de 10% des patients. La guérison virale, après des traitements antiviraux, s'accompagne d'une rémission de la vascularite cryoglobulinémique. En cas de rechute virologique, nous constatons aussi une rechute de la vascularite dans les semaines qui suivent la réapparition du virus C dans le sang. Heureusement, les progrès thérapeutiques spectaculaires réalisés dans le traitement des vascularites liées au VHC permettent actuellement de guérir plus de 75% des patients. 

Le VHC augmente les risques de lymphome 

Les lymphomes sont des maladies du sang. De nombreuses études ont prouvé les liens très étroits entre le virus de l'hépatite C et le lymphome B non-Hodgkinien (B-LNH). Les sujets infectés par le VHC ont un risque 2,5 fois plus important de développer un lymphome que les sujets non infectés! La médecine arrive aujourd'hui à des rémissions complètes de certains B-LNH liés au VHC avec des traitements excluant les chimiothérapies! Par contre, une rechute virologique est suivie d'une rechute du lymphome. La guérison virologique est donc étroitement corrélée à la réponse hématologique. 

L'éradication du VHC permet de traiter d'autres pathologies critiques 

Les recherches ont montré que la disparition prolongée et définitive du VHC s'accompagne d'une diminution de la mortalité toutes causes. Cette véritable guérison virologique a aussi montré de nombreux bénéfices sur les atteintes extra hépatiques: diminution de la stéatose hépatique, diminution du risque de diabète de type 2 et d'insulino-résistance, diminution de l'incidence des accidents vasculaires cérébraux, diminution des évènements cardiovasculaires et rénaux chez les diabétiques, réduction de la fatigue, amélioration de la qualité de vie, amélioration des performances cognitives, régression/rémission des lymphomes B associés au VHC, et rémission des vascularites associées au VHC. 

Ainsi, au-delà des complications liées au foie, les patients porteurs chroniques du VHC sont exposés à de nombreuses complications systémiques, immunologiques, inflammatoires ou métaboliques qui pèsent lourdement sur la qualité de vie et augmentent les cas de mortalité non hépatique. Heureusement, les nouveaux traitements antiviraux sans interféron sont bien tolérés par les malades. Ils améliorent de façon remarquable les chances de guérison des patients et agissent de manière très efficace sur les pathologies extra hépatiques. 

Patrice Cacoub 
Chargé du Département de Médecine Interne et Immunologie Clinique de l'Hôpital de la Pitié-Salpêtrière 

http://www.huffingtonpost.fr/patrice-ca ... 10788.html


Consultez & commandez le livret des nouveaux traitements de l’hépatite C

Consultez & commandez le livret des nouveaux traitements de l’ hépatite C.

La prise en charge de l’Hépatite C connait actuellement une évolution très rapide avec l’arrivée de nouveaux traitements avec AAD (molécules Antivirales à Action Directe). Ces traitements oraux, sans interféron, sont plus efficaces et mieux tolérés.

ACTUA PASS 2SOS Hépatites Fédération a le plaisir de vous faire parvenir un livret présentant toutes les options de traitement de l’hépatite C . Ce livret a été élaboré grâce à l’expertise de nos membres et validé par un comité médical.

Vous pouvez le consultez en ligne et télécharger.

Vous pouvez le commandez en remplissant le formulaire: remplissez-le dans Google Forms

Mots clés  : interprètehépatitesvhcvhb

Recours gratuit à des interprètes par téléphone aux services d'hépatologie

Comme spécifié dans ce document de présentation, l'association ISM interprétariat, en collaboration avec la DGS, propose un recours simplifié et gratuit à des interprètes, par téléphone, aux services d'hépatologie. 

Vous trouverez ci-après des informations sur ce service: 

• liste des langues parlées : 
http://www.afef.asso.fr/rc/org/afef/nws ... %20ISM.pdf 

• modalités du service : 
http://www.afef.asso.fr/rc/org/afef/nws ... %20tel.pdf 

• numéro de téléphone : 
http://www.afef.asso.fr/rc/org/afef/nws ... %20ism.pdf 


• AFEF :
http://www.afef.asso.fr/communication/a ... 210356-680